آمار جهانی سرطان نشان می‌دهد که سرطان‌های دستگاه تناسلی-ادراری تقریباً ۱۳.۷٪ از سرطان‌های جدید تشخیص داده شده در سراسر جهان در سال ۲۰۱۲ را تشکیل می‌دهند. این سرطان‌ها هر ساله در حدود ۳۰۰۰۰۰ بیمار در ایالات متحده رخ می‌دهند. با درک این حقایق، پزشکان شاغل نیاز به درک اساسی از تشخیص و درمان این بیماری‌ها دارند. در این فصل، مدیریت فعلی نئوپلاسم‌های پروستات، مثانه، کلیه و بیضه را بررسی می‌کنیم.
سرطان پروستات
اپیدمیولوژی و علت‌شناسی
در مردان، سرطان پروستات شایع‌ترین بدخیمی و دومین علت اصلی مرگ و میر ناشی از تومورهای جامد است. در ایالات متحده، تخمین زده می‌شود که از هر هفت مرد، یک نفر در طول زندگی خود به سرطان پروستات مبتلا می‌شود. سرطان پروستات به تنهایی ۲۱٪ از موارد جدید سرطان تخمینی در سال ۲۰۱۶ را تشکیل می‌دهد. تقریباً ۲.۸٪ (۱ نفر از هر ۳۹ نفر) از مردان بر اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند. غربالگری سرطان پروستات در سال ۱۹۸۶ در ایالات متحده معرفی شد. از زمان معرفی این غربالگری، الگوی بروز بیماری تغییر کرده است. از سال ۱۹۸۸ تا ۱۹۹۲، درصد افزایش سالانه بروز سرطان پروستات ۱۷.۵٪ در سال تخمین زده می‌شد. از سال ۱۹۹۲ تا ۱۹۹۵، میزان بروز به ۱۰.۳٪ در سال کاهش یافت. این کاهش ثابت شده و از سال ۱۹۹۵ تا ۱۹۹۷، میانگین کاهش سالانه بروز ۲.۱٪ و میانگین بروز سالانه ۱۴۹.۷ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر بوده است. این روند سرطان بین سفیدپوستان و آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار یکسان نیست. میزان ابتلا به سرطان پروستات در مردان سفیدپوست ۱۲۳ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر است، در حالی که این میزان در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار ۲۰۸.۷ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر است، در حالی که میزان مرگ و میر ناشی از آن ۱۹.۹ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در مقابل ۴۷.۲ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر (به ترتیب از ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۲) است.
علاوه بر این، اگرچه میانگین نرخ مرگ و میر سالانه به طور کلی ۳.۶٪ در سال (۲۰۰۳ تا ۲۰۱۲) کاهش یافته است، آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار کاهش مشابهی را در میانگین نرخ مرگ و میر در مقایسه با مردان سفیدپوست (۳.۶٪ در مقابل ۳.۴٪) بین سال‌های ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۲ تجربه کرده‌اند. میزان مرگ و میر آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار ۲.۴ برابر بیشتر از مردان سفیدپوست بود. مشخص نیست که آیا افزایش میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار به دلیل عوامل بیولوژیکی و ژنتیکی منحصر به فرد نژادی است یا به دلیل تأثیرات رژیم غذایی، وجود بیماری‌های همراه، تفاوت‌های سبک زندگی و/یا دسترسی به مسائل مربوط به مراقبت‌های بهداشتی. قرار گرفتن در معرض کادمیوم در محیط کار با افزایش خطر ابتلا به سرطان پروستات مرتبط دانسته شده است، اما این رابطه هنوز به عنوان یک عامل علی ثابت نشده است.
بیش از 60٪ موارد جدید در مردان 60 سال و بالاتر تشخیص داده می‌شوند و میانگین سنی در زمان تشخیص 67 سال است. سرطان پروستات به ندرت قبل از 50 سالگی رخ می‌دهد و میزان بروز آن تا دهه نهم زندگی افزایش می‌یابد. با این حال، بخشی از این افزایش ممکن است به افزایش غربالگری سرطان پروستات در دهه‌های بعدی نسبت داده شود. تخمین زده می‌شود که 30 تا 50 درصد از مردان بالای 50 سال در کالبدشکافی شواهد بافت‌شناسی سرطان پروستات دارند، در حالی که در سن 75 سال یا بالاتر، تخمین زده می‌شود که این رقم به 50 تا 70 درصد افزایش می‌یابد.
عوامل زیادی به عنوان عوامل مرتبط با ایجاد سرطان پروستات پیشنهاد شده‌اند. وجود محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد سالم و سن بالا، پذیرفته‌شده‌ترین عوامل خطر جهانی هستند. مطالعات مهاجرت از نقش تأثیرات محیطی بر سرطان پروستات حمایت می‌کنند. میزان بالاتر سرطان پروستات در بین جمعیت‌هایی که مقادیر بیشتری چربی در رژیم غذایی خود دارند، مشاهده شده است. از جمله ارتباطات مفید غذایی می‌توان به ایزوفلاونوئیدها و لیکوپن‌ها اشاره کرد. تا همین اواخر، سلنیوم و ویتامین E به عنوان یک اثر محافظتی در برابر سرطان پروستات در نظر گرفته می‌شدند. با این حال، آزمایش پیشگیری از سرطان با سلنیوم و ویتامین E (آزمایش SELECT، ۲۰۰۹) هیچ تفاوتی در میزان بروز سرطان پروستات در افرادی که سلنیوم و ویتامین E دریافت کرده بودند، نشان نداد.
دو آزمایش بزرگ آینده‌نگر نشان داده‌اند که مهار ۵-آلفا ردوکتاز (که تستوسترون را به دی هیدروتستوسترون [DHT] تبدیل می‌کند) می‌تواند از سرطان پروستات در زیرمجموعه‌ای از بیماران جلوگیری کند. آزمایش پیشگیری از سرطان پروستات (آزمایش PCPT، ۲۰۰۳) کاهش ۲۴.۸ درصدی در میزان بروز سرطان پروستات در بیمارانی که فیناستراید مصرف می‌کردند را پس از ۷ سال پیگیری گزارش کرد. با این حال، میزان سرطان درجه بالا افزایش یافت که بعداً به عنوان یک اثر مصنوعی ناشی از کوچک شدن پروستات و مهار انتخابی سرطان‌های درجه پایین گزارش شد.
