بدخیمی‌های جراحی مغز و اعصاب: درمان تومورهای مغز و ستون فقرات و اثرات آنها بر سیستم عصبی – بخش 2

تومورهای اولیه سیستم عصبی مرکزی

مغز

تومورهای اولیه مغز در بیشتر موارد از سلول‌های نوروگلیال ناشی می‌شوند و در یک دسته کلی، گلیوماها، قرار می‌گیرند. این تومورها 50 تا 65 درصد از تومورهای داخل جمجمه را در بیشتر موارد تشکیل می‌دهند. آسیب‌شناسی، محل و پیش‌آگهی آنها متنوع است. سالانه در ایالات متحده 20000 مورد جدید تومورهای اولیه بدخیم مغز تشخیص داده می‌شود و گلیوماها بیش از 90٪ از این موارد را تشکیل می‌دهند. میانگین سن تشخیص در اواسط تا اواخر دهه 50 زندگی است، اما چنین تومورهایی می‌توانند در دوران کودکی رخ دهند و میزان بروز بدخیم‌ترین شکل (گلیوبلاستوما) در سالمندان افزایش می‌یابد. سندرم‌های خانوادگی نادری شناسایی شده‌اند، به عنوان مثال، سندرم‌های لی-فرامنی و تورکوت، که گلیوماها را با سایر سرطان‌های غیر عصبی مرتبط می‌کنند، اما بیشتر آنها پراکنده هستند و فاقد عوامل خطر خاص می‌باشند. انواع اساسی در جدول 21.3 فهرست شده‌اند.

طبقه‌بندی بافت‌شناسی

از زمان تلاش‌های اولیه برای طبقه‌بندی بافت‌شناسی گلیوماها توسط کوشینگ و دیگران در دهه‌های 1920 و 1930، تعدد تعاریف، ادبیات را به شدت مبهم کرده است. هر دو سیستم سه و چهار لایه پیشنهاد شده‌اند، اما طبقه‌بندی فعلی سازمان بهداشت جهانی شامل چهار درجه برای آستروسیتوماها است. ضایعات درجه I، که شامل آستروسیتوماهای سلول غول‌پیکر ساب‌اپاندیمال و آستروسیتوماهای پیلوسیتیک می‌شود، به ندرت دیده می‌شوند؛ ضایعات درجه II، آستروسیتوماهای کلاسیک “درجه پایین” هستند. گروه یکنواخت تهاجمی آستروسیتوماهای آناپلاستیک (درجه III) نشان دهنده سطح اول بدخیمی هستند و گلیوبلاستوماها و گلیوسارکوماها در درجه IV طبقه‌بندی می‌شوند. با تأکید فعلی و رو به رشد بر تجزیه و تحلیل ژنومی، می‌توان از چندین تغییر مولکولی به عنوان ویژگی‌های متمایز فراتر از طرح‌های درجه‌بندی سنتی که فقط بر بافت‌شناسی متکی هستند، استفاده کرد. نکته قابل توجه این است که وضعیت جهش ژن IDH1، بقا را بهتر از سیستم‌های درجه‌بندی سنتی مبتنی بر بافت‌شناسی پیش‌بینی می‌کند.

جدول21.3 سندرم‌های خانوادگی مستعدکننده گلیوماژنز

تومورهای آستروسیتی

آستروسیتوماهای پیلوسیتی. این تومورهای درجه یک سازمان بهداشت جهانی معمولاً بیماران را در دهه دوم زندگی تحت تأثیر قرار می‌دهند و به بافت مغزی مجاور حمله نمی‌کنند و معمولاً دچار دژنراسیون بدخیم نمی‌شوند. اکثریت (دو سوم) در مخچه، 30٪ در اعصاب بینایی، کیاسم و هیپوتالاموس و بقیه در نیمکره‌های مغزی رخ می‌دهند. درمان این موارد جراحی است که در صورت کامل بودن، عموماً درمان قطعی است. اگرچه برخی استفاده از رادیوتراپی و شیمی‌درمانی را در صورت عود توصیه کرده‌اند، اما این روش بحث‌برانگیز است و اغلب در این شرایط جراحی مجدد توصیه می‌شود. چنین تومورهایی در مخچه یا نیمکره مغزی معمولاً با عوارض جزئی یا بدون عوارض قابل برداشت هستند. با این حال، آن‌هایی که “گلیوماهای بینایی” نامیده می‌شوند و معمولاً در بیماران مبتلا به نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF1) دیده می‌شوند، بدون اختلال در بینایی، کمتر قابل جراحی هستند.

معمولاً چنین بیمارانی به صورت محافظه‌کارانه تحت نظر و پیگیری قرار می‌گیرند و در صورت پیشرفت با رادیوتراپی درمان می‌شوند.

آستروسیتوماها. آستروسیتوماهای درجه پایین (درجه II) در بیشتر سری‌ها 10 تا 25 درصد گلیوماها را تشکیل می‌دهند و معمولاً در دهه چهارم یا پنجم تشخیص داده می‌شوند. چنین تومورهایی به آرامی رشد می‌کنند و اغلب با تشنج همراه هستند یا به طور اتفاقی یافت می‌شوند. آنها در بسیاری از موارد در سی‌تی‌اسکن خوب نشان داده نمی‌شوند و MRI روش قابل اعتمادتری برای تصویربرداری مقایسه‌ای در طول زمان است.

به طور سنتی این تومورها به صورت محافظه‌کارانه مدیریت می‌شدند، اما در دهه گذشته، اجماع رو به رشدی در مقالات در مورد مطلوب بودن برداشتن تومور قبل از تبدیل به بدخیمی ایجاد شده است. میانگین زمان از تشخیص تا چنین تبدیلی 8 سال است، که در آن زمان آنها بسیار تهاجمی‌تر می‌شوند و احتمال قابل توجهی برای کشتن بیمار دارند. از آنجا که میتوز در چنین تومورهایی بسیار کم است، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی هر کدام در کنترل طولانی مدت آنها به طور خاص مؤثر نبوده‌اند. با این حال، مطالعه‌ای توسط باکنر و همکاران (2016) نشان داد که بیمارانی که هر دو روش را دریافت می‌کنند، بیشتر از بیمارانی که فقط پرتودرمانی دریافت می‌کنند، زنده می‌مانند. بحث بر سر اینکه کدام شیمی‌درمانی در این جمعیت مناسب‌تر است، ادامه دارد. بیماران مبتلا به چنین تومورهایی ممکن است به دلیل عدم وجود علائم، تمایلی به انجام رزکسیون جراحی نداشته باشند، اما با توجه به آناتومی عملکردی موضعی، ما برداشتن زودهنگام تومور را تا حد امکان کامل توصیه می‌کنیم. افزایش کامل بودن رزکسیون در این ضایعات نسبتاً ظریف با MRI حین عمل بسیار تسهیل می‌شود (شکل 21.1). ما با چنین فناوری نسبت به کنترل‌های تاریخی، به بهبود قابل توجهی در رزکسیون کامل از نظر رادیوگرافی و افزایش همزمان بقا دست می‌یابیم.

آستروسیتومای آناپلاستیک. این تومورها در گروه سنی کمی بالاتر (دهه‌های پنجم یا ششم زندگی) یا به صورت اولیه یا در نتیجه دژنراسیون بدخیم در یک آستروسیتومای درجه پایین رخ می‌دهند. آنها 10 تا 15 درصد از گلیوماها را تشکیل می‌دهند و معمولاً در نیمکره‌های مغزی با تشنج و نقص‌های عصبی کانونی وجود دارند. این تومورها، برخلاف تومورهای درجه پایین، اغلب در MRI افزایش کنتراست نشان می‌دهند و ادم اطراف، اثر توده‌ای و سرعت رشد بیشتری دارند. سن و وضعیت عملکردی قبل از عمل، پیش‌آگهی هستند، اما هدف درمان، درمان قطعی نیست، بلکه افزایش طول عمر و حفظ عملکرد است. درمان استاندارد فعلی شامل برداشتن تومور از طریق جراحی و به دنبال آن پرتودرمانی و سپس شیمی‌درمانی با تموزولومید است. در گذشته، رژیم‌های شیمی‌درمانی متنوعی امتحان شده‌اند، اما اکثر آنها در افزایش طول عمر بیش از چند ماه ناموفق بوده‌اند. اکثر این تومورها در نهایت به صورت گلیوبلاستوما عود می‌کنند. میانگین بقای بیماران ۳ سال است و حدود ۲۰٪ از آنها ۵ سال زنده می‌مانند.

