تشخیص سرطان روده بزرگ

تشخیص سرطان روده بزرگ

تظاهرات بالینی

بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ می‌توانند بدون علامت باشند (سرطان‌ها در کولونوسکوپی نظارتی تشخیص داده می‌شوند) یا با علائمی مانند خونریزی رکتوم، کم‌خونی بدون دلیل، خستگی، تنگی نفس، درد شکم، تغییر در عادات روده، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، حالت تهوع و/یا استفراغ مراجعه کنند. درد لگن یا تنسموس ممکن است نشان دهنده سرطان رکتوم پیشرفته با درگیری عضلات یا اعصاب کف لگن باشد. بیماری متاستاتیک ممکن است به صورت درد شکم، تب، هپاتومگالی، آسیت، افیوژن و آدنوپاتی سوپراکلاویکولار بروز کند. متاستازهای سیستم عصبی مرکزی و استخوان در کمتر از 10٪ موارد کالبدشکافی مشاهده می‌شوند و در غیاب بیماری پیشرفته کبد یا ریه بسیار نادر هستند. استفاده معمول از سی‌تی‌اسکن برای تشخیص سرطان کولورکتال توصیه نمی‌شود زیرا تصویربرداری مقطعی می‌تواند به راحتی بیماری دیواره‌ای در احشاء توخالی را از نظر دور نگه دارد. آندوسکوپی همراه با بیوپسی برای تشخیص بافت‌شناسی توصیه می‌شود. تصویربرداری مقطعی بعدی باید برای مرحله‌بندی بالینی از طریق ارزیابی شکم و لگن و برای ارزیابی شواهدی از عوارض سرطان کولورکتال مانند انسداد یا سوراخ شدن که ممکن است مداخله فوری یا اورژانسی را ایجاب کند، استفاده شود.

میزان بروز انسداد کامل در زمان مراجعه ۵ تا ۱۵ درصد است. در یک مطالعه بزرگ در بریتانیا، ۴۹ درصد انسدادها در خمیدگی طحال، ۲۳ درصد در کولون چپ، ۲۳ درصد در کولون راست و ۷ درصد در رکتوم رخ داده است. انسداد خطر مرگ ناشی از سرطان کولورکتال را ۱.۴ برابر افزایش می‌دهد و یک متغیر کمکی مستقل در تجزیه و تحلیل‌های چند متغیره است. سوراخ شدن در ۶ تا ۸ درصد موارد سرطان کولورکتال رخ می‌دهد. سوراخ شدن خطر مرگ ناشی از سرطان را ۳.۴ برابر افزایش می‌دهد.

آسیب‌شناسی

آندوسکوپی تحتانی با بیوپسی اغلب کارآمدترین روش برای به دست آوردن بافت برای تشخیص است. بیش از ۹۰ درصد سرطان‌های کولون، آدنوکارسینوم هستند. در نمای کلی، چهار نوع مورفولوژیکی آدنوکارسینوم وجود دارد. آدنوکارسینوم اولسراتیو شایع‌ترین شکل مشاهده شده است و مشخصه‌ترین تومورها در کولون نزولی و سیگموئید است. تومورهای اگزوفیتیک (که به عنوان پولیپوئید یا قارچی نیز شناخته می‌شوند) بیشتر در کولون صعودی، به ویژه در سکوم، یافت می‌شوند. این تومورها تمایل به بیرون زدگی به داخل لومن روده دارند و بیماران اغلب با توده شکمی سمت راست و کم‌خونی مراجعه می‌کنند. آدنوکارسینوم حلقوی (سیروزی) تمایل به رشد محیطی به داخل دیواره کولون دارد و در نتیجه ضایعه کلاسیک هسته سیب شکل که در مطالعه رادیولوژیک باریم انما دیده می‌شود، ایجاد می‌شود. به ندرت، می‌توان الگوی نفوذی زیرمخاطی را مشاهده کرد که شبیه به لینیت پلاستیکا است که در آدنوکارسینوم معده دیده می‌شود. سایر انواع بافت‌شناسی اپیتلیال سرطان کولون که گاهی اوقات مشاهده می‌شوند عبارتند از: کارسینوم موکینوس (کلوئیدی)، کارسینوم سلول حلقه‌ای، کارسینوم سلول آدنواسکواموس و سنگفرشی (SCC) و کارسینوم تمایز نیافته. سایر تومورهای نادر شامل کارسینوئیدها، لیومیوسارکوم‌ها و لنفوم هستند. یک سیستم درجه‌بندی رایج بر اساس درجه تشکیل ساختارهای غده‌ای، پلئومورفیسم هسته‌ای و تعداد میتوزها است. تومورهای درجه ۱ دارای بیشترین ساختارهای غده‌ای توسعه‌یافته با کمترین میتوز هستند، درجه ۳ کمترین تمایز را با میزان بالای میتوز دارد و درجه ۲ حد واسط بین درجه ۱ و ۳ است.

