بدخیمی‌های صفاقی

کارسینوماتوز صفاقی به طور سنتی یک بیماری لاعلاج در نظر گرفته شده است. بیماران مبتلا به این بیماری از درد شکم، نفخ و انسداد روده رنج قابل توجهی می‌برند و میانگین مدت بقای کلی از زمان تشخیص تنها 5 تا 7 ماه است. تا همین اواخر، شیمی‌درمانی تسکینی، که میانگین مدت بقای کلی را تنها به 12 ماه افزایش می‌داد، تنها درمانی بود که به این بیماران ارائه می‌شد، زیرا جراحی معمولاً برای شرایط اضطراری یا برای تسکین علائم در نظر گرفته می‌شد. با این حال، تعداد کمی از جراحان امکان‌سنجی جراحی برای بدخیمی‌های صفاقی را ارزیابی کردند.

در سال 1980، فرناندز و دالی در مورد 38 بیمار مبتلا به سودومیکسوما پریتونئی که در MD Anderson تحت درمان قرار گرفتند، گزارش دادند و نتیجه گرفتند که درمان اولیه برای این افراد باید کاهش حجم تومور به روش جراحی، شامل برداشتن چادرینه، آپاندکتومی و در بیماران زن، برداشتن دو طرفه تخمدان باشد. در همان سال، اسپرات و همکارانش در مورد استفاده موفقیت‌آمیز از برداشتن گسترده شکم و شیمی‌درمانی هیپرترمیک حین عمل در بیماری مبتلا به سودومیکسوما پریتونئی گزارش دادند. چند سال بعد، شوگربیکر کاری را آغاز کرد که به بزرگترین مجموعه کاهش حجم تومور (سیتوریداکشن) و شیمی‌درمانی داخل صفاقی برای بدخیمی‌های صفاقی تبدیل شده است.

جراحی برداشتن تومور برای بیماری‌های الیگومتاستاتیک مدت‌هاست که در بدخیمی‌هایی مانند ملانوما، سرطان کولورکتال و سارکوم پذیرفته شده است. اخیراً، بدخیمی‌های صفاقی نیز به عنوان نوعی متاستاز منطقه‌ای در نظر گرفته می‌شوند که در آن می‌توان با هدف درمانی، برداشتن جراحی را انجام داد. مشاهده اینکه بسیاری از بدخیمی‌ها، مانند آدنوکارسینوم آپاندیس، آدنوکارسینوم کولورکتال و مزوتلیومای صفاقی، نسبتاً محدود به حفره صفاقی باقی می‌مانند و به ندرت به خارج از شکم متاستاز می‌دهند، و همچنین این واقعیت که متاستازهای صفاقی جداری و احشایی نسبتاً سطحی هستند، منجر به بررسی جراحی کاهش حجم تومور (CRS) به عنوان یک روش درمانی برای بدخیمی‌های صفاقی شده است. هدف CRS ارزیابی سیستماتیک تمام سطوح صفاقی احشایی و جداری و حذف تمام بیماری‌های قابل مشاهده است. با این حال، این نگرانی وجود دارد که سیتوریداکسیون به تنهایی ممکن است سلول‌های میکروسکوپی را از دست بدهد و این سلول‌ها ممکن است در بافت اسکار یا صفحات بافتی جدید ایجاد شده در طول تشریح به دام بیفتند و منجر به عود زودرس شوند. به همین دلیل، شیمی‌درمانی داخل صفاقی گرم شده (HIPEC) سپس برای ریشه‌کن کردن هرگونه بیماری میکروسکوپی باقی مانده استفاده می‌شود.

اثربخشی HIPEC به چندین اصل دارویی بستگی دارد، از جمله اندازه مولکولی، میل ترکیبی به لیپیدها، پاکسازی عبور اول از پلاسما توسط کبد و نفوذپذیری سد صفاقی-پلاسما؛ بهینه‌سازی این متغیرها امکان افزایش غلظت 10 تا 100 برابری داروی شیمی‌درمانی در حفره صفاقی را فراهم می‌کند. غلظت بالای دارو در حفره صفاقی مهم است، اما داروها باید برای رسیدن به سرطان‌های تهاجمی که در سطح زیر صفاقی رشد می‌کنند، به بافت نیز نفوذ کنند. عمق نفوذ تخمینی شیمی‌درمانی داخل صفاقی حداکثر فقط 3 تا 5 میلی‌متر است. هایپرترمی (۴۱ تا ۴۲ درجه سانتیگراد) اثرات سیتوتوکسیک مستقیم و اثر سینرژیک با شیمی‌درمانی دارد که منجر به افزایش نفوذ دارو به بافت و مهار مکانیسم‌های ترمیم DNA می‌شود. تجویز شیمی‌درمانی داخل صفاقی در زمان جراحی به جای دوره اولیه پس از عمل، امکان استفاده از هایپرترمی و توزیع بهتر شیمی‌درمانی را قبل از تشکیل چسبندگی فراهم می‌کند.

HIPEC همچنین دارای برخی معایب است. اضافه کردن HIPEC در زمان برداشتن جراحی ممکن است میزان نشت آناستوموز را دو برابر کند و خطر سرکوب مغز استخوان، آبسه داخل شکمی و تب را افزایش دهد. بیمارانی که در زمان جراحی HIPEC دریافت می‌کنند، به طور متوسط ۱۳ روز در بیمارستان بستری می‌شوند، ۱۱٪ میزان بستری مجدد، ۳۳٪ میزان کلی عوارض و ۲٪ میزان مرگ و میر دارند. موسسات منفرد با حجم بالای موارد، میزان عوارض و مرگ و میر کمتری را گزارش کرده‌اند، که نشان می‌دهد تجربه می‌تواند برخی از عوارض جانبی مرتبط با جراحی‌های بدخیمی‌های صفاقی را کاهش دهد. با این حال، این مؤسسات با حجم بالای پرونده، هنوز هم میزان قابل توجهی از عوارض و مرگ و میر قابل اندازه‌گیری را گزارش می‌کنند. منحنی یادگیری فردی و مؤسسه‌ای شیب تندی دارد، به طوری که مطالعات نشان می‌دهند ۳۳ تا ۷۰ مورد برای کاهش میزان عوارض و ۱۴۰ تا ۲۲۰ مورد برای بهبود کامل بودن سیتوریداکشن (CCR) مورد نیاز است.

برای دستیابی به سیتوریداکشن کامل، باید تمام بیماری‌های قابل مشاهده برداشته شوند که اغلب نیاز به برداشتن چندین عضو دارد و منجر به عوارض قابل توجه و کاهش کیفیت زندگی (QOL) می‌شود. شایع‌ترین عوارض بعد از عمل پس از CRS و HIPEC عبارتند از آبسه داخل شکمی، سوراخ شدن معده یا روده کوچک، ایلئوس بعد از عمل، نشت آناستوموز، خونریزی بعد از عمل، فیستول، سپسیس، دیسترس تنفسی، سمیت خونی و اختلال ادراری. شایع‌ترین علل مرگ شامل نشت آناستوموز، سپسیس و خونریزی بعد از عمل است.

چندین عارضه جانبی مرتبط با عوامل شیمی‌درمانی داخل صفاقی خاص وجود دارد. سمیت مغز استخوان در 39٪ از بیمارانی که میتومایسین C داخل صفاقی دریافت می‌کنند (دوز: 20 میلی‌گرم بر متر مربع در بیمارانی که قبلاً شیمی‌درمانی سیستمیک دریافت کرده‌اند و 25 میلی‌گرم بر متر مربع برای بیمارانی که شیمی‌درمانی نشده‌اند) رخ می‌دهد. کاهش تعداد مطلق نوتروفیل‌ها معمولاً حدود روز 9 بعد از عمل رخ می‌دهد و به مدت 2 روز ادامه می‌یابد، اما این کاهش با افزایش مرگ و میر، عفونت یا طول مدت بستری در بیمارستان همراه نیست. سیس پلاتین (دوز: 200 میلی‌گرم بر متر مربع) با سمیت کلیوی همراه است و هنگام استفاده از این دارو اقدامات محافظتی کلیوی انجام می‌شود (بعداً مورد بحث قرار خواهد گرفت). در نهایت، اگزالی پلاتین (دوز: 200 تا 460 میلی‌گرم بر متر مربع) معمولاً برای کارسینوماتوز ناشی از سرطان کولورکتال استفاده می‌شود. اگزالی پلاتین در آزمایشات فاز 1 با خونریزی صفاقی غیرقابل توضیح و اختلال عملکرد کبدی مرتبط بوده است. علاوه بر این، اگزالی پلاتین در محیط‌های حاوی کلرید ناپایدار است و استفاده از دکستروز 5% به عنوان محلول حامل را ضروری می‌سازد. قرار گرفتن طولانی مدت صفاق در معرض این محلول هیپوتونیک می‌تواند باعث افزایش شدید قند خون، اختلالات الکترولیتی و مرگ شود. با این حال، مطالعات فارماکولوژیک اخیر نشان داده‌اند که محلول‌های حامل حاوی کلرید که فیزیولوژیکی‌تر هستند، مانند پلاسمالیت، می‌توانند با خیال راحت با اگزالی پلاتین استفاده شوند.