گلیوبلاستوما. این شایع‌ترین تومور مغزی ذاتی است و نیمی از گلیوماها را در بیشتر موارد تشکیل می‌دهد. معمولاً در دهه ششم یا هفتم زندگی رخ می‌دهد، اما می‌تواند در هر سنی ایجاد شود. محل شایع آن نیمکره مغزی است که تومورهای گاه به گاه در جسم پینه‌ای وجود دارد و باعث ایجاد الگوی کلاسیک “گلیوم پروانه‌ای” می‌شود که از نقطه مرکزی منشأ خود به هر دو نیمکره گسترش می‌یابد. تغییر شخصیت و سردرد شایع است، اما تشنج فقط گاهی اوقات مشاهده می‌شود. گلیوبلاستوما در حفره خلفی بسیار کمتر شایع است و در نخاع بسیار نادر است.

شکل ۲۱.۱ دستگاه MRI حین عمل در یک اتاق با محافظ مغناطیسی و اجزای یکپارچه قرار دارد که امکان کارایی گردش کار را فراهم می‌کند. بیمار برای جراحی روی تختی خارج از خط ۵-گاوس دراز می‌کشد، سپس برای حفظ استریل بودن، پوشانده می‌شود و برای تصویربرداری در فواصل زمانی در طول عمل، به داخل اسکنر MRI چرخانده می‌شود.

چنین تومورهایی الگوی ناهمگنی از افزایش حجم دارند که معمولاً یک ناحیه نکروز مرکزی است که در MRI نسبتاً کم‌حجم است (شکل 21.2). لبه‌ها نامشخص هستند و چنین تومورهایی ممکن است از خط وسط عبور کنند. در بسیاری از موارد، ادم اطراف ضایعه قابل توجهی دارند. بافت‌شناسی با تکثیر عروقی، اشکال میتوزی مکرر، هیپرسلولی بودن و نکروز مشخص می‌شود که مشخصه این تومورها است.

گلیوبلاستوماها تهاجمی‌ترین تومورهای مغزی هستند. درمان آنها نیز باید تهاجمی باشد و شامل تلاش معناداری برای برداشتن جراحی رادیکال و به دنبال آن رادیوتراپی و شیمی‌درمانی کل مغز در بیمارانی باشد که قادر به تحمل آن هستند. لاکروا و همکارانش در MDACC نشان دادند که بیشترین تأثیر مثبت بر بقا پس از برداشتن ≥98٪ از قسمت افزایش‌دهنده کنتراست ضایعه رخ می‌دهد. با این حال، افزایش سود در تمام درصدهای برداشتن بالای 90٪ مشاهده شد. بنابراین، اگر قرار است رزکسیون انجام شود، برداشتن کمتر از ۹۰٪ از این تومورها منطقی نیست و رویکرد ایده‌آل، برداشتن کامل رادیوگرافی است. از آنجایی که این تومورها دارای لبه نفوذی هستند و از طریق بیوپسی مغز که از نظر تئوری تحت تأثیر قرار نگرفته است، نشان داده شده است که سلول‌های نفوذی تا ۴ سانتی‌متر از لبه رادیوگرافی تومور وجود دارد، رزکسیون “کل ناخالص” به هیچ وجه کامل نیست. به همین دلیل، باید از درمان‌های کمکی استفاده شود و باید تأثیر معنادارتری بر این بیماری داشته باشد. در حوزه شیمی‌درمانی، بیشترین داروهای مورد مطالعه نیتروزوره‌ها (BCNU و CCNU آنالوگ آن) هستند که ۱۰٪ افزایش در بقای ۱۸ ماهه و تغییر کمی در میانگین بقا ایجاد می‌کنند. با تموزولومید و ترکیبات چند دارویی جدیدتر، میانگین بقا در موسسه ما ۲۱ ماه است. این به طور قابل توجهی بهتر از ۹ تا ۱۲ ماه بقا است که در اکثر کتاب‌های درسی ذکر شده است، اما هنوز هم برای بیماری که در اوج زندگی به این تومور مبتلا شده است، بسیار کوتاه است، همانطور که بسیاری از افراد در اوج زندگی خود هستند.

شکل ۲۱.۲ MRI بیمار مبتلا به گلیوبلاستوما در نیمکره راست. تصویر T1 پس از تزریق کنتراست در سمت چپ پنل قرار دارد و تصویر T2 ادم را در سمت راست نشان می‌دهد. حتی زمانی که حذف کامل بخش‌های کنتراست‌زا انجام می‌شود، حاشیه‌ها با سلول‌های توموری نفوذی باقی می‌مانند که نمی‌توان آنها را با جراحی کنترل کرد.

رویکردهای نوآورانه شامل درمان‌های مبتنی بر زیست‌شناسی مانند ایمونوتراپی و ژن‌درمانی است. در ایمونوتراپی، تومورهای مثبت برای گیرنده EGF نوع III (35 تا 40 درصد گلیوبلاستوماها) افزایش قابل توجهی در طول عمر تا 30 ماه نشان دادند که پس از آن همه آنها از طریق رشد کلون‌هایی که آن اپی‌توپ را بیان نمی‌کنند، عود کردند. مطالعه‌ای با استفاده از ویروس انکولیتیک دلتا 24 که از طریق تزریق داخل پارانشیمی تومور یا لبه‌های حفره برداشت آن انجام می‌شود، در MDACC در حال انجام است و برخی از اثربخشی‌های بالینی را نشان داده است. کونوار و همکارانش از انتقال همرفتی برای تزریق IL-13-PE38QQR (IL-13 مرتبط با اگزوتوکسین سودوموناس) به فضای بینابینی مغز در بیماران مبتلا به گلیوبلاستوما استفاده کردند، اما بدون مزیت قابل توجه اضافی. با توجه به اینکه این رویکرد، روش جدیدی از انتقال را با یک عامل درمانی جدید ترکیب می‌کند، تشخیص اینکه آیا این عامل در صورت انتقال به روش‌های دیگر مؤثر خواهد بود یا خیر، یا اینکه آیا این روش انتقال با یک عامل هدفمند متفاوت کار خواهد کرد، دشوار است.

میزان بقای 5 ساله برای گلیوبلاستوما کمتر از 5٪ است و عود در 80٪ از بیماران در فاصله 2 تا 3 سانتی‌متر از حاشیه برداشت اولیه رخ می‌دهد. بیماران باقی مانده نیز عود را نشان می‌دهند، اما در فواصل دورتری در مغز و حتی در نیمکره مقابل.

متاستاز به مکان‌های خارج عصبی به طرز چشمگیری نادر است. گاهی اوقات بیماران با گلیوماتوز، یعنی درگیری چند کانونی بیش از یک لوب مغز، دیده می‌شوند. از آنجا که بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان سیستمیک مسن هستند و گلیوبلاستوما معمولاً بیماری بیماران مسن‌تر است، یافتن گلیوبلاستوما در بیماری که برای سرطان دوم تحت درمان است، نادر نیست، بنابراین برای متخصصان انکولوژی عمومی مهم است که تظاهرات، پیامدها و روش‌های درمانی آن را تشخیص دهند.

 الیگودندروگلیوماها

این تومورها 10 تا 15 درصد از گلیوماها را تشکیل می‌دهند و معمولاً نیمکره‌های مغزی را درگیر می‌کنند و احتمال درگیری تالاموس و ساقه مغز بسیار کمتر است. آنها در دهه پنجم یا ششم زندگی خود را نشان می‌دهند و اغلب با تشنج همراه هستند، اگرچه سردرد و نقص کانونی نیز ممکن است رخ دهد. احتمال کلسیفیه شدن آنها نسبت به آستروسیتوماها بیشتر است که نشان دهنده سرعت رشد کندتر آنهاست. اکثر آنها به صورت ضایعات درجه دو ظاهر می‌شوند، اما گاهی اوقات تومور آناپلاستیک به صورت de novo به عنوان یک ضایعه درجه سه ایجاد می‌شود. یافته بافت‌شناسی کلاسیک، هاله اطراف هسته‌ای است که به عنوان ظاهر “تخم مرغ سرخ شده” شناخته می‌شود و در اثر انقباض اجزای سلولی در هنگام قرار گرفتن در معرض فرمالین ایجاد می‌شود. الیگوآستروسیتوماهای مختلط نیز ممکن است و با رنگ‌آمیزی با پروتئین اسید فیبریلاری گلیال (GFAP)، یک نشانگر آستروسیتی که در الیگودندروگلیوما وجود ندارد، تعریف می‌شوند.