کاهش رویدادهای سرطان پروستات توسط دوتاستراید(REDUCE, 2010) گزارش داد که دوتاستراید همچنین میزان بروز سرطان پروستات را در طول 4 سال 22.8٪ کاهش داده است، اما هیچ افزایشی در سرطان‌های پیشرفته مرتبط با آن مشاهده نشده است.
شواهد نشان داده است که مردی با 1، 2 یا 3 خویشاوند درجه یک مبتلا به سرطان پروستات، به ترتیب 2، 5 یا 11 برابر بیشتر از جمعیت عمومی در معرض خطر ابتلا به سرطان پروستات است. الگوی مندلی انتقال اتوزومال غالب سرطان پروستات، 43٪ از بیماری را که قبل از سن 55 سالگی و 9٪ از کل سرطان‌های پروستات را که تا سن 85 سالگی رخ می‌دهد، تشکیل می‌دهد. داده‌های اخیر، جایگاه کروموزومی 8q24 را به عنوان یک عامل خطر برای سرطان پروستات مطرح کرده‌اند.
آناتومی
غده پروستات طبیعی ۱۵ تا ۲۰ گرم وزن دارد و به سه ناحیه غده‌ای اصلی تقسیم می‌شود. ناحیه محیطی ۷۰٪ غده پروستات را تشکیل می‌دهد و ناحیه‌ای است که در معاینه رکتوم دیجیتال (DRE) لمس می‌شود.
ناحیه اطراف مجاری انزالی، ناحیه مرکزی نامیده می‌شود و ۲۵٪ غده را تشکیل می‌دهد. ناحیه انتقالی ۵٪ غده پروستات اطراف مجرای ادرار را تشکیل می‌دهد. در یک بررسی پاتولوژیک از ۱۰۴ غده پروستات از بیمارانی که تحت عمل پروستاتکتومی رادیکال قرار گرفتند، ۶۸٪ از سرطان‌ها در ناحیه محیطی، ۲۴٪ در ناحیه انتقالی و تنها ۸٪ در ناحیه مرکزی قرار داشتند. تقریباً تمام سرطان‌های مرحله T1 (غیرقابل لمس) در آن مطالعه در ناحیه انتقالی یافت شدند، ناحیه‌ای که بیشترین حساسیت را به هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات دارد، که می‌تواند با علائم ادراری ثانویه به انسداد گردن مثانه مرتبط باشد.
غربالگری
اگرچه روش‌های غربالگری خوبی برای سرطان پروستات در دسترس است، اما در مورد مفهوم غربالگری این بیماری اختلاف نظر وجود دارد. تخمین زده می‌شود که کمتر از 10٪ از مردان مبتلا به سرطان پروستات به دلیل این بیماری جان خود را از دست می‌دهند. این امر منجر به عدم اجماع در مورد مدیریت بهینه بیماری در مراحل اولیه و سوالاتی در مورد مقرون به صرفه بودن یک تلاش غربالگری ملی برای همه مردان بالای 50 سال می‌شود. دو مطالعه تصادفی بزرگ اخیراً سودمندی غربالگری سرطان پروستات را زیر سوال برده‌اند. کارآزمایی غربالگری سرطان پروستات، ریه، کولورکتال و تخمدان (PLCO، 2009) یک گروه از مردانی را که تحت غربالگری آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) قرار گرفتند با گروه دیگری که تحت غربالگری قرار نگرفتند، مقایسه کرد و هیچ تفاوتی در میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات مشاهده نکرد.
با این حال، تقریباً 44٪ از بیماران در هر دو بازوی این کارآزمایی قبل از ثبت نام در کارآزمایی، آزمایش PSA انجام دادند. از سوی دیگر، مطالعه تصادفی اروپایی غربالگری سرطان پروستات (ERSPC، ۲۰۰۹) گزارش داد که غربالگری با PSA منجر به کاهش ۲۱ درصدی در میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات شده است، اما با خطر بالای تشخیص بیش از حد همراه بوده است. به همین دلیل، در سال ۲۰۱۲، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، غربالگری PSA را به این دلیل که هیچ فایده خالصی ندارد و مضرات بالقوه آن بیشتر از فواید آن است، توصیه نکرد. در حال حاضر، انجمن اورولوژی آمریکا (AUA) غربالگری روتین را در مردان بین ۴۰ تا ۵۴ سال با خطر متوسط ابتلا به سرطان پروستات توصیه نمی‌کند. AUA تصمیم‌گیری مشترک را برای مردان ۵۵ تا ۶۹ سال با امید به زندگی حداقل ۱۰ سال که غربالگری PSA را در نظر دارند، توصیه می‌کند و بر اساس ارزش‌ها و ترجیحات بیمار اقدام می‌کند.
غربالگری روتین PSA در مردان بالای ۷۰ سال یا هر مردی با امید به زندگی کمتر از ۱۰ تا ۱۵ سال توصیه نمی‌شود. انجمن سرطان آمریکا توصیه می‌کند که غربالگری با بیماران در میان گذاشته شود و برای مردانی که امید به زندگی حداقل 10 سال دارند، انجام معاینه رکتال رکتال (DRE) و اندازه‌گیری PSA از سن 50 سالگی توصیه شود. غربالگری باید از سن 45 سالگی برای مردان آفریقایی-آمریکایی یا مردانی که یک خویشاوند درجه یک مبتلا به سرطان پروستات دارند و از سن 40 سالگی برای مردانی که خطر ابتلا به سرطان پروستات در آنها حتی بالاتر است، مانند سابقه سرطان پروستات در بسیاری از خویشاوندان درجه یک که در سنین پایین تشخیص داده شده‌اند، آغاز شود.