در واقع، به نظر می‌رسد کلرید فعالیت و سمیت سلولی اگزالی پلاتین را افزایش می‌دهد. کیفیت زندگی در بیمارانی که تحت عمل جراحی CRS و HIPEC قرار می‌گیرند، پس از عمل به طور چشمگیری کاهش می‌یابد، اگرچه به نظر می‌رسد که 6 تا 12 ماه به حالت اولیه برمی‌گردد. بنابراین، باید در انتخاب بیماران برای CRS و HIPEC دقت شود. با توجه به اینکه این افراد از این درمان‌ها سودی نمی‌برند، ضروری است که بیمارانی را که در معرض بالاترین خطر ابتلا به عوارض قابل توجه یا عود زودرس هستند، حذف کنیم. عوامل بالینی مانند سن بالا، سابقه مصرف دخانیات، جراحی‌های گسترده قبلی، سطح پایین آلبومین و وضعیت عملکرد ضعیف، همگی با افزایش میزان عوارض، بستری مجدد، عمل مجدد و مرگ و میر مرتبط بوده‌اند. اگرچه عوامل متعددی در تلاش برای شناسایی بیماران در معرض بالاترین خطر عود ارزیابی شده‌اند، اما توانایی دستیابی به سیتوردکشن کامل همچنان مهمترین پیش‌بینی‌کننده نتیجه است. مطالعات قبلی سیستم‌های امتیازدهی بالینی و رادیوگرافی را گزارش کرده‌اند که می‌توانند توانایی دستیابی به سیتوردکشن کامل را پیش‌بینی کنند (به ادامه فصل مراجعه کنید).

آدنوکارسینوم آپاندیس

اپیدمیولوژی

آدنوکارسینوم آپاندیس یک بیماری منحصر به فرد با طیف وسیعی از رفتارها است. اگرچه نادر است، اما میزان بروز آن از 0.6 مورد در هر 1،000،000 نفر در سال 1973 به 2.8 مورد در هر 1،000،000 نفر در سال 2011 افزایش یافته است. این افزایش بروز احتمالاً به دلیل بهبود در تشخیص و شناسایی این بیماری است. با این حال، بیماران جوان‌تر (سن کمتر از 50 سال) به طور نامتناسبی تحت تأثیر این تغییر در بروز قرار می‌گیرند، که با افزایش بروز سرطان کولورکتال زودرس در ایالات متحده در همان دوره زمانی مطابقت دارد. چاقی، عدم فعالیت بدنی و رژیم غذایی غربی معمولاً به عنوان عوامل مؤثر بالقوه در بروز سرطان کولورکتال زودرس ذکر می‌شوند. با توجه به افزایش فراوانی تشخیص پولیپ‌ها و سرطان‌های کولورکتال در بیماران مبتلا به نئوپلاسم آپاندیس، این امکان وجود دارد که عوامل خطر این بیماری‌ها نیز بر بروز نئوپلاسم‌های آپاندیس در بزرگسالان جوان تأثیر بگذارند. آدنوکارسینوم آپاندیس ممکن است به صورت آپاندیسیت بروز کند و دلیل تقریباً 0.11٪ تا 0.80٪ از 500000 آپاندکتومی انجام شده سالانه در ایالات متحده است. پیش از این، تومورهای کارسینوئید شایع‌ترین بدخیمی‌های آپاندیس بودند که در طول آپاندکتومی تشخیص داده می‌شدند. با این حال، مطالعات اخیر نشان می‌دهد که آدنوکارسینوم اکنون شایع‌ترین بدخیمی آپاندیس است. سه زیرگروه آدنوکارسینوم آپاندیس وجود دارد: موسینی (55٪)، کولونی غیرموسینی (34٪) و آدنوکارسینوم (11٪) که مورفولوژی مختلط دارد. برخلاف تومورهای کارسینوئید آپاندیس که معمولاً از طریق لنفوژن و بعداً از طریق خون به کبد متاستاز می‌دهند، آدنوکارسینوم آپاندیس معمولاً به کارسینوماتوز صفاقی با متاستازهای نادر به اندام‌های جامد و خارج شکمی پیشرفت می‌کند.

تظاهرات بالینی

بیماران مرد اغلب در زمان آپاندکتومی به دلیل آپاندیسیت احتمالی (34٪) یا زمانی که موسین در کیسه فتق کشاله ران در زمان ترمیم فتق شناسایی می‌شود (25٪) مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس تشخیص داده می‌شوند. در بیماران زن، این بیماری اغلب به اشتباه به عنوان سرطان تخمدان تشخیص داده می‌شود (39٪) و سپس تشخیص صحیح هنگام انجام اووفورکتومی انجام می‌شود. تا 5٪ از کل بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس کاملاً بدون علامت هستند و به طور اتفاقی پس از انجام جراحی یا تصویربرداری رادیوگرافی به دلیلی نامرتبط تشخیص داده می‌شوند. تقریباً یک سوم از کل بیماران با سودومیکسوم پریتونئی مراجعه می‌کنند؛ یک وضعیت بالینی که با اتساع شکم، آسیت موسینی و حالت تهوع و استفراغ ناشی از کارسینوماتوز گسترده مشخص می‌شود.

آدنوکارسینوم آپاندیس از این نظر منحصر به فرد است که عمدتاً از طریق انتشار به صفاق پس از سوراخ شدن تومور متاستاز می‌دهد. سوراخ شدن ممکن است کاملاً بدون علامت باشد. یکی از ویژگی‌های متمایز آدنوکارسینومای موکینوس، پدیده توزیع مجدد آن است. موکین و سلول‌های موجود در آن، جریان طبیعی مایع صفاقی را دنبال می‌کنند و به صورت ساعتگرد در حفره صفاقی به محل‌های جذب مایع از طریق لاکوناهای لنفاوی و تجمعات لنفاوی توزیع مجدد می‌شوند. در نتیجه، تومور تمایل دارد در اوایل روند بیماری، حلقه‌های متحرک روده کوچک را حفظ کند و ابتدا در مکان‌های دیگری مانند لگن، ناودان‌های پاراکولیک، چادرینه، کپسول کبد و همی دیافراگم راست تجمع یابد. تجمعات حجیم می‌توانند با جذب موکین در لاکوناهای لنفاوی و “فیلتر شدن” سلول‌های اپیتلیال و متمرکز شدن آنها در صفحات تومور ایجاد شوند. تنها در اواخر روند بیماری، ایمپلنت‌های موکینوس روی روده ایجاد می‌شوند و در نهایت منجر به انسداد می‌شوند. بنابراین، انسدادهای بدخیم روده ناشی از آدنوکارسینوم آپاندیس، یافته‌ای دیرهنگام هستند که با کاهش احتمال کاهش کامل سیتورداکشن و کاهش بقا همراه هستند. گاهی اوقات، نئوپلاسم‌های موسینی از سایر ساختارها، از جمله تخمدان، روده بزرگ، اوراکوس و پانکراس، ممکن است با ظاهر بالینی سودومیکسوما پریتونئی کلاسیک بروز کنند، اما اصطلاح سودومیکسوما پریتونئی فقط باید برای توصیف وضعیت بالینی آسیت موسینی استفاده شود.

آسیب‌شناسی

آدنوکارسینوم آپاندیس همچنین از این نظر منحصر به فرد است که تنها بدخیمی است که بر اساس ویژگی‌های بافت‌شناسی بیماری صفاقی به جای تومور اولیه طبقه‌بندی می‌شود. رونت و همکارانش، در یک بررسی گذشته‌نگر، سه گروه پیش‌آگهی را بر اساس یافته‌های بافت‌شناسی پیشنهاد کردند: آدنوموکاسینوز صفاقی منتشر (درجه پایین)، کارسینوماتوز موسینی صفاقی (درجه بالا) و کارسینوماتوز موسینی صفاقی متوسط (درجه متوسط). مطالعات بعدی در یک موسسه، تمایز پیش‌آگهی سیستم مرحله‌بندی سه‌مرحله‌ای پیشنهاد شده توسط رونت و همکارانش را تأیید کرد. با این حال، برخی دیگر به دلیل نتایج مشابه مورد انتظار برای این دو گروه، یک سیستم دو سطحی را پیشنهاد کرده‌اند که گروه‌های متوسط و درجه بالا را با هم ترکیب می‌کند.

در مقابل، یک تحلیل مبتنی بر جمعیت از پایگاه داده ملی سرطان، نتایج بقای متفاوتی را بین بیماران با طبقه‌بندی درجه متوسط و درجه بالا نشان داد، که نشان می‌دهد این دو دسته بافت‌شناسی نباید با هم طبقه‌بندی شوند، برخلاف توصیه‌های ویرایش هفتم کتابچه راهنمای مرحله‌بندی سرطان کمیته مشترک آمریکا در مورد سرطان (AJCC).

به طور مشابه، بررسی ۲۶۵ بیمار متوالی مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی که با CRS و HIPEC در MD Anderson درمان شدند، تفاوت قابل توجهی در میزان بقای بدون بیماری و بقای کلی در بین بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس با تمایز خوب، تمایز متوسط و تمایز ضعیف نشان داد. یک بیانیه اجماعی که در سال ۲۰۰۸ منتشر شد، نشان داد که ۴۴٪ از پزشکان از سیستم طبقه‌بندی سه‌گانه Ronnett استفاده می‌کنند، در حالی که ۵۶٪ از سیستم طبقه‌بندی دو‌گانه استفاده می‌کنند. این مشکل در کنگره جهانی گروه بین‌المللی انکولوژی سطح صفاقی در سال ۲۰۱۲ در برلین مورد بحث قرار گرفت و بیانیه اجماع به‌روز شده در سال ۲۰۱۶ منتشر شد. هیئت متخصصان به این نتیجه رسیدند که یک سیستم مرحله‌بندی دو مرحله‌ای بهترین است و نشان داد که اصطلاحات «آدنوکارسینوم موسینوس درجه پایین» یا «آدنوماسینوز منتشر صفاقی» برای تومورهای آپاندیس با ویژگی‌های بافت‌شناسی درجه پایین و اصطلاحات «آدنوکارسینوم موسینوس درجه بالا» یا «کارسینوماتوز موسینوس صفاقی» برای تومورهای آپاندیس با ویژگی‌های بافت‌شناسی درجه بالا استفاده می‌شود. توموری با بیش از ۵۰٪ سلول‌های حلقه‌ای علامت‌دار، به عنوان دارای بافت‌شناسی سلول‌های حلقه‌ای علامت‌دار طبقه‌بندی می‌شود.