Cairncross و همکاران. نشان داده‌اند که تجزیه و تحلیل کروموزومی، زیرگروهی از الیگودندروگلیوماها را که 60 تا 70 درصد از کل تومور را تشکیل می‌دهند، با حذف کروموزوم 1p، 19q یا هر دو، بیشتر متمایز می‌کند. تومورهایی که چنین حذف‌هایی دارند، نسبت به شیمی‌درمانی (به طور معمول، پروکاربازین، CCNU و وینکریستین)، رادیوتراپی یا هر دو حساس‌تر هستند. میانگین بقای بیماران تحت تأثیر وجود یا عدم وجود این تغییرات کروموزومی قرار می‌گیرد: برای بیمارانی که تومورهایی بدون از دست دادن هتروزیگوسیتی دارند، 3 تا 5 سال و برای بیمارانی که هتروزیگوسیتی خود را از دست داده‌اند، 10 تا 12 سال است.

درمان الیگودندروگلیوماها مشابه آستروسیتوماها است و در بیشتر موارد از جراحی و به دنبال آن رادیوتراپی و شیمی‌درمانی استفاده می‌شود. شیمی درمانی در الیگودندروگلیوماها نسبت به آستروسیتوماها مؤثرتر است. با این حال، تحقیقات اخیر نشان می‌دهد که بر اساس وضعیت جهش ژن IDH1 در بیماران، تفاوت بقا در جمعیت گلیوبلاستوما وجود دارد. چنین تجزیه و تحلیل‌های مولکولی در شخصی‌سازی انتخاب‌های درمانی داروهایی که به احتمال زیاد در تومورهایی که به احتمال زیاد پاسخ می‌دهند، مؤثر هستند، به طور فزاینده‌ای مهم خواهد بود.

تومورهای مغزی متاستاتیک

بین 20 تا 40 درصد از بیماران مبتلا به سرطان سیستمیک دچار متاستاز مغزی می‌شوند. چنین تومورهایی می‌توانند خارج از محور باشند (شامل فضای دورا و ساب دورال، یا لپتومننژ و فضای ساب آراکنوئید)، اما معمولاً در پارانشیم مغز رخ می‌دهند. MRI تأیید می‌کند که دو سوم از چنین بیمارانی بیش از یک متاستاز در مغز دارند و متاستاز منفرد کلاسیک غیرمعمول است. مانند سایر انواع تومور، روش‌های موجود برای درمان متاستازهای مغزی شامل جراحی، پرتودرمانی متمرکز یا منتشر یا شیمی‌درمانی است.

میزان واقعی بروز متاستاز مغزی ناشناخته است. سی‌تی‌اسکن تعداد متاستازها را در بسیاری از بیماران کمتر از حد واقعی نشان می‌دهد و برای استفاده به عنوان یک مطالعه غربالگری به اندازه کافی حساس نیست. ام آر آی روش تصویربرداری انتخابی است زیرا نه تنها می‌تواند ضایعات ظریف، بلکه بیماری لپتومننژیال را نیز نشان دهد که وجود آن تأثیر زیادی بر پیش‌آگهی و نحوه درمان دارد. متاستازهای مغزی شایع‌ترین تومورهای داخل جمجمه‌ای در بزرگسالان هستند. میزان بروز آنها به دلیل افزایش تشخیص توسط ام آر آی و به دلیل بقای طولانی‌تر از درمان‌های سیستمیک مؤثرتر افزایش یافته است. زیست‌شناسی و در نتیجه تفاوت‌های ظریف درمان جراحی در بافت‌شناسی‌های مختلف متفاوت است، بنابراین متاستاز مغزی را نمی‌توان به عنوان یک بیماری واحد در نظر گرفت.

تنها ۱ تا ۲ درصد از سرطان‌های تخمدان و پروستات به مغز سرایت می‌کنند، اما حداقل نیمی از ملانوماها، زمانی که متاستازهای سیستمیک دیگری وجود داشته باشد، این اتفاق می‌افتد.

شایع‌ترین نوع بافت‌شناسی متاستاز مغز، کارسینوم ریه (۴۰٪ تا ۶۰٪ از مجموعه‌های بالینی بزرگ) است و پس از آن سرطان‌های مشتق شده از سرطان‌های سینه (۱۵٪ تا ۲۰٪) و ملانوما (۱۰٪ تا ۲۰٪) قرار دارند. کارسینوم‌های سلول کولورکتال و کلیوی هر کدام ۵٪ تا ۱۰٪ را تشکیل می‌دهند. این پنج منبع، بیشترین متاستازهای مغزی را ایجاد می‌کنند. ملانوما بیشترین تمایل را به گسترش به مغز دارد، اما به دلیل شیوع بسیار بیشتر سرطان ریه در جمعیت عمومی، کمتر از سرطان ریه دیده می‌شود. در کودکان مبتلا به سرطان سیستمیک، میزان متاستاز داخل مغزی کمتر از ۵٪ است و عمدتاً از نوروبلاستوما، تومور ویلمز و سارکوم (به ویژه رابدومیوسارکوم) ناشی می‌شود.

دو سوم بیماران مبتلا به متاستاز مغز با زوال عصبی، معمولاً نقص کانونی یا اختلال عملکرد شناختی، مراجعه می‌کنند. بسیاری از بیماران بدون علامت در واقع اختلال شناختی دارند که توسط ناظران خارجی تشخیص داده نمی‌شود. افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) از طریق ادم یا انسداد مسیرهای CSF می‌تواند با ایسکمی موضعی ترکیب شود و اختلال عملکرد مغزی موضعی ایجاد کند. در 20 تا 30 درصد از بیماران تشنج رخ می‌دهد، که بیشتر در افرادی که متاستازهای متعدد دارند، دیده می‌شود. دو بافت‌شناسی به ویژه مستعد خونریزی داخل توموری هستند: ملانوما و کوریوکارسینوما که میزان خونریزی در آنها به ترتیب 45 و 95 درصد است. در MRI، مقدار زیادی ادم در اطراف هماتوم اخیر (کمتر از 6 ساعت) نشان دهنده وجود تومور در زیر هماتوم است اما آن را تأیید نمی‌کند. متاستازها می‌توانند کیست ایجاد کنند، به ویژه کارسینوم‌های پستان و آدنوکارسینوم‌های ریه، اما سایر بافت‌شناسی‌ها نیز می‌توانند آنها را تحریک کنند.

رادیولوژی

MRI حساس‌ترین آزمایش است و بنابراین باید برای نظارت استفاده شود – حتی زمانی که منع مصرف دارد. اکثر متاستازها در تصاویر T1 هیپو تا ایزواینتنس و در تصاویر T2 هیپراینتنس هستند. خونریزی ممکن است با وجود حلقه هموسیدرین هیپوینتنس در T2 در امتداد حاشیه تومور یا با هیپراینتنسیتی در تصاویر وزنی T1 پیش از تزریق کنتراست، مطرح شود. برخی از تومورهای کوچک ممکن است به دلیل حفظ نسبی سد خونی مغزی (BBB) ​​نتوانند تشدید شوند، اما همچنان می‌توانند در توالی‌های FLAIR تشخیص داده شوند. این تومورها به طور کلاسیک در محل اتصال بین ماده خاکستری و سفید قرار دارند. با این حال، آنها می‌توانند در هر جایی از مغز رشد کنند. از آنجایی که تشخیص رادیولوژیک گاهی اوقات دقیق نیست، متاستازهای فرضی که معیارهای فوق را برآورده می‌کنند، ممکن است هنگام برداشتن، به انواع دیگر تومور تبدیل شوند.

پچل و همکاران (1990) گزارش دادند که 11٪ از بیمارانی که تصور می‌شد یک متاستاز مغزی دارند، در واقع آسیب‌شناسی دیگری داشتند. ضایعات متعدد مغزی در بیماران بدون سابقه سرطان، تنها در 15٪ موارد نشان دهنده متاستاز هستند. کشیدن مایع نخاعی تنها آزمایش تشخیصی دیگری است که گاهی اوقات در بررسی چنین بیمارانی مفید است و می‌تواند موارد گاه به گاه سیستی‌سرکوزیس را که به اشتباه به عنوان متاستاز تشخیص داده شده است، آشکار کند. اگر آنالیز سیتولوژیک برای سلول‌های بدخیم در مایع مغزی نخاعی (CSF) مثبت باشد، بیمار دچار انتشار تومور لپتومننژیال است و ممکن است از تزریق داخل نخاعی شیمی‌درمانی بهره‌مند شود.