مرحله‌بندی

مرحله‌بندی بالینی

باید شرح حال کامل و معاینه فیزیکی با توجه ویژه به سابقه خانوادگی، معاینات شکم، رکتوم دیجیتال و غدد لنفاوی انجام شود. ارزیابی کامل دستگاه گوارش تحتانی با کولونوسکوپی باید انجام شود، در صورتی که در زمان تشخیص انجام نشود. اگر انسداد مرتبط با تومور مانع از ارزیابی آندوسکوپی روده بزرگ نزدیک به تومور شود، می‌توان کولونوگرافی سی‌تی را در نظر گرفت. دستورالعمل‌های شبکه ملی جامع سرطان (NCCN) نسخه ۲.۲۰۱۶، سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم و لگن، شمارش کامل سلول‌های خون، CEA و پروفایل شیمیایی برای بررسی و مرحله‌بندی بالینی سرطان روده بزرگ را توصیه می‌کنند. برای سرطان رکتوم، NCCN اضافه کردن سونوگرافی آندوسکوپی رکتوم (ERUS) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی لگن (MRI) را توصیه می‌کند. علاوه بر این، توصیه می‌کنیم که جراح عمل، خود پروکتوسکوپی انجام دهد تا فاصله انتهایی‌ترین مرز تومور از لبه مقعد را برای برنامه‌ریزی دقیق‌تر قبل از عمل به طور دقیق تعیین کند. هنگامی که درمان نئوادجوانت در نظر گرفته می‌شود، خالکوبی لبه انتهایی تومور قبل از درمان محتاطانه است زیرا بخشی از بیماران ممکن است پسرفت قابل توجه تومور یا حتی پاسخ بالینی کامل را تجربه کنند. آزمایش‌های عملکرد کبد (LFT) برای تعیین متاستاز کبد مفید نیستند. تست‌های کبدی غیرطبیعی (LFT) تنها در تقریباً ۱۵٪ از بیماران مبتلا به متاستاز کبدی وجود دارد و ممکن است بدون متاستاز کبدی تا ۴۰٪ افزایش یابد. سطح CEA قبل از عمل می‌تواند نشان‌دهنده وسعت بیماری و پیش‌آگهی باشد: سطح CEA بیش از ۱۰ تا ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر با افزایش احتمال شکست بیماری برای بیماران با غدد لنفاوی منفی و مثبت همراه است.

تقریباً ۱۸ تا ۲۵ درصد از بیماران در زمان تشخیص با بیماری مرحله IV مراجعه می‌کنند. باید از بیمار در مورد عملکرد اولیه روده، ادرار و جنسی سوال شود. بیمارانی که با علائم ادراری مراجعه می‌کنند باید با پیلوگرام داخل وریدی قبل از عمل، پیلوگرام سی‌تی یا سیستوسکوپی، دستگاه ادراری خود را ارزیابی کنند. در MDACC، پیلوگرام سی‌تی تصویربرداری اولیه مورد نظر ما است.

توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) به طور معمول در مرحله‌بندی بالینی سرطان کولورکتال (CRC) نشان داده نمی‌شود. با این حال، PET و اکنون PET-CT، روش‌های تصویربرداری بالقوه مهمی هستند. این تکنیک از آنالوگ گلوکز، فلوئورودئوکسی گلوکز، استفاده می‌کند که در بافت‌های فعال متابولیکی تجمع می‌یابد. مقدار جذب استاندارد شده می‌تواند یک تعیین نیمه کمی برای کمک به تمایز بیماری‌های خوش‌خیم از بدخیم ارائه دهد.

اگرچه این روش به طور بالقوه در بیمارانی که با بیماری عودکننده موضعی یا متاستاتیک مراجعه می‌کنند مفید است، اما به دلیل حساسیت ضعیف، موارد مثبت کاذب و هزینه‌های بالا، در ارزیابی اولیه بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ مفید نبوده است. مرحله‌بندی بالینی سرطان رکتوم نیاز به بحث بیشتری دارد زیرا پیامدهای درمانی قابل توجهی دارد.