تشخیص
بیماران مبتلا به سرطان پروستات با حجم کم و موضعی بالینی معمولاً بدون علامت هستند. ناهنجاری‌ها توسط معاینه رکتال رکتال رکتال، افزایش سطح PSA سرم یا هر دو تشخیص داده می‌شوند. سرطان پروستات پیشرفته می‌تواند بدون علامت باشد؛ به صورت علائم موضعی تردید در ادرار، تکرر ادرار و فوریت ادرار بروز کند؛ یا به صورت علائم سیستمیک کاهش وزن، خستگی و درد استخوان بروز کند. به ندرت، عوارض عصبی ناشی از فشردگی قریب‌الوقوع نخاع ثانویه به متاستاز استخوان یا اورمی ثانویه به انسداد دو طرفه حالب یا گردن مثانه را می‌توان در موارد پیشرفته مشاهده کرد. PSA یک سرین پروتئاز است که توسط اپیتلیوم پروستات تولید می‌شود. PSA مختص سرطان پروستات نیست و می‌تواند در شرایط خوش‌خیم پروستات مانند پروستاتیت، انفارکتوس پروستات و هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات افزایش یابد. به طور سنتی، آستانه PSA 4 نانوگرم در میلی‌لیتر به عنوان محرکی برای انجام بیوپسی استفاده می‌شد. این آستانه PSA اخیراً به 2.5 نانوگرم در میلی‌لیتر کاهش یافته است، اگرچه خطر سرطان به سن، حجم پروستات و سرعت PSA نیز بستگی دارد. در واقع، سرطان پروستات را می‌توان در ۶.۶٪ از مردان با PSA کمتر از ۰.۵ نانوگرم در میلی‌لیتر، ۱۰.۱٪ از مردان با PSA بین ۰.۶ تا ۱.۰ نانوگرم در میلی‌لیتر، ۱۷٪ از مردان با PSA بین ۱.۱ تا ۲.۰ نانوگرم در میلی‌لیتر، ۲۳.۹٪ از مردان با PSA بین ۲.۱ تا ۳.۰ نانوگرم در میلی‌لیتر و ۲۶.۹٪ از مردان با PSA بین ۳.۱ تا ۴.۰ نانوگرم در میلی‌لیتر مشاهده کرد. همچنین می‌تواند در نتیجه انزال اخیر افزایش یابد و به بیماران توصیه می‌شود که تا ۱ هفته قبل از غربالگری PSA از فعالیت جنسی خودداری کنند. برداشتن پروستات از طریق مجرای ادرار (TURP) و بیوپسی سوزنی پروستات به طور قابل توجهی سطح PSA سرم را تا ۸ هفته بالاتر از حد پایه افزایش می‌دهند. معاینه فیزیکی مقعدی (بدون ماساژ پروستات)، سیستوسکوپی و سونوگرافی از طریق رکتوم (TRUS) PSA سرم را به میزان قابل توجهی از نظر بالینی تغییر نمی‌دهند.
ارزش اخباری مثبت سطح PSA بالاتر از ۴ نانوگرم در میلی‌لیتر برای تشخیص سرطان پروستات ۳۴.۴٪ است، در حالی که ارزش اخباری مثبت برای DRE غیرطبیعی ۲۱.۴٪ است.
میزان تشخیص نشان می‌دهد که DRE و PSA با هم (5.8%) نسبت به DRE (3.2%) یا PSA (4.6%) به تنهایی برتری دارند. PSA آزاد نوعی از PSA است که به مهارکننده‌های پروتئاز در سرم متصل نیست. کاهش درصد PSA آزاد (<25%) با سرطان پروستات مرتبط است و اندازه‌گیری PSA آزاد برای بهبود اختصاصیت آزمایش PSA در محدوده 4 تا 10 نانوگرم در میلی‌لیتر و در نتیجه حذف بیوپسی‌های غیرضروری انجام می‌شود. کاربرد اصلی PSA آزاد در بیمارانی است که PSA آنها در محدوده 4 تا 10 نانوگرم در میلی‌لیتر است و سابقه بیوپسی‌های پروستات منفی قبلی دارند. در این سناریوی بالینی، نسبت PSA آزاد به کل یا به طور جایگزین، PSA کمپلکس شده، می‌تواند برای تعیین نیاز به بیوپسی‌های مکرر با افزایش مداوم PSA سرم مورد استفاده قرار گیرد. نسبت پایین PSA آزاد به کل (کمتر از 20%)، نشانه‌ای برای تکرار بیوپسی TRUS پروستات برای رد وجود سرطان است.
TRUS با استفاده از تصویربرداری در زمان واقعی با یک مبدل 7 مگاهرتز انجام می‌شود که امکان تصویربرداری عرضی و ساژیتال از غده پروستات را فراهم می‌کند.
سرطان پروستات می‌تواند به صورت یک ناحیه هیپواکو در پروستات ظاهر شود، اگرچه اکثر متخصصان موافقند که این یک یافته غیر اختصاصی است.
TRUS همچنین می‌تواند برای اندازه‌گیری ابعاد غده پروستات برای محاسبه حجم غده استفاده شود. متاستازهای لنفاوی لگن را می‌توان با توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) تشخیص داد. خطر متاستاز غدد لنفاوی لگن به درجه تومور، مرحله بالینی و سطح PSA بستگی دارد.
نوموگرام‌هایی که این سه عامل را در بر می‌گیرند، برای پیش‌بینی خطر متاستاز غدد لنفاوی توسعه یافته‌اند. با این حال، تنها روش قطعی برای مرحله‌بندی غدد لنفاوی لگن، لنفادنکتومی لگنی است. اسکن رادیونوکلئید استخوان همچنان حساس‌ترین آزمایش برای تشخیص متاستازهای اسکلتی است. با این حال، در سال ۱۹۹۳، اوسترلینگ دریافت که اگر سطح PSA بیمار کمتر از ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر و شواهدی از متاستاز اسکلتی باشد، بازده اسکن استخوان ۲٪ است، در حالی که هیچ بیماری اسکن استخوان مثبت با PSA کمتر از ۸ نانوگرم در میلی‌لیتر نداشت. بنابراین، بر اساس این داده‌ها، اسکن رادیونوکلئید استخوان برای مرحله‌بندی سرطان پروستات در بیمارانی که سطح PSA سرم پایین (کمتر از ۱۰ نانوگرم در میلی‌لیتر) دارند و علائم اسکلتی ندارند، به ویژه در موارد سرطان‌های درجه پایین، ضروری نیست. هنگامی که متاستازهای استخوانی وجود دارد، ۸۰٪ استئوبلاستیک، ۱۵٪ مخلوط استئوبلاستیک-استئولیتیک و ۵٪ استئولیتیک هستند.