این کار معمولاً از طریق مخزن اومایا، یک محفظه سیلاستیک که در زیر پوست سر در ناحیه پیشانی قرار می‌گیرد و دارای یک لوله ونتریکولوستومی است که به شاخ پیشانی بطن جانبی منتهی می‌شود، انجام می‌شود. از آنجایی که بطن‌ها محل مبدا CSF هستند، این امر دارو را در نقطه شروع مسیرهای جریان CSF قرار می‌دهد که در نتیجه قادر به حمل گسترده آن از طریق فضای زیر عنکبوتیه هستند.

امید به زندگی بیماران مبتلا به متاستاز مغزی بیشتر به وضعیت بیماری سیستمیک آنها بستگی دارد تا وضعیت متاستاز مغزی آنها (که معمولاً قابل کنترل است)؛ با این حال، بیماران مبتلا به انتشار تومور لپتومننژیال بدترین پیش‌آگهی را با میانگین بقای ۳ ماه دارند. آنها در معرض خطر هیدروسفالی هستند و با شانت‌گذاری می‌توان بقای آنها را طولانی‌تر کرد، اما پیش‌آگهی آنها حتی با درمان چندوجهی تهاجمی شامل شیمی‌درمانی داخل نخاعی و رادیوتراپی ضعیف باقی می‌ماند.

تومورهای اولیه ناشناخته

یک سوم از بیماران مبتلا به متاستازهای مغزی علامت‌دار، هیچ سرطان سیستمیکی که قبلاً تشخیص داده شده باشد، ندارند. چنین بیمارانی باید تحت بررسی‌های متاستاتیک قرار گیرند تا محتمل‌ترین محل‌های اولیه (ریه، پستان، کلیه، روده بزرگ و پوست) غربالگری شوند. سرطان ریه در 70٪ از این بیماران عامل اصلی است. بنابراین، باید عکس‌برداری از قفسه سینه، ماموگرافی (در زنان) و بررسی پوست انجام شود.

سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم و لگن یا PET-CT نیز باید انجام شود. در صورت عدم وجود هرگونه تومور خارج جمجمه‌ای قابل دسترس، بیوپسی استریوتاکتیک یا (اغلب) برداشتن باز تومور مغزی باید برای تأیید تشخیص قبل از درمان انجام شود. منبع متاستاز اولیه مغزی ناشناخته در 15٪ از بیماران علیرغم بررسی‌های گسترده، مخفی می‌ماند.

درمان

مدیریت متاستاز مغزی هم پیچیده و هم بحث‌برانگیز است. این شامل جراحی، پرتودرمانی استریوتاکتیک، پرتودرمانی کل مغز و شیمی‌درمانی می‌شود. بیمارانی که در MRI دچار ادم شده‌اند، برای سرکوب آن استروئید دریافت می‌کنند. بهبود بالینی معمولاً در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد، ظرف ۱۲ ساعت پس از شروع درمان با استروئید مشاهده می‌شود، اما اوج اثر ممکن است تا یک هفته به تأخیر بیفتد. پس از جراحی، کاهش تدریجی استروئید طی ۱ تا ۲ هفته آغاز می‌شود. ما داروهای ضد تشنج را برای بیمارانی که سابقه تشنج شناخته شده دارند، در نظر می‌گیریم.

متاستاز مغزی منفرد

میانگین بقای بیماران بدون درمان ۶ هفته است. اضافه کردن استروئیدها این مدت را به ۳ ماه و پرتودرمانی خارجی (کل مغز) بقا را به ۴ تا ۶ ماه افزایش می‌دهد. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی که جراحی + پرتودرمانی را با پرتودرمانی به تنهایی مقایسه می‌کنند، نشان دهنده مزیت قابل توجه جراحی بر بقای کلی و کیفیت زندگی است (جدول ۲۱.۴). با این حال، اگر بیماری سیستمیک کنترل نشود، مزایای کنترل متاستاز مغزی از بین می‌رود.

متغیرهایی که هنگام انتخاب بیماران با متاستاز منفرد برای جراحی باید در نظر گرفته شوند عبارتند از:

(1) وضعیت بالینی کلی،

(2) دسترسی جراحی تومور،

(3) اندازه آن و

(4) حساسیت به پرتو.

فقط بیمارانی که بیماری سیستمیک ندارند یا کنترل شده و انتشار تومور به لپتومننژیال ندارند، از برداشتن متاستاز مغزی سود قابل توجهی می‌برند. بدیهی است که تشخیص بیماری سیستمیک «کنترل‌شده» از «کنترل‌نشده» می‌تواند تا حدودی دلخواه باشد. ما معمولاً در بیمارانی که برای جراحی در نظر گرفته می‌شوند، به دنبال بقای مورد انتظار ≥4 ماه هستیم، در حالی که سن بالا، وضعیت پزشکی نامناسب و KPS <70 مخالف جراحی هستند.

در نهایت، متاستاز مغز یک فرآیند چند کانونی یا حتی منتشر است. درمان‌های کانونی مانند جراحی یا رادیوسرجری می‌توانند بیماری را سرکوب کنند، اما از بین بردن آن ممکن است نیاز به تابش کل مغز برای درمان کانون‌های میکروسکوپی نامرئی در MRI و همچنین قطعات کوچک تومور باقی مانده در محل‌های برداشتن تومور داشته باشد.

با این حال، رادیوتراپی استاندارد برای تومورهایی که از نظر رادیوگرافی واضح هستند، کمتر از رادیوسرجری مؤثر است زیرا دوز باید کاهش یابد تا از سمیت برای مغز طبیعی جلوگیری شود. رادیوتراپی استاندارد کل مغز از 10 بخش 3 گری برای هر کدام با دوز کل 30 گری استفاده می‌کند. رادیوسرجری یک بخش واحد 15 تا 18 گری را با دوزیمتری بسیار تطبیقی ​​در هر محل هدف اعمال می‌کند.

جدول21.4 کارآزمایی‌های تصادفی‌شده که (جراحی + پرتودرمانی پس از عمل) را در مقابل (پرتودرمانی به تنهایی) مقایسه می‌کنند

جراحی در مقابل رادیوسرجری: معما

معضل اساسی برای اکثر بیماران مبتلا به متاستاز مغزی این است که آیا با جراحی درمان شوند یا از روش‌های متمرکز تابش استریوتاکتیک برای هدف قرار دادن ضایعه (ضایعات) استفاده کنند (شکل 21.3). تلاش‌ها در کارآزمایی‌های تصادفی به دلیل دشواری متقاعد کردن بیماران برای ثبت‌نام، کاملاً موفق نبوده است. بسیاری از بیماران تمایل به رادیوسرجری استریوتاکتیک دارند، زیرا این روش از برش جراحی، بیهوشی و بستری شدن چند روزه در بیمارستان با بهبودی طی چند هفته جلوگیری می‌کند.

روش‌های رادیوسرجری

در یک روز انجام می‌شوند و به بهبودی پس از درمان کمی نیاز دارند یا اصلاً نیازی ندارند. آنها نیاز به قرار دادن قاب سر دارند که منجر به ناراحتی متوسط ​​می‌شود، اما اکثر بیماران این را به خوبی تحمل می‌کنند. مقایسه گذشته‌نگر حاکی از نتیجه مشابه بین جراحی و تابش استریوتاکتیک است، اما به دلیل سوگیری انتخاب، غیرقابل اعتماد است. مقایسه آینده‌نگر نشان داده است که برداشتن تومور، میزان عود موضعی کمتری نسبت به رادیوسرجری دارد، اما اثرات نسبی آنها بر بقا کمتر مشخص است. مزایا و معایب رادیوسرجری در جدول 21.5 نشان داده شده است. در MDACC، اکنون به ازای هر بیمار که با جراحی درمان می‌شود، پنج بیمار با رادیوسرجری درمان می‌شوند.

معایب رادیوسرجری همچنان پابرجاست. حتی زمانی که کنترل موضعی تومور حاصل می‌شود، بیمارانی که ادم قابل توجهی در اطراف تومور دارند، ممکن است به مدت 3 ماه یا حتی بیشتر به استروئید وابسته بمانند. بسیاری از تومورها در طول 1 تا 2 ماه اول پس از رادیوسرجری، بزرگ شدن خفیف موقت و تشدید تشدید تومور را نشان می‌دهند. تداوم ادم، ایجاد نکروز با اثر توده‌ای، یا رشد آشکار تومور پس از رادیوسرجری، نشان‌دهنده شکست درمان است و همگی نشانه‌هایی برای برداشتن تومور هستند. با هر دو روش جراحی و رادیوسرجری، میزان کنترل موضعی 85 تا 95 درصد حاصل می‌شود که برای بافت‌شناسی‌های مختلف مشابه است. و میانگین بقا بسته به بافت‌شناسی از 8 تا 13 ماه متغیر است. تومورهای به اصطلاح «مقاوم به پرتو» مانند ملانوما، کارسینوم سلول کلیوی و سارکوم‌های بافت نرم به دلیل دوزهای بالای مورد استفاده، به جراحی رادیویی پاسخ می‌دهند، اما میزان کنترل موضعی هنوز کمتر از سرطان‌های ریه و پستان است.