تومورهای آپاندیس بدون تهاجم نفوذی، به عنوان نئوپلاسم‌های موسینوس آپاندیس درجه پایین طبقه‌بندی می‌شوند. اگر هیچ سلول اپیتلیالی در خارج از آپاندیس شناسایی نشود، از طبقه‌بندی «موسین بدون سلول» استفاده می‌شود. ویژگی‌های بافت‌شناسی موسینی یکی دیگر از متغیرهای پیش‌آگهی مهم است که هنگام طبقه‌بندی آدنوکارسینوم‌های آپاندیس باید در نظر گرفته شود. تومورهایی با ویژگی‌های بافت‌شناسی موسینی معمولاً تمایز خوبی با سلولاریته کم و آتیپی سلولی حداقلی دارند که با تجمع آهسته و پیشرونده آسیت موسینی همراه است و منجر به وضعیت بالینی سودومیکسوما پریتونئی می‌شود. بیماران مبتلا به تومورهای موسینی میانگین بقای عالی 109 ماه دارند. در مقابل، بیماران مبتلا به تومورهای غیر موسینی، که اغلب تمایز متوسط یا ضعیفی دارند و با متاستازهای تهاجمی جامد صفاقی مشخص می‌شوند، میانگین بقای آنها تنها 35 ماه است.

در نهایت، وجود سلول‌های حلقه‌ای یک عامل پیش‌آگهی ضعیف برای تومورهای با تمایز متوسط و ضعیف است. شتی و همکاران. یک سیستم طبقه‌بندی پیشنهاد کرد که آدنوکارسینوم آپاندیس را بر اساس درجه به تومورهای درجه پایین، تومورهای درجه بالا بدون سلول‌های حلقه‌ای مهر، یا تومورهای درجه بالا با سلول‌های حلقه‌ای مهر طبقه‌بندی می‌کرد، و گروه آخر بدترین پیش‌آگهی را داشت. بررسی موارد از MD Anderson تأیید کرد که وجود سلول‌های حلقه‌ای مهر، پیش‌بینی‌کننده مستقلی برای بقای ضعیف است. سلول‌های حلقه‌ای مهر، پیامد را در هر درجه بافت‌شناسی طبقه‌بندی کردند و بنابراین یک متغیر پیش‌آگهی مکمل، و نه اضافی، را نشان دادند.

مرحله‌بندی

در سال ۲۰۱۰، AJCC نسخه هفتم راهنمای مرحله‌بندی سرطان خود را منتشر کرد که برای اولین بار آدنوکارسینوم آپاندیس را از آدنوکارسینوم کولورکتال متمایز کرد. در نسخه هشتم، M1a اکنون به عنوان موسین داخل صفاقی بدون سلول‌های توموری قابل شناسایی تعریف می‌شود، در حالی که M1b شامل هرگونه متاستاز داخل صفاقی و M1c شامل بیماران با متاستاز خارج صفاقی می‌شود. مرحله IV بسته به وضعیت غدد لنفاوی، درجه تومور و وضعیت M، به IVA، IVB و IVC طبقه‌بندی می‌شود. مرحله IVA شامل بیمارانی با موسین داخل صفاقی و غدد لنفاوی منفی، همراه با آدنوکارسینوم موسینی با تمایز خوب و هر وضعیت غدد لنفاوی است، در حالی که مرحله IVB شامل تومورهای موسینی با تمایز متوسط و ضعیف، صرف نظر از وضعیت غدد لنفاوی است. مرحله IVC هر بیماری با متاستاز خارج از صفاق است.

با این حال، سیستم مرحله‌بندی AJCC به ندرت در مطالعات منتشر شده برای تخمین پیش‌آگهی استفاده می‌شود. بسیاری از مراکز در عوض اهمیت پیش‌آگهی ویژگی‌های بافت‌شناسی موسینی یا غیرموسینی، درجه، متاستاز غدد لنفاوی و ویژگی‌های بافت‌شناسی سلول حلقه‌ای را گزارش می‌دهند.

علاوه بر این، مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل نتیجه، عواملی هستند که فقط پس از جراحی قابل ارزیابی هستند، مانند وسعت تومور (شاخص کارسینوماتوز صفاقی [PCI]) و توانایی حذف تمام بیماری آشکار (CCR). شاخص پیش‌آگهی لیون، که توسط گیلی و همکارانش برای کارسینوماتوز صفاقی ناشی از بدخیمی‌های دستگاه گوارش توصیف شده است، اندازه تومورهای بدخیم و اینکه آیا بیماری منتشر است یا محدود به یک ناحیه خاص، را در نظر می‌گیرد. سیستم مرحله‌بندی طوری طراحی شده است که در زمان سیتوریداکشن و همچنین پس از سیتوریداکشن و HIPEC اعمال شود. میزان بیماری باقی‌مانده به عنوان شاخص کاهش مرحله‌بندی ناشی از سیتوریداکشن ثبت می‌شود.

مراحل به شرح زیر است:

مرحله ۰، بدون بیماری ماکروسکوپی؛

مرحله ۱، تومور کمتر از ۵ میلی‌متر محدود به یک قسمت از شکم؛

مرحله ۲، تومور کمتر از ۵ میلی‌متر و منتشر به کل شکم؛

مرحله ۳، تومور ≥۵ میلی‌متر اما ≤۲ سانتی‌متر؛ و

مرحله ۴، تومور >۲ سانتی‌متر.

این سیستم مرحله‌بندی اغلب به دلیل سادگی و تکرارپذیری توسط انکولوژیست‌های پزشکی استفاده می‌شود. این سیستم در کارآزمایی‌های بالینی متعددی از جمله EVOCAPE-1 مورد استفاده قرار گرفته است که میانگین بقای 6 ماه را برای بیماران مبتلا به مرحله 1 یا 2 بیماری در مقایسه با میانگین بقای 3 ماه برای بیماران مبتلا به مرحله 3 یا 4 بیماری نشان داد.

PCI، یک سیستم امتیازدهی ایجاد شده توسط Sugarbaker، حجم و توزیع ایمپلنت‌های موسینی را در سراسر شکم (شکل 11.1) که در زمان کاوش جراحی تعیین شده است، ثبت می‌کند. پس از لیز چسبندگی‌ها و بررسی کل صفاق جداری و احشایی، شکم به 13 ناحیه تقسیم می‌شود. ایمپلنت‌های درون هر ناحیه بر اساس اندازه ضایعه (LS) از 0 تا 3 امتیازدهی می‌شوند. LS-0 به این معنی است که هیچ ایمپلنتی در سراسر ناحیه وجود ندارد، LS-1 به این معنی است که ایمپلنت‌هایی تا 0.5 سانتی‌متر وجود دارند، LS-2 به این معنی است که ایمپلنت‌هایی با قطر 5 سانتی‌متر یا بیشتر وجود دارند یا محل تلاقی تومور (با هر ضخامتی) وجود دارد. PCI رایج‌ترین سیستم امتیازدهی پیش‌آگهی گزارش شده برای آدنوکارسینوم آپاندیس است و با بقا همبستگی داشته است. با این حال، چندین محدودیت وجود دارد. اول، PCI پیچیده است و جراح را ملزم می‌کند که شکم را به 13 محفظه خیالی بدون مرزهای آناتومیک مشخص تقسیم کند.

در پاسخ به این، هلندی‌ها یک نمره ارزیابی ساده‌شده کارسینوماتوز صفاقی را گزارش کرده‌اند که در آن حجم بیماری در هفت ناحیه شکمی به صورت بزرگ (>5 سانتی‌متر مربع)، متوسط (1 تا 5 سانتی‌متر مربع)، کوچک (<1 سانتی‌متر مربع) یا غایب درجه‌بندی می‌شود: نواحی زیر دیافراگم چپ و راست، ناحیه زیر کبدی، امنتوم/کولون عرضی، روده کوچک/مزانتری، ناحیه ایلئوسکال و ناحیه لگن. دوم، PCI را فقط می‌توان در زمان جراحی تعیین کرد که کاربرد پیش‌آگهی آن را محدود می‌کند. تعیین PCI بر اساس تصویربرداری قبل از عمل دشوار و نادرست است زیرا وسعت بیماری اغلب توسط تصویربرداری کمتر از حد تخمین زده می‌شود. یک سری کوچک از کلینیک مایو که PCI رادیوگرافی و بالینی را در زمان CRS مقایسه می‌کرد، همبستگی 0.59 را برای آپاندیس و 0.62 را برای آدنوکارسینوم روده بزرگ گزارش کرد. علاوه بر این، ۴۶٪ از بیمارانی که امتیاز PCI رادیولوژیک ≥۲۰ داشتند، هنوز قادر به دستیابی به سیتوریداکشن کافی بودند و اگر PCI رادیوگرافی ۲۰ به عنوان معیار دقیقی برای CRS و HIPEC استفاده می‌شد، از درمان باز می‌ماندند. بنابراین، PCI رادیوگرافی در ارزیابی حجم و توزیع بیماری مفید است، اما هیچ مقدار آستانه مشخصی برای آدنوکارسینوم آپاندیس ارائه نمی‌دهد که به اندازه کافی حساس و اختصاصی باشد تا رد بیمار از CRS و HIPEC را توجیه کند.