رادیوگرافی قفسه سینه برای تشخیص وجود متاستازهای ریوی انجام می‌شود که بسیار نادر هستند. تشخیص سرطان پروستات با یافته‌های بافت‌شناسی سرطان پروستات در بیوپسی پروستات، در بافتی که از پروستاتکتومی برای بیماری خوش‌خیم به دست می‌آید، یا در بیوپسی از یک کانون متاستاتیک مشکوک انجام می‌شود. در گذشته، بیوپسی‌های یک‌دهم پروستات در بیماری با PSA بالا، با بیوپسی‌های اختصاصی محل که به ناهنجاری‌های قابل لمس یا سونوگرافی (نواحی هیپواکوئیک) هدایت می‌شدند، کافی در نظر گرفته می‌شدند. داده‌های جدیدتر مبتنی بر برش کامل پله‌ای نمونه‌های پروستاتکتومی رادیکال نشان می‌دهد که بیوپسی‌های یک‌دهم ناکافی هستند و به نفع 12 استراتژی اصلی است که بر ناحیه محیطی تمرکز دارند، اما شاخ‌های قدامی پروستات و ناحیه انتقالی را نیز به صورت دو طرفه شامل می‌شوند. آدنوکارسینوما نوع سلولی غالب سرطان پروستات است و تنها نوعی است که در این فصل مورد بحث قرار می‌گیرد.
درجه‌بندی و مرحله‌بندی
سیستم درجه‌بندی گلیسون پرکاربردترین سیستم درجه‌بندی است. این سیستم پنج الگوی بافت‌شناسی سرطان پروستات را تشخیص می‌دهد که در مقیاس 1 تا 5، از بیشترین تا کمترین تمایز، درجه‌بندی می‌شوند. نمره گلیسون از طریق اضافه کردن الگوهای درجه غالب و ثانویه به دست می‌آید تا طیف وسیعی از نمرات گلیسون تومور از 2 تا 10 را به دست آورد، که اکثر سرطان‌های پروستات در محدوده گلیسون 5 تا 10 قرار می‌گیرند. سرطان پروستات به عنوان یک سرطان چند کانونی شناخته شده است، بنابراین به طور غیرمعمول، بیوپسی‌های متعدد از پروستات ممکن است مثبت باشند که هر کدام نمره گلیسون گزارش شده دارند. زیست‌شناسی سرطان اغلب توسط تهاجمی‌ترین نوع یافت شده در پروستات تعیین می‌شود.
رفتار بیولوژیکی تومور را می‌توان بر اساس مرحله، که حجم و محل تومور را در بر می‌گیرد، بیشتر طبقه‌بندی کرد. سرطان پروستات معمولاً به غدد لنفاوی لگن، استخوان و ریه‌ها گسترش می‌یابد. مرحله‌بندی سرطان پروستات کمیته مشترک سرطان آمریکا در سال 2010 در جدول 19.1 نشان داده شده است.
پس از تشخیص سرطان پروستات، ارزیابی ریسک در هدایت تصمیمات درمانی و مشاوره دقیق به بیماران در مورد نتایج انکولوژیک و عملکردی مورد انتظار، بسیار مهم می‌شود. AUA و شبکه ملی جامع سرطان (NCCN) هر دو سیستم‌های طبقه‌بندی خطر مشابهی دارند که عمدتاً بر اساس سطح PSA، نمره گلیسون و مرحله بالینی هستند. طبقه‌بندی خطر سرطان پروستات در جدول 19.2 نشان داده شده است.
مدیریت بیماری در مراحل اولیه
در سال 1987، موسسه ملی سرطان بیانیه‌ای اجماعی در مورد درمان سرطان پروستات در مراحل اولیه منتشر کرد. این گزارش نتیجه گرفت:
«پروستاتکتومی رادیکال و پرتودرمانی به وضوح اشکال درمانی مؤثری در تلاش برای درمان تومورهای محدود به پروستات برای بیماران منتخب مناسب هستند… آنچه هنوز مشخص نیست، شایستگی نسبی هر یک در ایجاد رهایی مادام‌العمر از عود سرطان است…
کارآزمایی‌های تصادفی طراحی و تکمیل‌شده که هم کنترل بیماری و هم کیفیت زندگی را پس از پرتودرمانی مدرن در مقایسه با پروستاتکتومی رادیکال ارزیابی کنند، ضروری هستند.» این معیارها هنوز محقق نشده‌اند و احتمالاً هرگز محقق نخواهند شد. با این حال، به نظر می‌رسد تفاوت کمی در نتایج بالینی و بیوشیمیایی بین این دو روش، هنگام مقایسه گروه‌های بیمار مشابه، وجود دارد.
| جدول19.1 سیستم‌های مرحله‌بندی سرطان پروستات |
 |
 |
| جدول19.2 طبقه‌بندی خطر سرطان پروستات |
 |
نظارت فعال
نظارت فعال (AS) به عنوان یک استراتژی درمانی تعریف می‌شود که در آن مردان مبتلا به سرطان پروستات کم‌خطر به صورت سریالی برای پیشرفت بیماری تحت نظر قرار می‌گیرند و سپس (در صورت نیاز) به طور قطعی درمان می‌شوند و در نتیجه از خطر عوارض مرتبط با درمان جلوگیری یا آن را به تأخیر می‌اندازند. نکته مهم این است که AS با مشاهده/انتظار هوشیارانه (WW) متفاوت است زیرا مورد دوم نشان دهنده تصمیمی برای اجتناب/چشم‌پوشی از درمان قطعی و تسکین تنها در صورت وجود پیشرفت متاستاتیک است. معیارهای ورود به پروتکل‌های AS از موسسه‌ای به موسسه دیگر متفاوت است. به طور معمول، مردانی که طبق دستورالعمل‌های AUA و NCCN (جدول 19.2) سرطان پروستات بسیار کم‌خطر و کم‌خطر دارند یا طبق معیارهای اپستین بیماری از نظر بالینی بی‌اهمیت است، کاندیدای AS هستند. بیوپسی مکرر اولیه و/یا MRI چند پارامتری پروستات ممکن است به طبقه‌بندی مجدد مردان مبتلا به بیماری پرخطر کمک کند.