مقایسه‌های اخیر بیمارانی که با برداشتن یکجا در مقابل برداشتن تدریجی عمل شده‌اند، نشان داده است که برداشتن یکجا کنترل موضعی بهتری را به همراه دارد و همچنین میزان انتشار بعدی لپتومننژیال کمتر است.

به‌وضوح تکنیک جراحی در برداشتن متاستاز مهم است. تومورهایی که نرم و شکننده، نکروزه، کیستیک یا خونریزی‌دهنده هستند، به طور خاص برداشتن تمیز آنها دشوار است و در چنین مواردی باید به پرتودرمانی کمکی بعدی، چه به عنوان تقویت استریوتاکتیک به حفره عمل و چه به صورت کل مغز، توجه زیادی شود.

میزان عوارض پس از جراحی رادیویی با میزان مشاهده شده پس از جراحی قابل مقایسه است. در هر دو مورد، میزان عود موضعی 5 تا 15 درصد است. خونریزی و تشنج می‌تواند پس از هر دو رخ دهد. بدتر شدن ادم مغزی غیرمعمول است، با این حال، پس از برداشتن متاستاز، اکثر بیماران پس از جراحی از نظر عصبی بهبود می‌یابند و می‌توانند استروئیدها را ظرف ۱ تا ۲ هفته متوقف کنند. میزان مرگ و میر ۳۰ روزه پس از عمل در مراکز بزرگ ۲ تا ۳ درصد با عوارض کلی ۱۰ تا ۱۵ درصد است.

ما جراحی را به بیمارانی که یک متاستاز واحد و قابل دسترس دارند و باعث ایجاد اثر توده‌ای قابل توجه و زوال عصبی می‌شود، توصیه می‌کنیم. هنگامی که بیماری سیستمیک کنترل شود، متاستاز مغز معمولاً می‌تواند بدون تحریک یا بدتر شدن نقص‌های عصبی برداشته شود و جراحی گزینه خوبی است.

با این حال، مکان‌هایی در قسمت‌های عمیق مغز یا در/نزدیک نواحی فصیح ممکن است موازنه را به نفع رادیوجراحی تغییر دهند. تومورهای بسیار بزرگ به جراحی بهتر پاسخ می‌دهند. رادیوجراحی درمان ترجیحی برای تومورهای با قطر کمتر از ۳ سانتی‌متر است، به ویژه در بیمارانی که سن یا وضعیت پزشکی آنها را به کاندیداهای نامناسب برای جراحی تبدیل می‌کند یا تومورهایی که در مناطقی با خطر جراحی نسبتاً بالاتر قرار دارند.

شکل ۲۱.۳ الف: ام آر آی نشان دهنده متاستاز ناشی از کارسینوم روده بزرگ در نیمکره مخچه چپ. این بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد، زیرا اندازه ضایعه آن را کمی بالاتر از حد ۳ سانتی متر برای رادیوجراحی استریوتاکتیک قرار می‌دهد و محل آن در حفره خلفی به این معنی است که ساقه مغز باید از احتمال ادم پس از پرتودرمانی محافظت شود. ب: این کارسینوم متاستاتیک با منشا ناشناخته در ساقه مغز قرار دارد، محلی که برای جراحی ناامن است. باید با رادیوجراحی استریوتاکتیک درمان شود. ج: این متاستاز کوچک ناشی از کارسینوم سلول کلیوی در لوب پیشانی راست قرار دارد. این ناحیه برای جراحی و رادیوجراحی ایمن است و این بیمار می‌تواند هر دو درمان را دریافت کند، و انتخاب یکی بر دیگری مزیت کمی دارد.

 

جدول21.5مزایا در مقابل معایب جراحی

ترجیح بیمار عامل اصلی در انتخاب بین جراحی و رادیوسرجری است. تصور غیرتهاجمی بودن رادیوسرجری اغلب بر مزایای درمانی جراحی در ذهن بیماران و پزشکان غلبه می‌کند.

رادیوتراپی پس از جراحی

تابش کل مغز اغلب پس از برداشتن متاستازهای مغزی با جراحی برای کاهش عود موضعی و از بین بردن میکرومتاستازهای مخفی انجام می‌شود. دوز معمول، 30 گری/10 فرکشن است.

اندازه‌های بزرگتر فرکشن، خطر سمیت عصبی را افزایش می‌دهند، اما این رژیم، اثرات شناختی طولانی مدت تابش کل مغز را به طور کامل از بین نمی‌برد. با توجه به بقای طولانی‌تر که اکنون با رژیم‌های درمانی چندوجهی یا شخصی‌سازی شده برای سرطان‌های مختلف با تمایل به متاستاز مغزی به دست می‌آید، چنین سمیت تأخیری (که معمولاً ≥2 سال طول می‌کشد تا ایجاد شود) اخیراً بیشتر دیده شده است و درمان آن بسیار دشوار است.

پچل و همکاران (1998) یک کارآزمایی تصادفی را توصیف کردند که بیماران جراحی را به دو گروه تحت نظر پس از عمل و رادیوتراپی تقسیم می‌کرد. این مطالعه محدود به بیمارانی بود که یک متاستاز مغزی کاملاً برداشته شده داشتند و پرتودرمانی شامل ۵۰.۴ گری در ۲۸ جلسه بود، که دوره درمانی به طور قابل توجهی طولانی‌تری نسبت به اکثر مراکز است. این رژیم درمانی، میزان عود موضعی را از ۴۶٪ به ۱۰٪ و ظهور متاستاز مغزی در مکان‌های جدید را از ۳۷٪ به ۱۴٪ کاهش داد. تفاوت در بقای کلی و بقای مستقل از نظر عملکردی از نظر آماری معنی‌دار نبود.

این مطالعه از این نظر دارای نقص است که میزان عود موضعی ۴۶٪ بالاتر از میزان مورد انتظار با جراحی به تنهایی است، بنابراین نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی پرتودرمانی کل مغز در کنترل عود موضعی مبهم است. به نظر می‌رسد که تشکیل متاستازهای جدید مغزی را کاهش می‌دهد، که نشان می‌دهد میکرومتاستازها در واقع در بسیاری از بیماران وجود دارند.

بنابراین، پرتودرمانی کل مغز برای ضایعات منفرد پس از برداشتن جراحی (یا پس از رادیوسرجری) یک گزینه درمانی معتبر است. به همان اندازه معتبر است که پرتودرمانی را متوقف کرده و از نظر عود از نزدیک تحت نظر قرار دهیم، که در این صورت درمان کانونی می‌تواند در صورت نیاز تکرار شود. تصمیم برای انجام چنین پرتودرمانی باید بر اساس تعداد تومورهای قابل مشاهده در مغز و اندازه و حساسیت پرتویی آنها باشد. اگرچه ما به طور سنتی پرتودرمانی کل مغز را برای بیماران مبتلا به تومورهای متعدد ترجیح داده‌ایم، اما اکنون معمولاً این بیماران را با پرتودرمانی استریوتاکتیک متمرکز بر چندین هدف جداگانه درمان می‌کنیم تا خطر ایجاد نقص شناختی را کاهش دهیم. در صورت استفاده، این روش در تومورهای کوچک (<2 سانتی‌متر) و تومورهایی که بافت‌شناسی حساس به پرتو دارند، بهترین عملکرد را دارد.