شکل 11.1 تصویری که نحوه به دست آوردن شاخص کارسینوماتوز صفاقی (PCI) را نشان می‌دهد. (با اجازه از Carmignani CP, Esquivel J, Sugarbaker PH. استفاده شده است. جراحی سیتورداکتیو و شیمی درمانی داخل صفاقی برای درمان بدخیمی سطح صفاقی Clin Transl Oncol. 2003;5:192–198.)

شوگربیکر همچنین یک امتیاز CCR ایجاد کرد که میزان بیماری باقی مانده پس از سیتوریداکشن را توصیف می‌کند (شکل 11.2). امتیازات به شرح زیر است: CCR-0، هیچ ندول توموری قابل مشاهده‌ای باقی نمانده است؛ CCR-1، وجود ندول‌های توموری کمتر از 2.5 میلی‌متر؛ CCR-2، ندول‌های توموری ≥2.5 میلی‌متر اما ≤2.5 سانتی‌متر؛ و CCR-3، ندول‌های توموری >2.5 سانتی‌متر. از آنجایی که تصور می‌شود شیمی‌درمانی داخل صفاقی هیپرترمیک تا عمق 2.5 میلی‌متر نفوذ می‌کند، امتیازات CCR-0 و CCR-1 نشان‌دهنده سیتوریداکشن کامل و CCR-2 و CCR-3 نشان‌دهنده سیتوریداکشن ناقص هستند. این سیستم امتیازدهی به طور مداوم به عنوان مهمترین عامل پیش‌آگهی برای بیماران مبتلا به کارسینوماتوز با منشأ آپاندیس که تحت CRS و HIPEC قرار می‌گیرند، نشان داده شده است. با توجه به اهمیت کاهش کامل تومور (سیتوریداکشن) برای بقای طولانی مدت، سیستم‌های امتیازدهی مختلفی پیشنهاد شده‌اند که احتمال دستیابی به کاهش کامل تومور را پیش‌بینی می‌کنند. یکی از این سیستم‌های امتیازدهی برای بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس با تمایز خوب، سیستم امتیازدهی ارزیابی ساده‌شده قبل از عمل برای تومور آپاندیس (SPAAT) است که در MD Anderson توسعه داده شده است. SPAAT از مطالعات توموگرافی کامپیوتری (CT) قبل از عمل برای درجه‌بندی حجم بیماری در پنج محل آناتومیک استفاده می‌کند.

وجود پوسته‌پوسته شدن یا فرورفتگی کبد، طحال، پانکراس یا ورید پورتال از ایمپلنت‌های موسینی ارزیابی می‌شود و برای هر محلی که پوسته‌پوسته شدن یا فرورفتگی وجود دارد، یک امتیاز داده می‌شود. روده نیز از نظر درگیری ارزیابی می‌شود و اگر روده کوچک بدون شواهدی از کوتاه شدن مزانتریک به دیواره شکم چسبیده باشد، نمره 0 می‌گیرد. به بیمارانی که کوتاه شدن مزانتریک دارند، که باعث می‌شود روده کوچک در تصاویر سی‌تی‌اسکن به صورت گره خورده یا پیله مانند به نظر برسد (وضعیتی که “گل کلمی شدن” روده نامیده می‌شود)، نمره 3 داده می‌شود. نمرات SPAAT از 0 تا 7 متغیر است و نمره ≥3 دارای حساسیت 100٪ و ویژگی 93٪ با ارزش پیش‌بینی مثبت 95٪ برای شناسایی بیمارانی است که در آنها کاهش کامل سیتوردکشن قابل دستیابی نخواهد بود. به این بیماران CRS و HIPEC پیشنهاد نمی‌شود زیرا میانگین بقای کلی برای بیماران با SPAAT ≥3 تنها 10 ماه بوده است. استثنا برای این توصیه، بیمار علامت‌دار با حداقل بیماری‌های همراه و وضعیت تغذیه‌ای و عملکردی حفظ شده است. در این بیماران، ما یک عمل جراحی برداشتن ناقص و بدون آسیب به اندام‌ها را ارائه می‌دهیم که در آن چادرینه برای بهبود علائم آسیت برداشته می‌شود و به منابع احتمالی انسداد روده می‌پردازیم. بیماران همچنین HIPEC را برای مدت زمان کوتاه‌تری نسبت به حالت معمول (30 دقیقه به جای 90 دقیقه) دریافت می‌کنند، زیرا گزارش‌های متعددی از بهبود آسیت بدخیم پس از HIPEC تسکینی وجود دارد.

شکل ۱۱.۲ تصویر کامل بودن سیتورداکشن (CCR) امتیازی که پس از تکمیل سیتورداکشن محاسبه می‌شود. (با اجازه شوگربیکر پی. استفاده شده است. مدیریت بدخیمی سطح صفاقی با استفاده از شیمی‌درمانی داخل صفاقی و جراحی سیتورداکشن. ویرایش سوم.)

بررسی‌های تشخیصی

تأیید بافت‌شناسی آدنوکارسینوم آپاندیس اغلب در زمان آپاندکتومی یا اووفورکتومی تصادفی برای سرطان تخمدان احتمالی انجام می‌شود. گزارش پاتولوژی باید توسط یک پاتولوژیست دستگاه گوارش باتجربه در مرکزی که با بدخیمی‌های صفاقی آشنا است، مطالعه شود. گزارش عمل برای عمل شاخص باید برای جزئیات مربوط به وسعت بیماری به دقت بررسی شود. اگر آدنوکارسینوم آپاندیس به طور غیرمنتظره در زمان یک عمل غیرمرتبط مشاهده شود، توصیه می‌شود برای تأیید تشخیص بافت‌شناسی و مستندسازی وسعت بیماری بدون انجام تشریح غیرضروری، رزکسیون محدود انجام شود. منطق این امر این است که یکی از پیش‌بینی‌کننده‌های مهم عوارض و توانایی دستیابی به سیتوریداکشن کامل، امتیاز جراحی قبلی (PSS) است. PSS میزان هرگونه جراحی قبل از CRS قطعی و HIPEC را در نظر می‌گیرد. هرچه جراحی قبلی گسترده‌تر باشد، عوارض بیشتر مورد انتظار است و احتمال دستیابی به سیتوریداکشن کامل کمتر است.

نمرات PSS به شرح زیر است: PSS-0، بدون جراحی یا بیوپسی قبلی؛ PSS-1، جراحی قبلی که فقط شامل یک ناحیه بود؛ PSS-2، دو تا پنج ناحیه که قبلاً تشریح شده بودند؛ و PSS-3، تلاش قبلی برای CRS و HIPEC. بیمارانی که امتیاز PSS-2 یا PSS-3 را کسب می‌کنند، یعنی کسانی که جراحی‌های گسترده قبلی داشته‌اند، احتمال کمتری دارد که سیتوریداکشن کامل داشته باشند زیرا تشریح غیرضروری، سلول‌های تومور باقی‌مانده را در بافت اسکار به دام می‌اندازد. چسبندگی‌های گسترده نه تنها عوارض جراحی‌های بعدی را افزایش می‌دهد، بلکه تمایز بین ایمپلنت‌های تومور را نیز دشوار می‌کند. علاوه بر این، عوامل رشد موضعی پس از جراحی ممکن است رشد سلول‌های باقی‌مانده را افزایش دهند. بنابراین، جراحی کاهش حجم جزئی در زمان تشخیص تصادفی به شدت توصیه نمی‌شود زیرا برای بیماران مفید نیست، درمان قطعی را به تأخیر می‌اندازد و احتمال سیتوریداکشن کامل را در آینده کاهش می‌دهد.

اگر هیچ تشخیص بافت‌شناسی انجام نشده باشد و بیمار به طور تصادفی از طریق تصویربرداری تشخیص داده شود، می‌توان از برخی ویژگی‌های تصویربرداری برای کمک به تشخیص استفاده کرد. کلسیفیکاسیون آپاندیس یک شاخص اختصاصی اما نه حساس برای آدنوکارسینوم آپاندیس است؛ کمتر از 50٪ از بیماران این یافته را دارند. آپاندیس با قطر > 15 میلی‌متر و توده بافت نرم یا ضخیم شدن دیواره، یا یافتن موسین در خارج از آپاندیس، برای آدنوکارسینوم آپاندیس بسیار مشکوک است.

موسین می‌تواند به صورت آسیت شناور آزاد مشاهده شود، یا می‌تواند به صورت کیستیک و اغلب با کلسیفیکاسیون‌های دیواره‌ای محصور شود. بیوپسی از راه پوست از متراکم‌ترین ندول‌ها، که معمولاً در چادرینه یافت می‌شود، باید انجام شود. دشواری در آسپیراسیون مایع در طول پاراسنتز نیز نشان‌دهنده موسین ضخیم مرتبط با آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی است. پس از تأیید تشخیص بافت‌شناسی با بیوپسی یا برداشتن قبلی، میزان بیماری باید با تصویربرداری با کیفیت بالا از شکم و لگن به شکل سی‌تی‌اسکن چند آشکارسازی با کنتراست روده‌ای و تزریقی بازسازی‌شده در صفحات محوری، ساژیتال و کرونال <5 میلی‌متر یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) با تصویربرداری وزنی انتشاری و کنتراست گادولینیوم داخل وریدی ارزیابی شود. مطالعات سی‌تی‌اسکن رایج‌ترین روش مورد استفاده هستند، به طور معمول در دسترس هستند و روش تصویربرداری انتخابی در MD Anderson هستند.