در سال 2005، بیل-اکسلسون و همکاران. به صورت آینده‌نگر، پایش را با پروستاتکتومی رادیکال در بیماران با PSA کمتر از 50 و مرحله بالینی T2 یا کمتر مقایسه کردند و دریافتند که بیمارانی که تحت عمل پروستاتکتومی رادیکال قرار گرفتند، کمتر دچار متاستاز شدند (15٪ در مقابل 25٪) و کمتر در اثر سرطان پروستات جان خود را از دست دادند (10٪ در مقابل 15٪). این کاهش در مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات در بیماران کمتر از 65 سال قابل توجه بود. کلوتز و همکارانش اخیراً در مورد 450 بیمار مبتلا به سرطان پروستات کم‌خطر که تحت عمل جراحی AS قرار گرفتند، گزارش دادند.
در طول پیگیری، 30٪ از بیماران به عنوان پرخطر طبقه‌بندی شدند و 117 نفر تحت درمان رادیکال قرار گرفتند که 50٪ از آنها با شکست درمان مواجه شدند. بیمارانی که زمان دو برابر شدن سریع PSA (کمتر از 3 سال) داشتند، در معرض خطر بیشتری برای شکست درمان بودند. بقای کلی 78٪ بود، در حالی که بقای 10 ساله سرطان پروستات 97٪ بود که نشان می‌دهد بیشتر مرگ و میرها ناشی از عللی غیر از سرطان پروستات است. کارآزمایی مداخله در مقابل مشاهده سرطان پروستات (PIVOT) نشان داد که پروستاتکتومی رادیکال، مرگ و میر کلی یا مرگ و میر ناشی از بیماری را بهبود نمی‌بخشد. پروستاتکتومی رادیکال با کاهش مرگ و میر ناشی از همه علل در میان مردانی با مقدار PSA بیشتر از 10 نانوگرم در میلی‌لیتر (0.04 = p برای تعامل) و احتمالاً در میان افرادی که تومورهای با خطر متوسط یا بالا داشتند (0.07 = p برای تعامل) مرتبط بود. میانگین پیگیری 10 ساله و سلامت کمتر از حد متوسط مردان در مطالعه PIVOT نشان می‌دهد که فقط به مردانی که خطرات رقابتی دارند، می‌توان AS را با خیال راحت پیشنهاد کرد.
کرایوتراپی
کرایوتراپی پروستات از سال 1996 مورد استفاده قرار گرفته است. کرایوتراپی نسل سوم فعلی از هدایت TRUS با کیفیت بالا، سیستم انجماد مبتنی بر آرگون، پروب‌های دمایی چند حسگری و دستگاه گرم کننده مجرای ادرار استفاده می‌کند. این ویژگی‌ها به متخصصان اورولوژی کنترل عالی بر تشکیل توپ یخی در طول کرایوتراپی می‌دهد. کرایوتراپی معمولاً برای مراحل اولیه، بیماری با حجم کم و درجه پایین در نظر گرفته می‌شود. مجموعه‌های بزرگ معاصر، میزان بقای 5 ساله بدون بیماری را برای کرایوتراپی اولیه 77٪ نشان داده‌اند.
میزان عوارض گزارش شده در مقالات پس از کرایوتراپی اولیه برای اختلال نعوظ، بی‌اختیاری ادرار و تشکیل فیستول به ترتیب بین 49٪ و 93٪، 1٪ و 8٪، 0٪ و 0.5٪ متغیر است. کرایوتراپی کانونی به عنوان یک جایگزین مورد بررسی قرار گرفته است، اما در حال حاضر به طور گسترده پذیرفته نشده است. با این حال، کاربرد اصلی کرایوتراپی در بیمارانی است که پس از پرتودرمانی دچار عود موضعی پروستات شده‌اند (به اصطلاح کرایوتراپی نجات‌بخش برای سرطان پروستات عودکننده با پرتو). در این جمعیت بیمار، میزان بقای 5 ساله بدون بیماری به 58.9٪ کاهش می‌یابد.
جراحی
برداشتن جراحی سرطان پروستات با برداشتن کامل غده پروستات، کیسه‌های منی و آمپول‌های وازا دفران برای اولین بار در اوایل دهه 1900 انجام شد. این روش که به عنوان پروستاتکتومی رادیکال شناخته می‌شود، می‌تواند با استفاده از رویکرد پرینه یا رتروپوبیک انجام شود. در دهه گذشته، تکنیک‌های جراحی کم‌تهاجمی مانند پروستاتکتومی رادیکال لاپاروسکوپی و پروستاتکتومی لاپاروسکوپی با کمک ربات، با نتایج انکولوژیک و عملکردی مشابه (کنترل ادرار و عملکرد نعوظ)، اما با خونریزی کمتر، نیاز به مواد مخدر و تزریق خون کمتر و مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان در مقایسه با تکنیک‌های باز، به جریان اصلی تبدیل شده‌اند. در سال ۲۰۱۰، تخمین زده شد که ۶۷ تا ۸۵ درصد از کل پروستاتکتومی‌های انجام شده در ایالات متحده با استفاده از تکنیک‌های رباتیک انجام شده است. زینک و همکارانش تجربه خود را با پروستاتکتومی رادیکال در ۱۱۴۳ بیمار با میزان بقای ۱۰ و ۱۵ ساله بر اساس علت خاص ۹۰٪ و ۸۳٪ و بقای بدون متاستاز ۸۳٪ و ۷۷٪ گزارش کردند. میزان عوارض کم است.
مرگ و میر کمتر از ۰.۷٪ و میزان بروز بی‌اختیاری شدید ۱.۴٪ است. در سال ۱۹۹۲، لاندری و همکارانش… در مورد 620 بیمار گزارش شده و میزان عوارض زودرس 6.9٪، میزان عوارض دیررس 1.3٪ و میزان مرگ و میر 0.2٪ گزارش شده است. قدرت جنسی در 71٪ از افرادی که از تکنیک حفظ عصب استفاده شده بود، حفظ شد و 5٪ پس از 1 سال دچار بی‌اختیاری استرسی شدند. عواملی که قدرت جنسی پس از عمل را پیش‌بینی می‌کنند شامل عملکرد نعوظ قبل از عمل، سن بیمار و تعداد فیبرهای عصبی کاورنوزال حفظ شده است.