متاستازهای متعدد

بسیاری از جراحان مغز و اعصاب نسبت به بیماران مبتلا به متاستازهای متعدد مغزی، نگرش پوچ‌گرایانه‌ای دارند. با این حال، مطالعات موسسه ما از طریق تجزیه و تحلیل گذشته‌نگر و مورد-شاهدی نشان داده است که برداشتن‌های جراحی متعدد از طریق یک یا چند کرانیوتومی همزمان، هم ایمن و هم مؤثر هستند. در مطالعه مورد-شاهدی بیندال و همکارانش، بقای بیمارانی که تحت برداشتن کامل تا سه متاستاز قرار گرفتند، به طور قابل توجهی بهتر از بیمارانی بود که در آنها یک یا چند تومور برداشته نشده باقی مانده بود و مشابه بقا پس از برداشتن یک متاستاز واحد بود، بدون افزایش عوارض یا مرگ و میر. جراحی قطعاً باید برای یک تومور متاستاتیک منفرد، غالب و قابل دسترس از نظر جراحی که باعث ایجاد اثر توده‌ای و اختلال عصبی می‌شود، صرف نظر از وجود تومورهای کوچک‌تر و کم‌خطرتر در جاهای دیگر مغز، در نظر گرفته شود. هنگامی که بتوان یک خوشه از تومورها را از طریق یک کرانیوتومی واحد برداشت، این نیز می‌تواند در حفظ عملکرد عصبی مفید باشد.

در بسیاری از مراکز بزرگ (از جمله مرکز ما)، درمان موضعی (با یا بدون پرتودرمانی کل مغز بعدی) برای متاستازهای متعدد در بیماران مبتلا به بیماری سیستمیک کنترل‌شده، KPS > 70 و امید به زندگی > 3 تا 4 ماه ارائه می‌شود. بحث بر سر عدد آستانه ایده‌آل برای متاستازهای مغزی که بالاتر از آن نباید درمان کانونی ارائه شود، ادامه دارد. در یک سناریوی بالینی معمول، ضایعات با قطر بیش از 2.5 سانتی‌متر برداشته می‌شوند و بقیه، به ویژه آنهایی که از نظر جراحی غیرقابل دسترس هستند، با رادیوسرجری درمان می‌شوند. هنگامی که قطر همه تومورها کمتر از 3 سانتی‌متر باشد، درمان کانونی باید برای همه تومورها ارائه شود، زیرا درمان برخی از آنها اما نه بقیه، فایده کمی دارد.

 شیمی‌درمانی

شیمی‌درمانی در کنترل متاستازهای مغزی چندان موفق نبوده است. سد خونی مغزی (BBB) ​​یک پناهگاه دارویی برای ضایعات متاستاتیک فراهم می‌کند. پاسخ‌های گاه به گاه تومورهای جامد حساس به شیمی‌درمانی مانند سرطان سینه یا تومورهای سلول‌های زایا غیر سمینوماتوس بیضه، استحکام این سد را نشان می‌دهد و 10٪ از متاستازهای مغزی ملانوما به تموزولومید که به صورت سیستمیک تجویز می‌شود، پاسخ می‌دهند. داروهای هدفمند جدید که به صورت سیستمیک تجویز می‌شوند نیز کنترل ناقصی بر متاستازهای مغزی ایجاد می‌کنند، اما برخی از آنها باعث کوچک شدن چشمگیر این ضایعات می‌شوند. با این حال، به طور کلی، شیمی‌درمانی برای متاستاز مغز بهبود کمی در بقا یا کیفیت زندگی ایجاد می‌کند و معمولاً آخرین راه حل پس از شکست سایر درمان‌ها است.

کارسینوم سلول کوچک: یک مورد خاص

کارآزمایی‌های آینده‌نگر تصادفی نشان داده‌اند که پرتودرمانی پیشگیرانه کل مغز، میزان متاستاز مغز را در بیماران مبتلا به کارسینوم سلول کوچک ریه، که بافت‌شناسی آن به شدت به تابش حساس است، کاهش می‌دهد. اشتیاق به این تکنیک با نگرانی در مورد اثرات آن بر عملکرد شناختی در بیمارانی که بیش از یک سال زنده می‌مانند، کاهش می‌یابد. علاوه بر این، نکروز ناشی از تابش می‌تواند به طور غیرمعمول بیش از 9 ماه پس از تابش رخ دهد. سمیت عصبی را می‌توان با کوچک نگه داشتن بخش‌ها و با خودداری از شیمی‌درمانی همزمان محدود کرد. اجماع فعلی بر این است که تابش پیشگیرانه کل مغز، 5٪ افزایش بقا در 3 سال و 25٪ کاهش در میزان متاستاز مغز را به همراه دارد و بنابراین درمان استاندارد برای بیماران مبتلا به این بیماری است که پس از درمان اولیه در بهبودی کامل هستند. وضعیت بیمارانی که به بهبودی کامل نرسیده‌اند، کمتر مشخص است.

تکنیک جراحی برای متاستاز مغز

در حالت ایده‌آل، برداشتن یک حاشیه محیطی ۵ میلی‌متری از مغز، زمانی که توسط نواحی عملکردی مجاور محدود نشده باشد، به صورت یکجا انجام می‌شود. وقتی این حاشیه بسیار محدود است، یا وقتی تومورها شکننده یا کیستیک هستند، باید از یک تکنیک دقیق تکه‌ای استفاده شود. وقتی خونریزی داخل توموری امکان برداشتن یکجا را از بین می‌برد، خون باید با دقت از جیب تومور تخلیه شود و اجازه داده نشود که نشت کند و باعث عود زودهنگام شود. علاوه بر این، دیواره هر کیست مرتبط باید به همراه تومور برداشته شود. شکننده‌ترین تومورها (ملانوما، تومورهای سلول‌های زایا غیر سمینوماتوس و برخی از سرطان‌های ریه) باید قبل از برداشتن با پنبه‌پوش‌ها جدا شوند تا از ورود تومور به فضای زیر سخت‌شامه جلوگیری شود.

از آنجا که خطر عود موضعی پس از برداشتن از ۱۵٪ تا ۳۰٪ متغیر است، ما اخیراً یک کارآزمایی تصادفی را انجام داده‌ایم که جراحی به تنهایی را با جراحی و به دنبال آن رادیوسرجری به حاشیه‌های حفره عمل مقایسه می‌کند. این مطالعه مزیت قابل توجهی را برای استفاده از رادیوسرجری کمکی نشان داد، بنابراین به روش استاندارد در MDACC تبدیل شده است (زمانی که اندازه حفره اجازه می‌دهد).

اصول کلی جراحی داخل جمجمه

در اکثر موارد، هدف جراحی، برداشتن تومور است، چه تا حداکثر میزان ممکن و چه تا حد محدودتری برای اهداف رفع فشار و بیوپسی باز. هنگامی که تومورها در مکان‌هایی وجود دارند که مانع از برداشتن ایمن می‌شوند، یا استفاده از درمان قبلی احتمال نشان دادن اثر درمان توسط ضایعه را به جای تومور افزایش داده است، بیوپسی استریوتاکتیک ممکن است به جای برداشتن باز انتخاب شود. بیوپسی استریوتاکتیک شامل قرار دادن یک سوزن بیوپسی تحت هدایت تصویر در یک هدف مشخص شده از نظر رادیولوژیکی در یک ضایعه مغزی است.

این کار را می‌توان با استفاده از یک سیستم مبتنی بر قاب یا با فناوری بدون قاب انجام داد. مورد دوم اکنون تقریباً برای همه موارد استفاده می‌شود. از یک روش مکش-آسپیراسیون استفاده می‌شود که بخش‌های کوچکی از ضایعه را به داخل پنجره کناری در نوک سوزن می‌کشد، جایی که در یک غلاف داخلی گیر می‌کنند که برای استخراج نمونه برداشته می‌شود. بنابراین، چنین بیوپسی برای دستیابی به برداشتن معنادار مفید نیست. اگر هدف برداشتن تومور باشد، باید به جای آن کرانیوتومی انجام شود.

در سیستم‌های بدون قاب، نشانگرهای کوچک ثابت روی سطح پوست سر بیمار در چندین نقطه قرار داده می‌شوند. سپس اسکن (معمولاً MRI) انجام می‌شود و بیمار با نشانگرهایی که هنوز در جای خود هستند به اتاق عمل می‌آید. بیمار با قرار دادن هر یک از نشانگرهای خارجی با یک میله بازتابنده که موقعیت آن توسط ایستگاه کاری از طریق یک آشکارساز مادون قرمز تعیین می‌شود، در سیستم ثبت می‌شود. این فرآیند سر بیمار را در فضای سه‌بعدی پیش‌بینی شده توسط اسکن ثبت می‌کند. سپس از تشخیص مادون قرمز مشابه روی خود سوزن بیوپسی استفاده می‌شود که عملاً به کاوشگر محلی تبدیل می‌شود. سیستم‌های بدون قاب در مقایسه با سیستم‌های مبتنی بر قاب، کمی بیشتر در معرض خطا هستند و بنابراین نباید برای بیوپسی ساقه مغز انتخاب شوند، اما دقت آنها برای بیوپسی در مکان‌های بالای چادرینه کاملاً کافی است.