با این حال، از آنجا که سی‌تی‌اسکن بیماری <5 میلی‌متر را تشخیص نمی‌دهد، تخمین کمتر از حد PCI امکان‌پذیر است. سایر مؤسسات گزارش داده‌اند که نمرات PCI قبل از عمل که از طریق MRI تقویت‌شده با گادولینیوم تعیین می‌شوند، نسبت به نمرات PCI قبل از عمل که از طریق سی‌تی‌اسکن تعیین می‌شوند، همبستگی بهتری با نمرات PCI تعیین‌شده از طریق جراحی دارند و MRI تقویت‌شده با گادولینیوم پیشرفت‌های قابل توجهی در تشخیص ندول‌های روده کوچک ارائه می‌دهد. صرف نظر از روش تصویربرداری انتخابی، تفسیر اسکن توسط یک رادیولوژیست باتجربه بسیار مهم است زیرا بیماری صفاقی اغلب در تصویربرداری نامحسوس است و نیاز به شاخص بالایی از سوءظن دارد. کولونوسکوپی قبل از عمل به شدت توصیه می‌شود زیرا شیوع پولیپ‌های روده بزرگ و آدنوکارسینوم تهاجمی در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس بیشتر است. پولیپ‌های روده بزرگ همزمان در ۴۲٪ از بیماران و سرطان‌های روده بزرگ متاکرون در ۵٪ تا ۲۱٪ گزارش شده است. استفاده از کولونوسکوپی برای تشخیص آدنوکارسینوم آپاندیس نامناسب است زیرا تنها ۱۱٪ از بیماران در بزرگترین سری کولونوسکوپی‌های قبل از عمل برای آدنوکارسینوم آپاندیس، یافته‌های غیرطبیعی آپاندیس داشتند. ارزیابی قبل از عمل از کاندید بودن بیمار برای CRS و HIPEC شامل شرح حال کامل و معاینه فیزیکی با جزئیات بیماری‌های همراه و وضعیت عملکردی است. گرفتن شرح حال اجتماعی نیز مهم است زیرا سیگار کشیدن یک پیش‌بینی‌کننده مستقل و قابل توجه برای عوارض است. ترک سیگار باید به شدت توصیه شود. بیماران باید عملکرد کلیوی، کبدی و قلبی خود را حفظ کرده باشند تا بتوانند اثرات یک عمل طولانی مدت با جابجایی قابل توجه مایعات را تحمل کنند.

داروها باید بررسی شوند تا از قطع هرگونه داروی ضد انعقاد قبل از جراحی اطمینان حاصل شود.

وضعیت تغذیه‌ای را می‌توان با شاخص توده بدنی، تغییرات وزن اخیر، عادات بدن و سطح آلبومین و پره آلبومین ارزیابی کرد. در MDAnderson، بیمارانی که بهترین کاندیدا برای CRS و HIPEC در نظر گرفته می‌شوند، کمتر از 70 سال سن دارند، سیگار نمی‌کشند، وضعیت عملکردی گروه انکولوژی تعاونی شرقی (ECOG) آنها 0 یا 1 است و ذخایر تغذیه‌ای خود را حفظ کرده‌اند (آلبومین >3.5 گرم در دسی‌لیتر).

نشانگر تومور، CEA، در 56٪ از بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس و CA 19-9 در 67٪ افزایش یافته است. با این حال، سطح CEA و CA 19-9 سرم برای تشخیص آدنوکارسینوم آپاندیس مفید نیستند زیرا فاقد حساسیت و ویژگی هستند. اگرچه سطح مطلق یک نشانگر تومور با پیش‌آگهی همبستگی ندارد، اما مقدار طبیعی آن با بهبود نتایج بقا همراه است. علاوه بر این، سطح بالای CEA یا CA 19-9 قبل از عمل باید ظرف 7 روز پس از برداشتن کامل به سطح پایه بازگردد و اگر این سطح به سطح پایه برنگردد، باید به بیماری باقی مانده مشکوک شد. ما پیشنهاد می‌کنیم که سطح CEA و CA 19-9 سرم در هر ویزیت پیگیری حداقل برای 5 سال اول پس از CRS و HIPEC، حتی اگر سطح قبل از عمل طبیعی بود، تا زمانی که بیمار کاندید درمان تهاجمی بیشتر، از جمله جراحی، در نظر گرفته شود، اندازه‌گیری شود. کارمینانی و همکارانش سطح بالای CEA سرم را در 35٪ از 110 بیماری که در طول نظارت، بیماری عودکننده در آنها تشخیص داده شد، گزارش کردند. علاوه بر این، CA 19-9 در 63٪ از بیماران بالا بود و حداقل یکی از نشانگرهای تومور در 68٪ از بیماران بالا بود. سطح بالای CEA در زمان عود، نشان دهنده پیش آگهی ضعیف‌تر بود. مطالعات در مورد سرطان کولورکتال نشان می‌دهد که افزایش نشانگرهای تومور 1.5 تا 6 ماه قبل از یافته‌های تصویربرداری رخ می‌دهد.

آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی با تمایز خوب (درجه پایین)

الگوریتم ما برای درمان آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی با تمایز خوب در شکل 11.3 نشان داده شده است. بیماران مبتلا به بیماری موضعی اغلب قبل از ارجاع به دکتر اندرسون، آپاندکتومی لاپاروسکوپی قبلی داشته‌اند. پس از عمل، اگر تصویربرداری هیچ نشانه‌ای از بیماری باقی‌مانده نشان ندهد، نشانگرهای تومور طبیعی باشند، حاشیه‌های قاعده آپاندیس منفی باشند و کولونوسکوپی طبیعی باشد، انجام همی کولکتومی راست را توصیه نمی‌کنیم زیرا میزان متاستاز غدد لنفاوی برای آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی با تمایز خوب کمتر از 5٪ است. در عوض، توصیه می‌کنیم هر 6 ماه یکبار با شرح حال و معاینه فیزیکی، تصویربرداری سی‌تی‌اسکن و تعیین سطح نشانگر تومور هر 6 ماه یکبار برای 2 سال اول و سپس سالانه پس از آن تحت نظر باشید.

شکل ۱۱.۳ الگوریتم برای مدیریت چند رشته‌ای آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی با تمایز خوب.

اگر بیماری در تصویربرداری پایه، بیماری باقی‌مانده داشته باشد، توصیه می‌کنیم نمره SPAAT بیمار را تعیین کنید تا مشخص شود که آیا کاهش کامل تومور امکان‌پذیر است یا خیر. اگر بیماری‌های همراه، وضعیت تغذیه‌ای و وضعیت عملکردی بیمار اجازه دهد، ما CRS و HIPEC بالقوه درمانی را به بیماری با نمره SPAAT کمتر از ۳ ارائه می‌دهیم. ما معمولاً ۳ تا ۴ ماه از آخرین عمل صبر می‌کنیم تا التهاب برطرف شود. همی کولکتومی راست فقط برای بیمارانی با تومورهای تمایز یافته با حاشیه‌های مثبت پایه آپاندیس یا با بیماری سروزی قابل مشاهده توصیه می‌شود. برای بیمارانی با نمره SPAAT ≥۳ که علامت‌دار هستند اما بیماری‌های همراه قابل کنترل دارند و وضعیت عملکردی و تغذیه‌ای آنها حفظ شده است، ما کاهش حجم با حفظ اندام و HIPEC را به عنوان یک روش تسکینی ارائه می‌دهیم. این رویکرد تلاش می‌کند تا بین عوارض و کاهش حجم تومور تعادل برقرار کند. برای بیمارانی که آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی با تمایز خوب و غیرقابل جراحی دارند، شیمی‌درمانی تسکینی توصیه نمی‌شود، زیرا هیچ فایده قابل اثباتی برای شیمی‌درمانی سیستمیک در این بیماران مشاهده نشده است. این افراد بهتر است با مراقبت‌های حمایتی یا یک کارآزمایی بالینی مدیریت شوند.

تومورهای با تمایز خوب، سیر کندی با پیشرفت آهسته دارند؛ میانگین زمان عود 22 ماه است. بنابراین، برای بیماران مبتلا به این تومورها، توصیه می‌کنیم نظارت شامل شرح حال و معاینه فیزیکی، آزمایش نشانگرهای تومور سریالی (CEA، CA 19-9 و CA 125) و تصویربرداری سریالی از شکم و لگن هر 6 ماه به مدت 2 تا 3 سال و سپس سالانه انجام شود. هیچ فاصله زمانی مشخصی وجود ندارد که در آن خطر عود وجود نداشته باشد. بنابراین، ما بیماران را تا زمانی که احساس راحتی کنند و فقط برای شرح حال و معاینه فیزیکی با پزشکان مراقبت‌های اولیه خود پیگیری کنند، پیگیری می‌کنیم. طولانی‌ترین فاصله عود ما برای تومورهای با تمایز خوب، 100 ماه بود. همچنین، با توجه به پیشرفت آهسته بیماری، می‌توان یافته‌های جدید در تصویربرداری را برای رفتار بالینی دنبال کرد تا به تشخیص تومورهای عودکننده از موسین یا اسکارهای بدون سلول باقیمانده کمک کند.