تصمیم برای انجام جراحی یا درمان چندوجهی قبل از عمل به عنوان اولین قدم در درمان سرطان رکتوم و بر اساس مرحله بالینی است. ERUS ابزاری دقیق در تعیین مرحله تومور (T) است. با استفاده از پروب‌های سفت و سخت یا انعطاف‌پذیر، لایه‌های دیواره رکتوم را می‌توان با دقت 67 تا 93 درصد شناسایی کرد. ویژگی‌های ERUS تومورهای T1 و T3 تمایز آنها را نسبتاً آسان می‌کند. با این حال، تمایز بین تومورهای T2 و T3 دشوارتر است. ERUS بسیار وابسته به اپراتور است و تمایز غدد لنفاوی از رگ‌های خونی و سایر ساختارها یا ادم پریتومورال از تومور می‌تواند دشوار باشد. علاوه بر این، ERUS در توانایی خود برای ارزیابی تومورهایی که بزرگ یا حجیم هستند یا با تومورهای پرزدار بزرگ مرتبط هستند، محدود است. در نتیجه این عوامل، مرحله‌بندی بیش از حد در تقریباً 20٪ موارد و مرحله‌بندی کمتر از حد در تقریباً 10 تا 20٪ موارد رخ می‌دهد. ضایعات تنگی ممکن است ERUS را به دلیل عدم توانایی در عبور پروب غیرممکن کند. ارزیابی مرحله T با ERUS نسبت به سی‌تی‌اسکن (دقت ۵۲٪ تا ۸۳٪) و MRI رکتوم (دقت ۵۹٪ تا ۹۵٪) برتر است. MRI لگن علاوه بر این می‌تواند رابطه تومور با فاسیای مزورکتال، احشاء اطراف و ساختارهای لگنی را مشخص کند و همچنین خطر درگیری حاشیه‌های محیطی را پیش‌بینی کند.

گروه مطالعه MERCURY (2006) دریافتند که MRI به طور دقیق پیش‌بینی می‌کند که آیا حاشیه‌های جراحی پاک یا تحت تأثیر تومور قرار می‌گیرند. دقت نسبی ERUS در مقابل MRI برای مرحله‌بندی سرطان رکتوم می‌تواند به اپراتور و موسسه بستگی داشته باشد. در MDACC، MRI لگن روش ترجیحی برای بیماری‌های پیشرفته‌تر و حجیم‌تر است که در آن ارزیابی حاشیه محیطی بسیار مهم است، در حالی که EUS روش ترجیحی برای تومورهایی است که پیش‌بینی می‌شود در مراحل اولیه T باشند. مرحله‌بندی غدد لنفاوی در سرطان رکتوم دشوارتر از مرحله‌بندی تومور اولیه بوده است، با دقت ERUS بین 62٪ تا 83٪، دقت CT بین 35٪ تا 73٪ و دقت MRI بین 39٪ تا 84٪ گزارش شده است.

با وجود توصیف روش‌های پیش‌بینی رادیولوژیکی متاستاز در غدد لنفاوی، با اکثر فناوری‌های فعلی فقط می‌توان بزرگ شدن غدد لنفاوی را تشخیص داد. تقریباً 50٪ تا 75٪ از غدد لنفاوی مثبت در سرطان رکتوم ممکن است از نظر اندازه طبیعی باشند، در نتیجه ارزیابی دقیق را محدود می‌کنند.

به طور مشابه، غدد لنفاوی ممکن است در اثر التهاب بزرگ شده باشند و نتایج مثبت کاذب ایجاد کنند. ترکیب اندازه و ویژگی‌های رادیوگرافی می‌تواند دقت را افزایش دهد. برای EUS، غدد لنفاوی که بزرگتر از 3 میلی‌متر و هیپواکو هستند، احتمال بیشتری دارد که حاوی رسوبات متاستاتیک باشند. علاوه بر این، می‌توان آسپیراسیون با سوزن ظریف از غدد لنفاوی مشکوک را تحت هدایت ERUS انجام داد. ERUS یا MRI می‌توانند وضعیت غدد لنفاوی را در بیماران قبل از درمان قبل از عمل ارزیابی کنند، اما ارزیابی پاسخ به درمان نئوادجوانت می‌تواند به دلیل از بین رفتن سطوح بافتی توسط ادم و فیبروز ثانویه به درمان دشوار باشد.