عواملی که بر نتایج کنترل ادرار تأثیر می‌گذارند شامل حفظ عصب، سن بیمار و چاقی است.
تشریح دو طرفه غدد لنفاوی لگن (PLND) بخش اساسی از پروستاتکتومی رادیکال، به ویژه برای بیماری‌های پرخطر، محسوب می‌شود. این روش مرحله‌بندی دقیق و پیش‌بینی بیماری را فراهم می‌کند و ممکن است فواید درمانی داشته باشد. یک PLND استاندارد شامل برداشتن بافت لنفاوی اطراف ورید ایلیاک خارجی تا شریان ایلیاک داخلی و همچنین بافت درون حفره اوبتوراتور است. در قسمت پروگزیمال، تشریح تا محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک مشترک و در قسمت دیستال تا رباط کوپر ادامه می‌یابد.
پرتودرمانی
براکی‌تراپی و پرتودرمانی با پرتو خارجی (EBRT) برای درمان قطعی آدنوکارسینوم پروستات موضعی استفاده می‌شوند. براکی‌تراپی دائمی معمولاً از پالادیوم-۱۰۳ (دوزهای ۱۲۵ گری) یا ید-۱۲۵ (دوزهای ۱۴۵ گری) استفاده می‌کند و عمدتاً برای بیمارانی با پروستات کوچک و سرطان پروستات کم‌خطر (PSA <10، گلیسون ۶ یا کمتر، و مرحله بالینی T2a یا کمتر) در نظر گرفته می‌شود. برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات با خطر متوسط یا بالا، براکی‌تراپی نباید به عنوان درمان تک‌حالته تجویز شود و باید با EBRT ترکیب شود. پرتودرمانی با شدت تعدیل‌شده (IMRT) در حال حاضر برای کاهش عوارض جانبی موضعی نامطلوب پرتودرمانی و افزایش دوز کل به پروستات استفاده می‌شود و به دلیل بهبود هدف‌گیری پروستات و مشخصات عوارض جانبی در مقایسه با پرتودرمانی نسل قبلی، روش پرتودرمانی خارجی انتخابی است.
برای بیماران کم‌خطر، IMRT به تنهایی با دوزهای تا ۷۵ گری استفاده می‌شود، در حالی که برای بیماران مبتلا به بیماری با خطر متوسط یا بالا، دوزهای تا ۸۰ گری داده می‌شود و با درمان محرومیت از آندروژن ترکیب می‌شود. در مرکز سرطان MD Anderson، ما پروستاتکتومی رادیکال را برای درمان سرطان پروستات در بیمارانی که بیماری‌های همراه کمی دارند و کمتر از 70 سال سن دارند، توصیه می‌کنیم. پرتودرمانی اولیه برای بیمارانی با بیماری‌های همراه قابل توجه یا بیماران بالای 70 سال در نظر گرفته می‌شود. درمان با پرتو پروتون (PBT) در مقایسه با فوتون‌ها، برتری بالقوه‌ای در حفظ اندام‌های در معرض خطر مانند مثانه، رکتوم و سر استخوان ران دارد. PBT نوع خاصی از EBRT است که در آن از ذرات سنگین (پروتون) به جای فوتون‌ها استفاده می‌شود. در حالی که PBT از پرتودرمانی هدایت‌شده با تصویر (IGRT) استفاده می‌کند، از میدان‌های جانبی کمتری (1 تا 2) به جای (5 تا 7) میدان مورد نیاز برای IMRT استفاده می‌کند.
مزیت دوزیمتری PBT این است که امکان تحویل دوز بالا به پروستات را مشابه IMRT فراهم می‌کند، و بافت لگن کمتری دوز کم تا متوسط دریافت می‌کند. با این حال، شواهد موجود، هرچند محدود، نشان می‌دهد که استفاده از PBT در درمان سرطان پروستات هیچ مزیت تایید شده‌ای نسبت به IMRT معمولی ندارد.
مدیریت سرطان پروستات پیشرفته موضعی/متاستاز غدد لنفاوی
سرطان پروستات پیشرفته موضعی شامل نواحی خارج از کپسول پروستات، مانند چربی، کیسه‌های منی، عضلات لواتور یا سایر ساختارهای مجاور می‌شود. سرطان پروستات پیشرفته موضعی با ۵۳٪ بروز متاستاز غدد لنفاوی و کاهش میزان بقای کلی در مقایسه با بیماری در مراحل اولیه همراه است. بیماری پیشرفته موضعی با یا بدون متاستاز غدد لنفاوی را می‌توان با پرتودرمانی اولیه و تخریب آندروژن با میزان شکست بیوشیمیایی ۶ ساله ۱۳٪ درمان کرد، اما پیگیری طولانی‌تر هنوز مورد نیاز است. این بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته موضعی که در معرض خطر بالای عود بیماری هستند، اغلب در پروتکل‌های بالینی ثبت می‌شوند که از درمان سیستمیک نئوادجوانت در ترکیب با برداشتن جراحی پروستات و به دنبال آن رادیوتراپی کمکی برای بهبود نتیجه بیمار استفاده می‌کنند. تجربه ما در مرکز سرطان MD Anderson با بیماری پیشرفته موضعی که با پرتودرمانی اولیه درمان شده بود، میزان بقای آماری اصلاح نشده 5، 10 و 15 ساله را به ترتیب 72٪، 47٪ و 17٪ نشان داد. میزان کنترل موضعی در 15 سال پیگیری 75٪ بود. روش‌های درمانی غیر از پرتودرمانی که برای بیماری پیشرفته موضعی استفاده می‌شوند شامل پروستاتکتومی رادیکال، TURP و هورمون درمانی است. با این حال، در حال حاضر علاقه خاصی به پروستاتکتومی به عنوان بخشی از یک رویکرد چند رشته‌ای برای ارائه کنترل موضعی در بیماران منتخب با بیماری پیشرفته موضعی/گره مثبت پرخطر وجود دارد. درجه تومور، مرحله، حجم تومور و درگیری کیسه منی در بیماری پیشرفته موضعی با کاهش فاصله بین پروستاتکتومی رادیکال و پیشرفت بیماری همراه است. میزان بقای ۵ ساله برای بیمارانی که بیماری موضعی پیشرفته دارند و تحت عمل TURP قرار گرفته‌اند، ۶۴٪ است، و TURP را به گزینه‌ای برای بیمارانی با امید به زندگی کوتاه که علائم موضعی قابل توجهی مرتبط با سرطان پروستات خود مانند انسداد ادراری یا هماچوری مقاوم به درمان دارند، تبدیل می‌کند. این استراتژی ممکن است در افراد مسن و در افرادی که مشکلات پزشکی جدی همزمان دارند، ایده‌آل باشد.