توجه به این نکته مهم است که اگر بیوپسی از چندین نقطه در ضایعه گرفته نشود، ناهمگونی گلیوماها ممکن است منجر به خطای نمونه‌برداری شود. خطر اصلی بیوپسی استریوتاکتیک، ایجاد خونریزی در محل بیوپسی است. اکثر این هماتوم‌ها از نظر بالینی بی‌اهمیت هستند، اما در ۱٪ موارد، برای کاهش فشار ناشی از لخته در حال گسترش، باید کرانیوتومی انجام شود.

مزیت برداشتن تومور با جراحی این است که احتمال بیشتری برای غلبه بر ناهمگونی داخل تومور وجود دارد (و بنابراین تشخیص پاتولوژیک دقیق‌تری ارائه می‌دهد) و البته، با حذف اثر توده، کاهش فشار داخل جمجمه (ICP) و بهبود اختلال عصبی، به حذف فیزیکی تومور دست می‌یابد. نقشه‌برداری حین عمل از عملکرد قشر مغز، امکان برداشتن تومورها را حتی زمانی که در یا نزدیک نواحی به اصطلاح “فصیح” قرار دارند، یعنی مناطقی که حاوی عملکردهای مهمی مانند گفتار یا کنترل حرکتی هستند، فراهم می‌کند.

این روش معمول ما است که در هر بیماری که تومور او بر اساس معیارهای رادیوگرافی در فاصله ۲ سانتی‌متری از نوار حرکتی، ناحیه بروکا یا ناحیه ورنیکه قرار دارد، نقشه‌برداری قشری انجام دهیم.

در بیمارانی که تومور آنها به طور عمیقی با نواحی گفتاری درگیر است، ما کرانیوتومی را در حالت بیداری و با بیهوشی القا شده از طریق ماسک حنجره‌ای در طول مراحل باز و بسته شدن عمل انجام می‌دهیم. متخصص بیهوشی در بخش اصلی عمل، هنگام انجام نقشه‌برداری گفتاری و سپس برداشتن تومور، راه هوایی را جدا می‌کند (و بیمار را کاملاً بیدار می‌کند). این امر با یک بلوک گسترده پوست سر که پس از خواب بیمار قرار داده می‌شود و چند ساعت پس از اتمام عمل ادامه می‌یابد، امکان‌پذیر می‌شود. نقشه‌برداری گفتاری در مناطقی نزدیک تومور که توسط MRI عملکردی قبل از عمل به عنوان حاوی عملکرد گفتاری پیشنهاد شده است، انجام می‌شود.

نقشه‌برداری با اعمال یک محرک الکتریکی با ولتاژ پایین به سطح قشر مغز در محل‌های مورد آزمایش در حالی که بیمار مکالمه‌ای را انجام می‌دهد یا اشیاء نشان داده شده روی کارت‌ها را نام می‌برد، ادامه می‌یابد. قطع گفتار توسط محرک الکتریکی نشان دهنده عملکرد فعال در محل لمس شده است. به این ترتیب، می‌توان کامل بودن عمل برداشتن را افزایش داد و در عین حال خطر آسیب عصبی را به حداکثر میزان کاهش داد.

میزان مرگ و میر ناشی از کرانیوتومی در سری‌های بزرگ 1٪ تا 2٪ است. عوارض جراحی شامل افزایش نقص عصبی (8 تا 11 درصد)، خونریزی در محل عمل (4 تا 5 درصد)، اگرچه بیش از 1 درصد نیاز به باز کردن مجدد و تخلیه ندارند) و عفونت زخم (1 تا 2 درصد) است. عوارض پزشکی مانند ترومبوز ورید عمقی، انفارکتوس میوکارد و ذات‌الریه در 3 تا 9 درصد رخ می‌دهد. شایان ذکر است که مطالعات داپلر وریدی روی بیماران مبتلا به گلیوبلاستوما قبل از جراحی، ترومبوز ورید عمقی را در پاهای 30 تا 40 درصد از بیماران نشان داده است. بنابراین، یافته‌های پس از عمل چنین ترومبوزی ممکن است به سادگی نشان‌دهنده یک وضعیت بیش‌انعقادی مداوم باشد که قبل از جراحی وجود داشته است. در جراحی گلیوما و به ویژه هنگام برداشتن گلیوماهای بدخیم، خطر اضافی برداشتن تهاجمی کمتر از خطر باقی گذاشتن تومور و در نتیجه تحریک واکنش ادماتو مداوم در تومور باقیمانده است. چنین ادمی باعث بدتر شدن نقص‌های از پیش موجود می‌شود و به کندی به کاهش اسمزی و استروئیدها پاسخ می‌دهد. در تومورهای مغزی قابل دسترس، محدودیت اصلی در برداشتن تومور، وجود مغز فصیح مجاور است که نمی‌توان بدون ایجاد اختلال در عملکرد بیمار، به آن نفوذ کرد.

استفاده از تکنیک‌های ناوبری به کمک کامپیوتر برای اکثر موارد تومور مغزی اختیاری است، اما می‌تواند در به حداقل رساندن اندازه دهانه کرانیوتومی و شناسایی وسعت ضایعه بسیار مفید باشد (شکل ۲۱.۴). هنگامی که از چنین ناوبری استریوتاکتیک استفاده می‌شود، چهار مرحله دنبال می‌شود: گرفتن تصویر، ثبت، برنامه‌ریزی و ناوبری حین عمل.

معمولاً تصاویر قبل از عمل و پس از قرار دادن نشانگرهای ثابت روی پوست نیمه قدامی سر، گرفته می‌شوند. تصاویر گرفته شده به ایستگاه کاری کامپیوتر حین عمل منتقل می‌شوند و می‌توانند روی داده‌های تصویربرداری از MRI ​​عملکردی یا تراکتوگرافی قرار گیرند تا مرزهای آناتومیکی که برداشتن تومور را محدود می‌کنند، همانطور که در بالا ذکر شد، شناسایی شوند و در نتیجه خطر آسیب عصبی کاهش یابد. وقتی بیمار در اتاق عمل در وضعیت نهایی قرار می‌گیرد، ثبت انجام می‌شود تا آرایه فیدوسیال بیمار با آرایه نشان داده شده در تصاویر قبلی هماهنگ شود. از آن نقطه به بعد، جراح می‌تواند موقعیت هر نقطه‌ای در سر را به صورت سه‌بعدی نسبت به تومور یا نسبت به نشانه‌های آناتومیک با دقت ۱ تا ۲ میلی‌متر بررسی کند. با این حال، این دقت با پیشرفت عمل به دلیل جابجایی مغز ناشی از هیپرونتیلاسیون، از دست دادن مایع مغزی نخاعی و برداشتن تومور کاهش می‌یابد. بنابراین، ما معمولاً از سونوگرافی حین عمل برای تصویربرداری در زمان واقعی استفاده می‌کنیم، زیرا ارزان‌تر است، بازخورد فوری ارائه می‌دهد و در معرض فراز و نشیب‌های جابجایی مغز قرار نمی‌گیرد.

شکل ۲۱.۴ ام‌آر‌آی گرفته شده قبل از جراحی و وارد شده به ایستگاه کاری ناوبری عصبی BrainLab. این تصویر یک گلیوبلاستوما را در ناحیه گیجگاهی خلفی راست عمیق نشان می‌دهد که با هدایت عصا مشخص شده است و امکان ایجاد بهینه دهانه کرانیوتومی و راهروی ترانس مغزی مورد نیاز برای نمایان شدن تومور را فراهم می‌کند.

هیدروسفالی

هیدروسفالی تجمع مایع مغزی نخاعی (CSF) در سر (عموماً بطن‌ها) است که منجر به افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) می‌شود و وقتی به اندازه کافی بالا باشد، عملکرد مغز را به خطر می‌اندازد. این وضعیت می‌تواند «غیرارتباطی» باشد، زمانی که مسیرهای CSF در جایی در امتداد مسیر خود مسدود می‌شوند، یا «ارتباطی» باشد، زمانی که انسداد در نقطه پایانی مسیر باشد، یعنی گرانول‌های آراکنوئید نزدیک سینوس ساژیتال فوقانی، جایی که CSF به سیستم وریدی جذب می‌شود. بیماران مبتلا به سرطان به دلایل مختلفی دچار هیدروسفالی می‌شوند:

۱. تومور ممکن است در مغز نزدیک سیستم بطنی قرار داشته باشد، که در برابر آن اثر جرمی کافی برای به دام انداختن قسمت بالادست و ایجاد تورم ایجاد می‌کند. ۲. بیماری لپتومننژیال، که به عنوان سلول‌های توموری در فضای زیر عنکبوتیه که جریان CSF در آن رخ می‌دهد تعریف می‌شود، می‌تواند مسیرهای جذبی را مسدود کند یا باعث انسداد مخفی رادیوگرافی در نقاط باریک در امتداد مسیرهای CSF، به عنوان مثال، قنات سیلویوس، شود.