سی‌تی‌اسکن شکم و لگن در ارزیابی وجود گسترش دوردست بیماری و درگیری اندام‌های مجاور اهمیت دارد. در مدیریت سرطان رکتوم، ارزیابی دقیق گسترش موضعی بیماری، از جمله درگیری بالقوه عضلات بالابرنده و سایر ساختارهای لگنی، بسیار مهم است. اگرچه ERUS در تشخیص عمق نفوذ نسبت به CT برتر است، CT ارزیابی بهتری از درگیری اندام‌های مجاور ارائه می‌دهد. MRI با ارائه نماهای متعدد از روابط تومور با ساختارهای لگنی مجاور، یک ابزار کمکی مفید در ارزیابی سرطان رکتوم پیشرفته موضعی است.

مرحله‌بندی بیمارانی که با سرطان رکتوم عودکننده موضعی مراجعه می‌کنند، به دلیل تغییرات پرتودرمانی و پس از درمان که اغلب تشخیص آنها از تومور دشوار است، پیچیده است. CT برای ارزیابی وسعت بیماری و درگیری اندام‌های مجاور مفید است. در مواردی که عود ناشناخته اما مشکوک است، مقایسه با سی‌تی‌اسکن قبلی مفید است. ام‌آر‌آی لگن، به جای EUS، روش تصویربرداری انتخابی است. این روش، ترسیم آناتومیک دقیقی از وسعت تومور و ارتباط آن با ساختارهای حیاتی لگن ارائه می‌دهد و در نتیجه ارزیابی دقیقی از قابلیت برداشت تومور را امکان‌پذیر می‌سازد. در یک سری انتخاب‌شده، نشان داده شده است که PET تا 95٪ حساس، 98٪ اختصاصی و 96٪ دقیق در تشخیص عود سرطان، به ویژه هنگامی که سایر روش‌های تصویربرداری در تعیین محل بیماری ناموفق هستند، عمل می‌کند.

در صورت استفاده مناسب، می‌تواند به تمایز بیمارانی که از جراحی برای سرطان عودکننده سود می‌برند از بیمارانی که بیماری غیرقابل برداشت دارند، کمک کند.

این روش زمانی بیشترین کاربرد را دارد که تصاویر با تصاویر ام‌آر‌آی مرتبط باشند. با این حال، قبل از اینکه این آزمایش به طور معمول توصیه شود، مطالعات بیشتری لازم است. در حال حاضر در MDACC، ما سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم و لگن، ام‌آر‌آی لگن و PET را برای بیمارانی که با سرطان رکتوم عودکننده موضعی مراجعه می‌کنند، دریافت می‌کنیم. ما معتقدیم که این مطالعات برای ارائه مرحله‌بندی بالینی دقیق، رد بیماری متاستاتیک دوردست و ارزیابی قابلیت برداشت موضعی، مکمل یکدیگر هستند.

مرحله‌بندی پاتولوژیک

کاتبرت دوکس، پاتولوژیست بریتانیایی، در سال ۱۹۳۲ یک سیستم طبقه‌بندی برای سرطان روده بزرگ پیشنهاد کرد. اگرچه این سیستم بعداً چندین بار تکرار شد، اما تلاش‌های دوک بر نیاز به توسعه یک زبان واحد که بتواند بار بیماری را به طور قابل اعتمادی تخمین بزند و پیش‌آگهی بیمار را پیش‌بینی کند، تأکید کرد. سیستم مرحله‌بندی کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC) در حال حاضر برای مرحله‌بندی سرطان روده بزرگ (CRC) استفاده می‌شود. AJCC هفتمین نسخه طبقه‌بندی TNM سرطان روده بزرگ و رکتوم خود را در سال ۲۰۰۹ منتشر کرد. این سیستم از یک ارزیابی پاتولوژیک استاندارد از عمق نفوذ تومور (T)، میزان درگیری غدد لنفاوی منطقه‌ای (N) و عدم وجود بیماری متاستاتیک (M) استفاده می‌کند. پیشوند “c” نشان‌دهنده طبقه‌بندی بالینی (cTMN)، “p” نشان‌دهنده طبقه‌بندی پاتولوژیک (pTMN) و “y” برای تومورهای طبقه‌بندی شده پس از درمان نئوادجوانت (ypTMN) است. مرحله‌بندی فعلی AJCC در جدول 12.7 شرح داده شده است. مرحله‌بندی اصلاح‌شده‌ی Astler-Coller Duke گاهی اوقات در سطح بین‌المللی و در زمینه‌ی کارآزمایی‌های بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. جزئیات آن در جدول 12.8 آمده است.