سرطان پروستات متاستاتیک
میانگین مدت بقای بیماران مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک ۳۰ ماه است و میزان بقای ۵ ساله تخمینی آن ۲۰٪ است. درمان خط اول سرطان پروستات متاستاتیک، درمان با حذف آندروژن است. هیپوتالاموس هورمون آزادکننده هورمون لوتئینیزه کننده (LHRH) و فاکتور آزادکننده کورتیکوتروپین تولید می‌کند که غده هیپوفیز قدامی را برای ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) و هورمون لوتئینیزه کننده (LH) تحریک می‌کند. LH تولید تستوسترون توسط بیضه‌ها را تحریک می‌کند و ACTH غدد فوق کلیوی را برای تولید آندروستندیون و دهیدرواپی‌آندروسترون، پیش‌سازهای تستوسترون و DHT، تحریک می‌کند. اگرچه بیضه‌ها منبع اصلی تستوسترون هستند، غدد فوق کلیوی می‌توانند تا 20٪ از DHT موجود در غده پروستات را تأمین کنند. درمان با حذف آندروژن شامل ارکیکتومی دو طرفه یا آگونیست‌های LHRH است که به طور مزمن غده هیپوفیز را تحریک می‌کنند و در نتیجه باعث کاهش ترشح LH می‌شوند. آنتاگونیست‌های مستقیم LHRH اکنون نیز در دسترس هستند، اما نسبت به آگونیست‌هایی که پیشینه بالینی گسترده‌تری دارند، پذیرش گسترده‌ای کسب نکرده‌اند. کاهش LH منجر به کاهش سطح تولید تستوسترون توسط بیضه‌ها می‌شود که معمولاً کمتر از 50 نانوگرم در میلی‌لیتر تعریف می‌شود. چندین داروی ضد آندروژن خوراکی وجود دارد که با مسدود کردن جذب یا اتصال آندروژن در بافت‌های هدف عمل می‌کنند. ترکیب آنتی‌آندروژن‌ها با حذف آندروژن از طریق جراحی یا پزشکی، انسداد ترکیبی آندروژن نامیده می‌شود.
به نظر می‌رسد که ارکیدکتومی دو طرفه و آگونیست‌های LHRH در صورت استفاده به عنوان مونوتراپی برای سرطان پروستات متاستاتیک، اثربخشی یکسانی دارند. شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا یک کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر با 934 بیمار انجام داد و دریافت که حذف فوری آندروژن، پیشرفت بیماری را به تأخیر می‌اندازد و شکستگی‌های پاتولوژیک را کاهش می‌دهد. ما حذف فوری آندروژن را برای بیماران منتخب توصیه می‌کنیم. انسداد ترکیبی آندروژن با یک آگونیست LHRH به همراه یک آنتی‌آندروژن، بحث‌برانگیز است. بسیاری از مطالعات هیچ فایده‌ای برای درمان ترکیبی با یک آنتی‌آندروژن در مقایسه با مونوتراپی با آگونیست LHRH نشان نداده‌اند. نشان داده شده است که درمان متناوب با آندروژن، کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد، اما اثرات طولانی‌مدت آن بر بقا ناشناخته است. اگرچه حذف آندروژن به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک مفید است، اما نشان داده شده است که خطر پوکی استخوان، سندرم متابولیک و بیماری‌های قلبی عروقی را افزایش می‌دهد.
میانگین بقای بیماران مبتلا به بیماری مقاوم به هورمون که به عنوان سرطان پروستات مقاوم به اخته (CRPC) شناخته می‌شود، حدود ۱۲ تا ۱۸ ماه است. میانگین زمان رسیدن به حالت مقاوم به اخته برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک که با درمان هورمونی درمان می‌شوند، تقریباً ۲ سال است. رژیم‌های شیمی‌درمانی، درمان اصلی سرطان پروستات مقاوم به اخته متاستاتیک (mCRPC) هستند و رژیم‌های مبتنی بر تاکسان، فعالیت قابل توجهی را نشان می‌دهند که شامل کاهش PSA، بهبود کیفیت زندگی، پسرفت عینی بیماری و بقای طولانی مدت است. دوسه تاکسل به عنوان یک مهارکننده قوی مونتاژ و جداسازی میکروتوبول، بقای بهبود یافته‌ای را در رژیم درمانی سه هفته‌ای دوسه تاکسل به همراه پردنیزون نشان داد (18.9 ماه در مقابل 16.5 ماه در گروه میتوکسانترون، HR 0.75؛ p = 0.009). کابازیتاکسل یکی دیگر از تاکسان‌های متصل شونده به توبولین است که بقای کلی بهبود یافته‌ای را نشان داد (15.1 ماه در مقابل 12.7 ماه برای گروه میتوکسانترون) در بیمارانی که قبلاً دوسه تاکسل دریافت کرده بودند.