آدنوکارسینوم آپاندیس با تمایز متوسط و ضعیف (درجه متوسط و بالا)

الگوریتم ما برای درمان آدنوکارسینوم آپاندیس با تمایز متوسط و ضعیف در شکل 11.4 نشان داده شده است. به طور خلاصه، بیماران مبتلا به بیماری موضعی اغلب قبل از ارجاع به MD Anderson، آپاندکتومی لاپاروسکوپی قبلی در یک موسسه خارجی داشته‌اند. اگر هیچ مدرکی از بیماری باقیمانده در تصویربرداری بعد از عمل مشاهده نشود و نشانگرهای تومور بالا نباشند، توصیه می‌کنیم لاپاروسکوپی تشخیصی انجام شود و اگر هیچ بیماری صفاقی وجود نداشته باشد، برای ارزیابی متاستاز غدد لنفاوی، همی کولکتومی راست انجام می‌شود زیرا خطر متاستاز غدد لنفاوی در این گروه به 44 درصد نزدیک می‌شود. اگر غدد لنفاوی ایلئوکولیک مثبت باشند، شیمی‌درمانی سیستمیک کمکی توصیه می‌شود زیرا متاستاز غدد لنفاوی با میزان بقای کلی ۵ ساله ضعیف همراه است (۳۳٪ در مقایسه با ۷۴٪ برای بیمارانی که غدد لنفاوی ندارند). اگر هیچ بیماری صفاقی در لاپاراسکوپی مشهود نباشد و غدد لنفاوی ایلئوکولیک منفی باشند، توصیه می‌کنیم تحت نظر باشید و پیگیری انجام شود. پیگیری باید شامل شرح حال و معاینه فیزیکی، تصویربرداری سی‌تی‌اسکن از قفسه سینه، شکم و لگن و آزمایش نشانگرهای تومور هر ۳ تا ۴ ماه برای ۲ تا ۳ سال اول باشد. سپس پیگیری می‌تواند هر ۶ ماه تا رسیدن به علامت ۵ ساله انجام شود و پس از آن می‌تواند سالانه انجام شود.

اگر بیمار شواهد رادیوگرافیک بیماری صفاقی داشته باشد، توصیه می‌کنیم سی‌تی‌اسکن را از نظر وجود شواهدی از درگیری مزانتریک روده کوچک (گل کلمی شدن روده) یا درگیری پورتا هپاتیس به دقت ارزیابی کنید. این دو ناحیه، دشوارترین نواحی برای پاکسازی جراحی بیماری هستند. به طور کلی، امتیاز PCI کمتر از 20 برای کاهش کامل تومور و بهبود بقای کلی مطلوب‌تر در نظر گرفته می‌شود. با این حال، ما از این به عنوان یک حد نهایی مطلق استفاده نمی‌کنیم، زیرا بیماران منتخب با امتیاز PCI ≥20 بقای طولانی مدت و معناداری دارند. ما توصیه می‌کنیم که همه بیماران شیمی‌درمانی سیستمیک نئوادجوانت، ترجیحاً اسید فولینیک، فلوروراسیل و اگزالیپلاتین (FOLFOX) یا اسید فولینیک، فلوروراسیل و ایرینوتکان هیدروکلراید (FOLFIRI) به همراه بواسیزوماب را به مدت چهار تا شش دوره دریافت کنند. مزایای بالقوه رویکرد نئوادجوانت شامل تحمل بهتر شیمی‌درمانی و در نتیجه، افزایش احتمال تکمیل درمان مورد نظر است. درمان قبل از عمل همچنین ارزیابی زیست‌شناسی تومور و حساسیت به شیمی‌درمانی را تسهیل می‌کند. رژیم‌های شیمی‌درمانی مدرن با FOLFOX یا FOLFIRI و بواسیزوماب، میزان پاسخ رادیوگرافی ۳۸ تا ۵۰ درصد دارند که معادل بهبود میانگین مدت بقای بدون بیماری ۲۷ ماه و میانگین مدت بقای کلی ۴۸ ماه است.

بیمارانی که کاندید جراحی برداشتن تومور نیستند، هنگام دریافت این نوع رژیم شیمی‌درمانی، میزان بقای بدون پیشرفت بیماری و بقای کلی بهبود یافته‌ای دارند.

عدم پاسخ ممکن است نشان دهد که بیمار از CRS و HIPEC سودی نخواهد برد، زیرا بیمارانی که به FOLFOX یا FOLFIRI و بواسیزوماب پاسخ نمی‌دهند، میانگین مدت بقای بدون بیماری آنها تنها ۱۴ ماه و میانگین مدت بقای کلی آنها ۲۲ ماه است. عدم پاسخ همچنین ممکن است نشان دهنده نیاز به تغییر رژیم شیمی درمانی به رژیمی باشد که به طور بالقوه پاسخ بالینی، بیوشیمیایی یا رادیولوژیکی بیشتری ایجاد کند. ما نشان داده‌ایم که شیمی درمانی سیستمیک نئوادجوانت هیچ اثر مضری بر میزان خونریزی، زمان عمل، مدت بستری در بیمارستان یا عوارض ندارد، مشروط بر اینکه بواسیزوماب ۸ هفته قبل از CRS و HIPEC مصرف شود.

شکل ۱۱.۴ الگوریتم برای مدیریت چند رشته‌ای آدنوکارسینوم آپاندیس با تمایز متوسط و ضعیف.

پس از بهبودی بیماران از شیمی‌درمانی نئوادجوانت، در صورت امکان، به آنها لاپاراسکوپی تشخیصی پیشنهاد می‌کنیم تا مشخص شود که آیا وسعت و حجم بیماری قابل کاهش حجم تومور است یا خیر، با توجه به اینکه مطالعات سی‌تی‌اسکن به طور مداوم PCI را کمتر از حد واقعی تخمین می‌زنند. لاپاراسکوپی تشخیصی به عنوان یک روش کمکی ایمن و عملی برای تصویربرداری قبل از عمل در اکثر قریب به اتفاق بیماران نشان داده شده است. ما دریافته‌ایم که این روش به ویژه در شناسایی متاستازهای روده کوچک و مزانتر، که اغلب در تصویربرداری از دست می‌روند، مفید است. منابع فعلی نشان می‌دهند که درصد بالایی (20 تا 44 درصد) از بیماران در غیاب لاپاراسکوپی قبل از عمل، تحت کاهش حجم تومور ناقص قرار می‌گیرند. در یک مطالعه، استفاده از لاپاراسکوپی تشخیصی نیمی از بیماران را از لاپاراتومی غیردرمانی و عوارض مرتبط با آن نجات داد. با استفاده صحیح از لاپاراسکوپی تشخیصی، ما توانسته‌ایم میزان کاهش حجم تومور ناقص را به کمتر از 10 درصد کاهش دهیم.

تومورهای با تمایز متوسط و ضعیف معمولاً سیر تهاجمی دارند و می‌توانند به سرعت عود کنند (میانگین زمان عود: 16 ماه). بنابراین، ما نظارت دقیق را برای بیماران مبتلا توصیه می‌کنیم. نظارت شامل شرح حال و معاینه فیزیکی، ارزیابی نشانگرهای تومور سریالی (CEA، CA 19-9 و CA 125) و تصویربرداری سریالی از قفسه سینه، شکم و لگن هر 3 تا 4 ماه به مدت 2 سال است. سپس بیماران هر 6 ماه تا 5 سال و پس از آن سالانه تحت نظارت قرار می‌گیرند. طولانی‌ترین فاصله زمانی ما تا عود، 74 ماه برای تومور با تمایز متوسط بود.

پیامدها

از سال 1973 تا 2006، بهبودی در بقا برای نئوپلاسم‌های آپاندیس مشاهده شد که عمدتاً به دلیل بقای بهتر در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته بود. پیشرفت‌های عمده در مدیریت نئوپلاسم‌های پیشرفته آپاندیس در این دوره منجر به شناخت فواید سیتورداکشن کامل جراحی و معرفی HIPEC در دهه 1980 شد.

یک بررسی اخیر روی ۲۶۵ بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی که با CRS و HIPEC در MD Anderson درمان شده‌اند، میزان بقای کلی ۵ ساله را برای بیماران مبتلا به تومورهای با تمایز خوب ۹۴٪، برای تومورهای با تمایز متوسط ۷۱٪ و برای بیماران با تومورهای با تمایز ضعیف ۳۰٪ نشان داده است. میزان بقای ۵ ساله بدون بیماری مربوطه ۶۶٪، ۲۱٪ و ۰٪ بود. اگر در زمان CRS و HIPEC در بیماری با آدنوکارسینوم آپاندیس موسینی خوب تمایز یافته، تنها موسین بدون سلول در خارج از آپاندیس یافت می‌شد، پیش‌آگهی عالی بود. همه این بیماران پس از پیگیری متوسط ۵۴ ماه، بدون هیچ نشانه‌ای از بیماری زنده ماندند. سایر پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل بهبود بقا شامل بافت‌شناسی موسینی، درجه بافت‌شناسی پایین‌تر، امتیاز PCI پایین‌تر و کاهش کامل سیتوپلاسم بود. بیماران مبتلا به تومورهای موسینی میانگین مدت بقای کلی ۱۰۹ ماه داشتند. بیمارانی که تومورهای غیرموسینی داشتند، با میانگین مدت بقای کلی تنها ۳۶ ماه، وضعیت بسیار بدتری داشتند.

تقریباً ۴۰٪ از بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس پس از CRS کامل و HIPEC دچار عود می‌شوند. بیش از نیمی از این بیماران کاندید تکرار CRS و HIPEC هستند و در بیشتر آنها، سیتوریداکشن کامل دوم انجام می‌شود. بیمارانی که تحت CRS مکرر با یا بدون HIPEC قرار می‌گیرند، در مقایسه با افرادی که تحت CRS مکرر و HIPEC قرار نمی‌گیرند، نتایج بقا بهتری دارند و این حتی پس از کنترل عوامل بالینی و پاتولوژیک نیز صادق است. بیماران با دقت برای CRS مکرر و HIPEC انتخاب می‌شوند. میزان عوارض (۳۷٪) و مرگ و میر (۰٪) برای سیتوریداکشن مکرر و HIPEC مشابه CRS اولیه و HIPEC (به ترتیب ۵۵٪ و ۰.۸٪) است. برخی از پزشکان دریافته‌اند که عود زودهنگام در عرض ۱۲ ماه پس از سیتوریداکشن کامل، نشانه‌ای از پیش‌آگهی ضعیف است که با میانگین مدت بقای کلی ۳۸ ماه همراه است. در مقابل، بیمارانی که بیش از 12 ماه بدون بیماری باقی می‌مانند، پیش‌آگهی مطلوب‌تری دارند و کاندید تکرار CRS و HIPEC، اغلب با یک عامل شیمی‌درمانی جایگزین، هستند. همچنین میانگین مدت بقای کلی آنها 97 ماه است. داده‌های MD Anderson نشان داده است که بیمارانی با وضعیت عملکردی حفظ شده، عدم وجود سلول‌های حلقه‌ای، عدم وجود متاستاز دوردست، PCI کم و کسانی که قادر به انجام کامل سیتوریداکشن هستند، ممکن است بیشترین سود را از تکرار CRS +/- HIPEC ببرند.