جدول 12.7طبقه‌بندی مرحله‌بندی TNM سرطان کولورکتال

 

جدول 12.8طبقه‌بندی اصلاح‌شده‌ی Astler-Coller از Dukes سیستم مرحله‌بندی برای سرطان کولورکتال (CRC)

مدیریت جراحی سرطان روده بزرگ

هدف از درمان جراحی اولیه سرطان روده بزرگ، ریشه کن کردن بیماری در روده بزرگ، حوضه‌های غدد لنفاوی تخلیه کننده و اندام‌های درگیر مجاور است. برنامه‌ریزی دقیق جراحی ضروری است. مرحله بیماری، وجود تومورهای همزمان روده بزرگ و وجود سندرم‌های زمینه‌ای سرطان روده بزرگ (CRC) از عوامل مهم در تعیین رویکرد جراحی بهینه هستند. وضعیت پزشکی عمومی بیمار نیز مهم است زیرا بیشتر مرگ و میرهای حین عمل ناشی از عوارض قلبی عروقی یا ریوی است.

آناتومی

آگاهی کامل از آناتومی شریانی، وریدی و لنفاوی روده بزرگ و رکتوم برای مدیریت جراحی مناسب ضروری است (شکل 12.3). روده کور، روده بزرگ عرضی صعودی و پروگزیمال از نظر جنینی از روده میانی مشتق شده‌اند و خون شریانی خود را از شریان مزانتریک فوقانی از طریق شریان‌های ایلئوکولیک، راست و میانی دریافت می‌کنند. کولون عرضی دیستال، نزولی و سیگموئید از مشتقات روده پشتی هستند که خون‌رسانی شریانی آنها از شریان مزانتریک تحتانی (IMA) از طریق شریان‌های کولیک چپ و سیگموئید انجام می‌شود. رکتوم، که آن هم از مشتقات روده پشتی است، خون‌رسانی خود را به یک سوم بالایی از طریق شریان هموروئیدی فوقانی از IMA دریافت می‌کند. یک سوم میانی و پایینی رکتوم توسط شریان‌های هموروئیدی میانی و تحتانی که شاخه‌هایی از شریان هیپوگاستریک هستند، تأمین می‌شود. خون‌رسانی جانبی برای کولون از طریق شریان حاشیه‌ای دراموند و قوس ریولان انجام می‌شود. تخلیه وریدی کولون و رکتوم به موازات تغذیه شریانی است و اکثر آنها مستقیماً به سیستم وریدی پورتال تخلیه می‌شوند. این امر مسیری مستقیم برای گسترش متاستاتیک تومور به کبد فراهم می‌کند. تنها تفاوت آناتومیکی جزئی در تخلیه وریدی در مقایسه با تغذیه شریانی این است که ورید مزانتریک تحتانی (IMV) قبل از تخلیه به سیستم پورتال به ورید طحالی می‌پیوندد. رکتوم دارای تخلیه وریدی دوگانه است؛ رکتوم فوقانی به سیستم پورتال تخلیه می‌شود و یک سوم انتهایی رکتوم از طریق وریدهای هموروئیدی میانی و تحتانی به ورید اجوف تحتانی تخلیه می‌شود و مسیر مستقیمی برای انتشار خونی به خارج از شکم فراهم می‌کند.

تخلیه لنفاوی روده پیچیده‌تر از تغذیه عروقی است. غدد لنفاوی در دیواره روده به صورت یک شبکه در زیر لامینا پروپریا شروع می‌شوند و به غدد لنفاوی زیر مخاطی و داخل عضلانی تخلیه می‌شوند. غدد لنفاوی اپیکولیک، زیر سروزا را تخلیه می‌کنند و در دیواره روده بزرگ قرار دارند.

این گروه گره‌ای در امتداد حاشیه داخلی روده بین دیواره روده و قوس‌های شریانی قرار دارند. این گره‌ها به نوبه خود به گره‌های پاراکولیک تخلیه می‌شوند که مسیرهای شریان‌های حاشیه‌ای را دنبال می‌کنند. غدد لنفاوی اپی‌کولیک و پاراکولیک، اکثریت غدد لنفاوی کولون را تشکیل می‌دهند و محتمل‌ترین محل‌های بیماری متاستاتیک منطقه‌ای هستند. غدد پاراکولیک به غدد لنفاوی میانی که از عروق اصلی کولیک پیروی می‌کنند، تخلیه می‌شوند. در نهایت، غدد لنفاوی میانی به غدد لنفاوی اصلی که از مبدا شریان‌های مزانتریک فوقانی و تحتانی شروع می‌شوند و با زنجیره پاراآئورت مجاور هستند، تخلیه می‌شوند.