با این حال، درمان هدفمند به عنوان یک گزینه مهم در mCRPC ظهور کرده است. ابیراترون استات یک آنتی آندروژن استروئیدی است که CYP17A1 را مهار می‌کند تا تولید تستوسترون را کاهش دهد. قبل از شیمی‌درمانی با دوستاکسل، ۱۰۸۸ شرکت‌کننده که به صورت تصادفی ۱۰۰۰ میلی‌گرم در روز ابیراترون به همراه ۵ میلی‌گرم پردنیزون دو بار در روز دریافت کردند، بهبود آماری معنی‌داری در بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک داشتند (۱۶.۵ ماه در مقابل ۸.۳ ماه برای دارونما و ۵ میلی‌گرم پردنیزون دو بار در روز؛ نسبت خطر ۰.۵۳؛ p < ۰.۰۰۱). تجزیه و تحلیل نهایی بقای این ۱۰۸۸ مرد که شیمی‌درمانی را به طور ساده انجام داده بودند، بقای کلی به طور قابل توجهی طولانی‌تری را در گروه ابیراترون نسبت به گروه دارونما نشان داد (۳۴.۷ ماه در مقابل ۳۰.۳ ماه؛ نسبت خطر ۰.۸۱؛ p = ۰.۰۰۳۳). به طور مشابه، یک مطالعه فاز 3 تصادفی پس از درمان با دوستاکسل نشان داد که ابیراترون به طور قابل توجهی بقای کلی را در بیماران مبتلا به mCRPC که پس از درمان با دوستاکسل پیشرفت داشته‌اند، در مقایسه با دارونما به همراه پردنیزون افزایش می‌دهد (به ترتیب 15.8 ماه در مقابل 11.2 ماه؛ HR 0.74؛ p < 0·0001).
انزالوتامید یکی دیگر از گزینه‌های درمانی هدفمند برای مردان در شرایط قبل و بعد از دوستاکسل mCRPC و برای کسانی است که کاندید شیمی‌درمانی نیستند. انزالوتامید یک مهارکننده رقابتی اتصال آندروژن است و همچنین انتقال هسته‌ای گیرنده آندروژن، اتصال DNA و جذب فعال‌کننده‌های کمکی را مهار می‌کند. کارآزمایی AFFIRM، 1199 مرد مبتلا به CRPC را پس از شیمی‌درمانی به صورت تصادفی به دو گروه دریافت‌کننده انزالوتامید 160 میلی‌گرم در روز (800 بیمار) یا دارونما (399 بیمار) تقسیم کرد. این مطالعه نشان داد که انزالوتامید به طور قابل توجهی بقای مردان مبتلا به mCRPC را افزایش می‌دهد (18.4 ماه در مقابل 13.6 ماه در گروه دارونما؛ HR 0.63؛ p < 0.001).
کارآزمایی AFFIRM همچنین تأیید کرد که انزالوتامید به طور قابل توجهی زمان اولین رویداد مرتبط با اسکلت، کنترل درد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش شده توسط بیمار را در بیماران مبتلا به mCRPC پس از مصرف دوستاکسل بهبود می‌بخشد.
در مطالعه فاز ۳ PREVAIL که شامل ۱۷۱۷ بیمار بدون علامت یا با علائم خفیف بود و کسانی که قبلاً شیمی‌درمانی، کتوکونازول یا آبیراترون دریافت نکرده بودند، به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: گروه اول انزالوتامید با دوز ۱۶۰ میلی‌گرم و گروه دوم دارونما (یک بار در روز). انزالوتامید به طور قابل توجهی خطر پیشرفت رادیوگرافی را در ۱۲ ماه کاهش داد (۶۵٪ در مقابل ۱۴٪ برای بیمارانی که دارونما دریافت می‌کردند، ۸۱٪ کاهش خطر؛ نسبت خطر ۰.۱۹؛ p < ۰.۰۰۱). آزمایش‌های شیمی‌هورمونی شامل استفاده از دوستاکسل و ADT در سرطان پروستات متاستاتیک حساس به هورمون، بقای کلی به طور قابل توجهی طولانی‌تری را در بازوهای ترکیبی در آزمایش CHAARTED (57.6 ماه در مقابل 44.0 ماه برای ADT به تنهایی؛ HR 0.61؛ p < 0.001) و در آزمایش STAMPEDE (5.4 سال در مقابل 3.6 سال برای ADT به تنهایی، p = 0.006) نشان داد.
واکسن اتولوگ سرطان Sipuleucel-T توسط FDA برای بیماران CRPC با علائم کم یا بدون علامت تأیید شد. این یک عامل ایمونوتراپی داخل وریدی است که نشان می‌دهد در مقایسه با دارونما، مرگ و میر کلی را 33٪ کاهش می‌دهد. علاوه بر درمان ضد نئوپلاستیک، بیماران مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک معمولاً عوامل محافظت کننده استخوان (مانند بیس فسفونات زولدرونیک اسید) را دریافت می‌کنند، به خصوص هنگامی که تخریب هورمونی انجام می‌شود. آزمایش‌های بالینی همچنان اصلی‌ترین و بهترین گزینه درمانی برای بیماران هستند. با این حال، برخی از گزینه‌های درمانی (عمدتاً رژیم‌های شیمی‌درمانی مبتنی بر تاکسان) اکنون وجود دارند که مزایای عینی را نشان می‌دهند، در حالی که قبلاً هیچ‌کدام وجود نداشتند.
دی‌کلرید رادیوم-۲۲۳، یک ساطع‌کننده آلفا، متاستازهای استخوانی را به طور انتخابی با ذرات آلفا هدف قرار می‌دهد. یک کارآزمایی تصادفی فاز ۳ شامل ۹۲۱ بیمار مبتلا به CRPC پیشرونده و تایید شده از نظر بافت‌شناسی، با دو یا چند متاستاز استخوانی که در اسکن اسکلتی تشخیص داده شده و هیچ متاستاز احشایی شناخته شده‌ای نداشتند، انجام شد. این بیماران واجد شرایط دریافت یا رد دوستاکسل نبودند، به طور تصادفی برای دریافت شش تزریق رادیوم-۲۲۳ (با دوز ۵۰ کیلوبکرل بر کیلوگرم وزن بدن به صورت داخل وریدی) یا دارونمای مشابه انتخاب شدند. نتایج، مزیت بقا رادیوم-۲۲۳ را تأیید کرد (میانگین، ۱۴.۹ ماه در مقابل ۱۱.۳ ماه؛ HR ۰.۷۰؛ ۹۵٪ CI، ۰.۵۸ تا ۰.۸۳؛ p < ۰.۰۰۱).
بدون دیدگاه