کارسینوماتوز صفاقی در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال

شیوع و عوامل خطر

یک مطالعه جمعیتی در سوئد نشان داد که تقریباً 8.3٪ از بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال، کارسینوماتوز صفاقی همزمان یا متاکرونوس نیز خواهند داشت. کارسینوماتوز صفاقی اولین و تنها نوع متاستاز در 4.8٪ از بیماران بود. شیوع کارسینوماتوز صفاقی همزمان ۴.۳٪ و میزان بروز تجمعی کارسینوماتوز صفاقی متاکرونوس ۴.۲٪ بود. هر ساله، تخمین زده می‌شود که ۹۵۲۷۰ بیمار جدید مبتلا به سرطان روده بزرگ و ۳۹۲۲۰ بیمار جدید مبتلا به سرطان رکتوم در ایالات متحده وجود دارد. از این تعداد، تقریباً 6455 بیمار مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی هستند و ممکن است کاندید CRS و HIPEC باشند.

پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل کارسینوماتوز صفاقی متاکرونوس عبارتند از سرطان روده بزرگ سمت راست، تومورهای مرحله اولیه T4، وضعیت پیشرفته غدد لنفاوی، جراحی اورژانسی و برداشتن غیررادیکال تومور اولیه. بیماران بالای 70 سال خطر کمتری برای کارسینوماتوز صفاقی متاکرونوس دارند.

مرحله‌بندی

بخش سرطان کولورکتال در ویرایش هشتم راهنمای مرحله‌بندی سرطان AJCC هرگونه متاستاز به سطح صفاقی را به عنوان مرحله IVC طبقه‌بندی می‌کند. با این حال، تفاوت‌های بارز بقا بین مرحله IVA (متاستاز به یک اندام واحد، به جز صفاق)، مرحله IVB (متاستاز به چندین اندام، به جز صفاق) و مرحله IVC (متاستازهای سطح صفاقی) منتشر نشده است. همانطور که در مورد آدنوکارسینوم آپاندیس صادق است، سیستم‌های مرحله‌بندی Lyon و PCI برای مرحله‌بندی کارسینوماتوز صفاقی با منشأ کولورکتال مهم هستند. امتیاز SPAAT برای آدنوکارسینوم آپاندیس درجه پایین در نظر گرفته شده بود و برای کارسینوماتوز صفاقی ناشی از سرطان کولورکتال ارزیابی نشده است. در عوض، امتیاز شدت بیماری سطح صفاقی (PSDSS) اخیراً به عنوان وسیله‌ای برای طبقه‌بندی بیماران مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی کولورکتال به گروه‌های پیش‌آگهی معرفی شده است تا انتخاب بیمار بهبود یابد. PSDSS علائم، وسعت کارسینوماتوز و ویژگی‌های بافت‌شناسی اولیه تومور را در نظر می‌گیرد تا امتیازی بین 2 تا 22 امتیاز اختصاص دهد. مرحله I به صورت <4 امتیاز، مرحله II به صورت 4 تا 7 امتیاز، مرحله III به صورت 8 تا 10 امتیاز و مرحله IV به صورت >10 امتیاز تعریف می‌شود.

در یک گروه اعتبارسنجی شامل 1013 بیمار مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی با منشأ کولورکتال، میانگین مدت بقای کلی برای مرحله I، 86 ماه، برای مرحله II، 43 ماه، برای مرحله III، 29 ماه و برای مرحله IV، 28 ماه بود. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که PSDSS یک عامل پیش‌آگهی مستقل است و ثابت شده است که در طبقه‌بندی بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری، بهتر از PCI عمل می‌کند. گروه دیگری PSDSS را به صورت خارجی اعتبارسنجی کردند، اما پیشنهاد اصلاح نوموگرام را برای گنجاندن چهار عامل پیش‌آگهی مهم دادند؛ سن، نمره PCI، وضعیت غدد لنفاوی موضعی-منطقه‌ای و ویژگی‌های بافت‌شناسی سلول حلقه‌ای. نوموگرام precytoreduction حاصل، که به عنوان نمره جراحی پیش‌آگهی متاستازهای صفاقی کولورکتال (COMPASS) نامیده می‌شود، در پیش‌بینی بقای کلی بیماران تحت CRS با HIPEC دقیق‌تر از PSDSS است، اما به صورت خارجی اعتبارسنجی نشده است. بنابراین، PCI و PSDSS همچنان رایج‌ترین سیستم‌های مرحله‌بندی/امتیازدهی برای کارسینوماتوز صفاقی با منشأ کولورکتال هستند.

درمان

دستورالعمل‌های شبکه جامع ملی سرطان (NCCN) توصیه می‌کنند که برای بیماران منتخب با متاستاز صفاقی محدود که می‌توان رزکسیون R0 را برای آنها انجام داد، سیتوروداکشن کامل و/یا شیمی‌درمانی داخل صفاقی در مراکز باتجربه انجام شود. نتایج بلندمدت پس از CRS و HIPEC برای کارسینوماتوز صفاقی کولورکتال به حجم و توزیع گسترش صفاقی که توسط PCI اندازه‌گیری می‌شود، بستگی دارد. بنابراین، برای بهبود احتمال سیتوروداکشن کامل و بقای طولانی مدت، تشخیص و درمان زودهنگام عود صفاقی مهم است.

مطالعات مبتنی بر جمعیت نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به تومورهای اولیه T4a، وضعیت گره N1 یا N2، ویژگی‌های بافت‌شناسی موسینی و سابقه رزکسیون ناقص یا اورژانسی در معرض بیشترین خطر عود صفاقی هستند. بین ۱۸ تا ۵۰ درصد از بیماران مبتلا به تومور اولیه T4 در نتیجه لایه‌برداری داخل شکمی سلول‌های سرطانی که به کل ضخامت دیواره روده بزرگ و سروز احاطه‌کننده آن حمله کرده بودند، دچار کارسینوماتوز صفاقی می‌شوند. یک چهارم از این عودها، عودهای منفرد صفاقی خواهند بود.

در حال حاضر، نظارت دقیق با تصویربرداری سریالی و مداخله در صورت شناسایی بیماری عودکننده رادیوگرافی، استاندارد برای بیمارانی است که در معرض خطر عود صفاقی هستند. با این حال، تصویربرداری تشخیصی در حال حاضر برای شناسایی بیماری صفاقی اولیه که به احتمال زیاد به CRS و HIPEC پاسخ می‌دهد، کافی نیست. بنابراین، دو رویکرد دیگر در حال بررسی هستند. یک رویکرد، انجام جراحی مجدد در بیمارانی است که هیچ شواهد رادیوگرافی از بیماری در پایان یک بازه زمانی ثابت پس از درمان اولیه ندارند. یک مطالعه فرانسوی که این رویکرد را در 29 بیمار با ویژگی‌های پرخطر (بیماری صفاقی ماکروسکوپی همزمان حداقل، متاستاز تخمدان همزمان یا سوراخ شدن) ارزیابی کرد، بیماری صفاقی بدون علامت و پنهان از نظر رادیوگرافی را در 56٪ از بیماران 1 سال پس از برداشتن تومورهای اولیه آنها نشان داد.

این بیماران سپس با CRS و HIPEC درمان شدند و میزان بقای کلی 5 ساله عالی 90٪ داشتند. متأسفانه، یک کارآزمایی آینده‌نگر که بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال (CRC) را که در معرض خطر بالای ابتلا به کارسینوماتوز صفاقی بودند، به صورت تصادفی به دو گروه جراحی اجباری برای معاینه مجدد یا مراقبت‌های استاندارد تقسیم کرد، قبل از ثبت نهایی لغو شد.

رویکرد دوم، در تلاش برای جلوگیری از عود صفاقی، ارائه HIPEC پیشگیرانه به بیمارانی است که عوامل خطر عود صفاقی دارند اما هیچ مدرکی از بیماری صفاقی ندارند.

یک مطالعه آینده‌نگر روی ۲۵ بیمار با عوامل خطر گسترش صفاقی (pT3/pT4 و ویژگی‌های بافت‌شناسی سلول‌های حلقوی موسینی یا انگشتری) عود موضعی و صفاقی را تنها در ۴٪ از بیماران پس از HIPEC پیشگیرانه در مقایسه با ۲۸٪ در گروه کنترل همسان گزارش کرد. میانگین مدت بقای بدون بیماری در این بیماران نیز به طور قابل توجهی بهتر از گروه کنترل همسان بود (۳۶.۸ ماه در مقایسه با ۲۱.۹ ماه). با این حال، شواهد در حمایت از HIPEC پیشگیرانه همچنان محدود به سری‌های کوچکی است که از معیارهای انتخاب متفاوتی استفاده کرده‌اند و تفسیر نتایج را مخدوش می‌کنند. بنابراین، جراحی مجدد و/یا HIPEC پیشگیرانه را نمی‌توان خارج از یک کارآزمایی بالینی توصیه کرد.