۳. اثرات درمان ممکن است باعث هیدروسفالی شود. محتمل‌ترین سناریو پس از پرتودرمانی کل مغز با تشکیل اسکار یا در بطن‌ها یا روی گرانول‌های عنکبوتیه رخ می‌دهد که با جذب یا جریان CSF تداخل دارند. پرتودرمانی علاوه بر این ممکن است انطباق مغز را تغییر دهد و در نتیجه با تغییر منحنی فشار-حجم، اثرات انسداد مسیر را تشدید کند.

درمان

درمان‌های پزشکی برای هیدروسفالی، تولید CSF را کاهش می‌دهند تا افزایش فشار را کاهش دهند. داروهایی که معمولاً استفاده می‌شوند عبارتند از دیاموکس (یک مهارکننده کربنیک انیدراز) و دگزامتازون. هر دو روش، میزان تولید CSF را کاهش می‌دهند اما جذب آن را افزایش نمی‌دهند و اقدامات موقتی هستند که در تهیه یک برنامه عملی قطعی‌تر مفید می‌باشند. مستقیم‌ترین راه درمان هیدروسفالی، برداشتن هرگونه توده‌ای است که باعث انسداد می‌شود. با این حال، در بسیاری از بیماران، چنین توده‌ای وجود ندارد و قرار دادن شانت، درمان مناسب است.

ونتریکولوستومی در واقع یک شانت موقت است که CSF را از بطن به یک سیستم جمع‌آوری خارجی هدایت می‌کند. این شانت ممکن است برای ثبت فشارهای CSF قرار داده شود تا نشان دهد که آیا به شانت نیاز است یا خیر، و در صورت نیاز، به انتخاب قدرت دریچه آن کمک کند. شانت‌های دائمی، معمولاً به شکل یک سیستم بطنی-صفری که از بطن جانبی از طریق یک سوراخ مته به فضای زیرجلدی روی جمجمه و از آنجا به پشت گوش و از طریق فضای زیر جلدی گردن، قفسه سینه قدامی و دیواره شکم تا نقطه‌ای که به صفاق نفوذ می‌کند تا CSF را به داخل حفره صفاقی بریزد، امتداد می‌یابد. در آنجا، سطح وسیع، جذب کارآمد CSF را تسهیل می‌کند. شانت‌ها حاوی دریچه‌ای هستند که معمولاً یا در سوراخ مته که شانت از آن خارج می‌شود یا در پایین دست، بالاتر یا پشت گوش قرار دارد. این دریچه به شانت اجازه می‌دهد تا مقاومت مشخصی در برابر جریان ایجاد کند. این مکانیسم، جریان را از طریق شانت هنگامی که ICP به سطح مورد نظر کاهش می‌یابد، قطع می‌کند و هنگامی که ICP از آن بالاتر می‌رود، شانت را باز می‌کند.

بیماران گاهی اوقات برای کارسینوماتوز لپتومننژیال همراه با هیدروسفالی همزمان، نیاز به تزریق شیمی‌درمانی داخل بطنی دارند. چنین درمانی در صورت وجود یک شانت استاندارد که بلافاصله آن را از بطن‌ها خارج می‌کند، بی‌اثر خواهد بود. در چنین مواردی، ما یک شانت با دریچه “روشن-خاموش” قرار می‌دهیم که اجازه می‌دهد شانت با فشار خارجی روی دریچه بسته یا باز شود. درست قبل از اینکه شیمی‌درمانی از طریق مخزن اومایا درون خطی به سیستم بطنی تزریق شود، شانت بسته می‌شود. پس از یک فاصله زمانی مناسب (معمولاً 3 تا 5 ساعت بعد) دوباره باز می‌شود تا فشار CSF ایجاد شده کاهش یابد و بیمار تا درمان بعدی با خیال راحت منتقل شود. از آنجایی که این بیماران معمولاً کاملاً وابسته به شانت هستند، دوره‌های طولانی‌تر انسداد ناامن است.

پس از قرار دادن یک شانت ثابت، انتظار می‌رود که تا آخر عمر بیمار کار کند. با این حال، مشکلات بعدی ایجاد می‌شوند – از جمله انسداد شانت، عفونت یا تغییر در دینامیک هیدروسفالی که نیاز به تجدید دریچه در سطح متفاوتی از مقاومت دارد.

هنگامی که یک شانت مسدود یا آلوده می‌شود، برای رفع انسداد یا برداشتن آن به عمل جراحی مجدد نیاز است. عفونت شانت به ویژه مشکل‌ساز است زیرا هیدروسفالی مداوم نیاز به “خارج کردن” شانت دارد، به این معنی که فقط با یک کاتتر ونتریکولوستومی خارجی جایگزین می‌شود که باید به عنوان یک سیستم داخلی در یک عمل سوم که تنها پس از رفع عفونت انجام می‌شود، دوباره نصب شود. برای جلوگیری از لزوم انجام عمل‌های مکرر برای تعویض دریچه، سیستم‌هایی با دریچه‌های قابل تنظیم توسعه یافته‌اند که در آنها می‌توان تنظیمات را با استفاده از یک میله مغناطیسی خارجی روی پوست روی دریچه تغییر داد. میله می‌تواند مقاومت دریچه را بسته به نیاز بالینی افزایش یا کاهش دهد. مشکل استفاده از آنها در شرایط سرطان این است که بیماران مبتلا به تومور نیاز به MRI های مکرر دارند و حتی در طول اسکن اندام‌ها یا تنه، چنین سیستم‌هایی می‌توانند تحت تأثیر میدان مغناطیسی اسکنر قرار گیرند.

آنها باید پس از هر MRI مورد بررسی قرار گیرند و در صورت لزوم، مجدداً تنظیم شوند. سیستم هر شرکت از یک دستگاه عصای مخصوص به خود استفاده می‌کند و نبود یک عصای جهانی، انتقال مراقبت به بیمارستان‌هایی که از سیستمی غیر از سیستم اولیه استفاده می‌کنند را برای بیماران دشوار می‌کند. به همین دلایل، ما سعی می‌کنیم از استفاده از چنین سیستم‌هایی اجتناب کنیم.

در برخی از بیماران، آندوسکوپی بطن سوم به عنوان جایگزینی برای شانت داخلی عمل می‌کند. در این روش، آندوسکوپ از طریق یک سوراخ مته پیشانی وارد شده و تحت هدایت استریوتاکتیک از طریق بطن جانبی، سوراخ مونرو و بطن سوم به جلو رانده می‌شود. در آنجا، جراح می‌تواند کف بطن را ببیند و دریچه‌ای ایجاد کند که امکان خروج CSF به فضای زیر عنکبوتیه را فراهم می‌کند، جایی که می‌تواند جذب شود.

این تکنیک به طور جهانی قابل اجرا نیست، اما می‌تواند به بیماران مبتلا به هیدروسفالی ناشی از تنگی قنات یا سایر علل فشاری در حفره خلفی کمک کند. این روش در بیماران مبتلا به هیدروسفالی غیر ارتباطی مفید نیست زیرا موفقیت این روش به باز بودن مسیرهای جذبی که در این سناریو غیرفعال هستند بستگی دارد.

تومورهای نخاعی

تومورهای ستون فقرات بخش قابل توجهی از انکولوژی جراحی مغز و اعصاب را تشکیل می‌دهند و بر اساس محل آناتومیک خود به زیرگروه‌هایی تقسیم می‌شوند. آنها یا داخل سخت‌شامه (intradural) یا خارج سخت‌شامه (extradural) هستند، که خارج سخت‌شامه به معنای محل داخل استخوانی در یک یا چند مهره است. تومورهای داخل سخت‌شامه خود به زیرگروه‌های دیگری مانند تومورهای داخل نخاع (intramedullary) و تومورهای داخل فضای بین سخت‌شامه و نخاع (intradural/extramedullary) تقسیم می‌شوند. تومورهای داخل سخت‌شامه معمولاً از ریشه‌های عصبی یا از خود سخت‌شامه منشأ می‌گیرند و معمولاً شوانوما یا مننژیوم هستند.