الگوریتم ما برای درمان متاستاز صفاقی از سرطان کولورکتال مشابه الگوریتم آدنوکارسینوم آپاندیس با تمایز متوسط و ضعیف است که در شکل ۱۱.۴ نشان داده شده است. بیماران مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی همزمان یا متاکرونوس ناشی از سرطان کولورکتال، تحت ارزیابی مشابهی با بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم آپاندیس قرار می‌گیرند؛ این ارزیابی شامل شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی با جزئیات بیماری‌های همراه و وضعیت عملکردی و تغذیه‌ای است. اگر اخیراً کولونوسکوپی انجام نشده باشد، برای ارزیابی سرطان‌های همزمان روده بزرگ یا پولیپ‌ها، کولونوسکوپی انجام می‌شود. تصویربرداری با کیفیت بالا از قفسه سینه، شکم و لگن برای رد سایر محل‌های بیماری متاستاتیک و تعیین نمره رادیوگرافی PCI انجام می‌شود. نمره PCI >17 به عنوان یک منع نسبی برای CRS و HIPEC در نظر گرفته می‌شود. Goere و همکارانش نشان دادند که بیماران مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی با منشأ کولورکتال و نمره PCI >17 که تحت CRS و HIPEC قرار می‌گیرند، میزان بقای مشابهی با بیمارانی دارند که فقط تحت عمل‌های تسکینی قرار می‌گیرند. الگوریتم ما با الگوریتم اجماع منتشر شده توسط اسکویول در سال ۲۰۰۷ متفاوت است، زیرا ما به طور معمول شیمی‌درمانی سیستمیک نئوادجوانت با بواسیزوماب را در تمام بیماران مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی کولورکتال توصیه می‌کنیم. داده‌های پس از انتشار اسکویول اکنون نشان می‌دهد که شیمی‌درمانی سیستمیک نئوادجوانت با بواسیزوماب یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای بهبود بقای کلی است. بنابراین، ما توصیه می‌کنیم که همه بیماران تحت شیمی‌درمانی سیستمیک نئوادجوانت با FOLOFOX یا FOLFIRI با بواسیزوماب به مدت چهار تا شش دوره قرار گیرند و سپس از نظر پاسخ به درمان مجدداً ارزیابی شوند. سپس لاپاراسکوپی تشخیصی را برای همه بیمارانی که طبق مطالعات تصویربرداری مرحله‌بندی مجدد، بیماری پایدار یا پاسخ‌دهنده دارند، توصیه می‌کنیم. هدف از لاپاراسکوپی تشخیصی، به دست آوردن نمره PCI دقیق‌تر و ارزیابی درگیری روده و ساختارهای پورتال است زیرا این مناطق دشوارترین مناطق برای پاکسازی عاری از بیماری هستند. ما CRS و HIPEC را به بیمارانی ارائه می‌دهیم که بیماری‌های همراه محدودی دارند، وضعیت تغذیه‌ای و عملکردی آنها حفظ شده، امتیاز PCI آنها کمتر از ۱۷ است و درگیری گسترده روده ندارند.

دستورالعمل‌های اجماعی از انجمن آمریکایی سطح صفاقی بدخیمی‌ها، تکنیک بسته را با تجویز میتومایسین C به میزان ۳۰ میلی‌گرم در زمان صفر و ۱۰ میلی‌گرم اضافی (در مجموع ۴۰ میلی‌گرم) در ۶۰ دقیقه در مجموع ۳ لیتر برای پرفیوژن ۹۰ دقیقه‌ای توصیه می‌کنند. دمای ورودی هدف ۴۲ درجه سانتیگراد است. این روش به طور گسترده در سراسر جهان انجام می‌شود. در MDACC ما معمولاً از میتومایسین C (دوز: ۲۰ میلی‌گرم بر متر مربع در بیمارانی که قبلاً شیمی‌درمانی سیستمیک دریافت کرده‌اند و ۲۵ میلی‌گرم بر متر مربع برای بیماران شیمی‌درمانی نشده) در زمان صفر برای پرفیوژن ۹۰ دقیقه‌ای با پارامترهای مشابه دیگر استفاده می‌کنیم. دو مطالعه گذشته‌نگر، بهبود نتایج کلی بقا را در بیماران کولورکتال دریافت کننده پرفیوژن داخل صفاقی با اگزالی پلاتین نشان می‌دهند. با این حال، بزرگترین ارزیابی چند مرکزی توسط انجمن آمریکایی بدخیمی‌های صفاقی، بهبود بقای کلی را برای بیماران مبتلا به PSDSS I و II با میتومایسین C و بهبود غیرمعنی‌دار در بقای کلی برای بیماران مبتلا به PSDSS III و IV که اگزالیپلاتین دریافت می‌کنند، نشان داد. بنابراین، عامل پرفیوژن بهینه برای کارسینوماتوز صفاقی ناشی از CRC هنوز مشخص نشده است.

پیامدها

مطالعه‌ای در هلند توسط وروال و همکارانش، 105 بیمار را به صورت تصادفی برای دریافت (1) درمان استاندارد شامل شیمی‌درمانی سیستمیک (5-فلوروراسیل و لوکوورین) با یا بدون جراحی تسکینی، یا (2) سیتوریداسیون با HIPEC، و به دنبال آن همان رژیم شیمی‌درمانی سیستمیک، انتخاب کرد. این کارآزمایی افزایش تقریباً دو برابری در میانگین بقای کلی برای بیمارانی که CRS و HIPEC دریافت کردند را در مقایسه با بیمارانی که فقط شیمی‌درمانی سیستمیک دریافت کردند (22 ماه در مقایسه با 12 ماه) نشان داد. علاوه بر این، بیمارانی که سیتوریداسیون کامل داشتند، به میزان بقای کلی 5 ساله 45٪ دست یافتند.

منتقدان این مطالعه، استفاده از 5-فلوروراسیل و لوکوورین را به عنوان یک رژیم شیمی‌درمانی ناکافی و به ندرت استفاده شده ذکر می‌کنند و اظهار می‌دارند که میانگین بقای کلی با استفاده از رژیم‌های شیمی‌درمانی جدیدتر با اگزالیپلاتین، ایرینوتکان و بواسیزوماب بهبود می‌یابد. با این حال، یک تجزیه و تحلیل ترکیبی از 2095 بیمار که در دو کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر اگزالیپلاتین و ایرینوتکان ثبت‌نام کرده بودند، نشان داد که کارسینوماتوز صفاقی ناشی از سرطان کولورکتال با میانگین بقای کلی (مدت زمان 12 ماه) و بقای بدون پیشرفت (مدت زمان 6 ماه) به طور قابل توجهی کوتاه‌تر در مقایسه با بیماران با سایر تظاهرات سرطان کولورکتال متاستاتیک همراه است.

مطالعات بعدی در یک موسسه نشان داده است که میزان بقای کلی پس از CRS و HIPEC در بیماران مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی ناشی از سرطان کولورکتال مشابه بیمارانی است که تحت عمل جراحی برداشتن کبد برای متاستاز کبد کولورکتال قرار می‌گیرند. برخی از مراکز میزان بقای کلی 5 ساله را بیش از 50٪ گزارش کرده‌اند. یک بیانیه اجماعی که در سال 2007 منتشر شد، استفاده از CRS و HIPEC را برای بیماران با دقت انتخاب شده مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی با منشاء کولورکتال توصیه کرد. توانایی دستیابی به سیتورداسیون کامل، پیش‌بینی‌کننده‌ترین عامل بقای طولانی مدت در این افراد است. متغیرهای مرتبط با سیتوریداکشن کامل عبارتند از:

وضعیت عملکرد ECOG حفظ شده (≤2)
هیچ مدرکی دال بر بیماری خارج شکمی وجود ندارد
بیش از سه متاستاز کبدی کوچک و قابل برداشت وجود ندارد
هیچ مدرکی دال بر انسداد صفراوی وجود ندارد
هیچ مدرکی دال بر انسداد حالب وجود ندارد
هیچ مدرکی دال بر انسداد روده در بیش از یک محل وجود ندارد
درگیری روده کوچک: هیچ درگیری آشکار مزانتریک روده کوچک که باعث انسداد جزئی قطعه‌ای روده شود، وجود ندارد
بیماری با حجم کم در رباط معده‌ای-کبدی

بیشتر مقالات مربوط به نتایج CRS و HIPEC در بیماران مبتلا به کارسینوماتوز صفاقی، میانگین بقای 32 تا 47 ماه را گزارش می‌کنند.

با این حال، حتی با انتخاب دقیق بیمار و سیتوریداکشن کامل، عود بیماری در 48 تا 70 درصد از بیماران در فاصله زمانی متوسط 12 ماه رخ می‌دهد. بین 31 تا 57 درصد از این بیماران با عود صفاقی ایزوله مراجعه می‌کنند. چندین مطالعه گذشته‌نگر نشان می‌دهد که ۱۲ تا ۳۶ درصد از بیماران مبتلا به عود صفاقی ممکن است کاندید تکرار CRS و HIPEC باشند. باز هم، این بیماران باید با دقت انتخاب شوند؛ CCR و بار تومور کم، پیش‌بینی‌کننده‌های غالب بهبود بقا هستند. نشان داده شده است که عوارض و مرگ و میر برای CRS و HIPEC تکرار شده مشابه CRS و HIPEC اول است. با توجه به اهمیت دستیابی به یک سیتوریداکشن کامل در CRS و HIPEC دوم و احتمال بروز عوارض قابل توجه، ما به شدت در مورد تکرار CRS و HIPEC در بیماران مبتلا به عود منتشر داخل شکمی هشدار می‌دهیم زیرا این بیماران پیامدهای بقای طولانی مدت بسیار ضعیف‌تری دارند.