شکل ۱۲.۳ آناتومی خونرسانی کولون به همراه شرح تصویری از انواع رزکسیون‌های آناتومیکی مورد استفاده برای سرطان کولون. الف: همی کولکتومی راست. ب: همی کولکتومی راست گسترده. ج: کولکتومی عرضی. د: همی کولکتومی چپ. ه: رزکسیون قدامی پایین. (از Sugarbaker PH, MacDonald J, Gunderson L. CRC. در: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. eds. 3rd . Philadelphia, PA: Lippincott; 1984, with اجازه.)

مسیر جریان لنفاوی موازی با توزیع شریانی و وریدی روده بزرگ است. روده بزرگ راست از طریق گره‌های میانی به غدد مزانتریک فوقانی یا از طریق رگ‌های لنفاوی ورید مزانتریک فوقانی به سیستم پورتال تخلیه می‌شود. تخلیه لنفاوی روده بزرگ چپ از طریق شریان مارژینال به غدد میانی کولیک چپ و در نهایت به غدد مزانتریک تحتانی می‌رود. تخلیه لنفاوی یک سوم بالایی رکتوم از طریق IMV انجام می‌شود، در حالی که دو سوم پایینی به غدد هیپوگاستریک تخلیه می‌شود که به نوبه خود به غدد پاراآئورت تخلیه می‌شوند. یک سوم پایینی رکتوم همچنین می‌تواند در امتداد عروق پودندال به غدد اینگوینال تخلیه شود.

گزینه‌های جراحی

برداشتن جراحی با هدف درمانی باید بر اساس محل تومور و تغذیه شریانی و تخلیه لنفاوی مربوطه، به صورت آناتومیک انجام شود. در هنگام برداشتن، تومور اولیه و تغذیه لنفاوی، وریدی و شریانی آن با دقت و با بستن کامل عروق مناسب، برداشته می‌شوند. اگر درگیری اندام‌های مجاور وجود داشته باشد، آن اندام‌ها به صورت یکپارچه با تومور برداشته می‌شوند، با هدف دستیابی به حاشیه‌های منفی میکروسکوپی (R0).

همی کولکتومی راست

این عمل شامل برداشتن بخشی از ایلئوم دیستال، کولون راست، خم کبدی و کولون عرضی درست در نزدیکی شریان کولیک میانی است. عروق ایلئوکولیک، کولیک راست و شاخه راست کولیک میانی در محل خروج از عروق مزانتریک مرکزی مسدود می‌شوند.

این روش برای ضایعات سکوم و کولون صعودی تجویز می‌شود. عوارض عمده شامل آسیب حالب، آسیب دوازدهه و به ندرت کمبود اسید صفراوی است. پارگی آناستوموز در تمام برداشتن‌های روده که شامل بازسازی هستند، خطری محسوب می‌شود.

همی کولکتومی راست گسترده

این روش شامل برداشتن کولون عرضی (از جمله بستن کل شریان کولیک میانی در مبدا آن) علاوه بر ساختارهای برداشته شده در همی کولکتومی راست است. این عمل عموماً نیاز به بسیج خم طحالی دارد تا آناستوموز بدون کشش انجام شود.

اندیکاسیون‌های این عمل، آسیب‌های خم کبدی یا کولون عرضی است. عوارض شامل آسیب طحال علاوه بر موارد مرتبط با همی کولکتومی راست است. نود درصد آب مدفوع در کولون پروگزیمال جذب می‌شود؛ بنابراین، برداشتن‌های طولانی با احتمال اسهال همراه هستند.

کولکتومی عرضی

این عمل شامل برداشتن قطعه‌ای کولون عرضی است. در مورد مناسب بودن انکولوژیک کولکتومی عرضی برای سرطان کولون عرضی میانی اختلاف نظر وجود دارد و اغلب همی کولکتومی راست یا چپ طولانی نسبت به کولکتومی عرضی قطعه‌ای ترجیح داده می‌شود. با این حال، این روش ممکن است در بیماران منتخبی که مسن، ناتوان یا در کسانی که جراح می‌خواهد خطر اسهال پس از عمل را به حداقل برساند، ترجیح داده شود. برای جلوگیری از باز شدن آناستوموز، آناستوموز با عروق خوب و بدون کشش الزامی است. این عمل نیاز به بسیج هر دو کولون راست و چپ، به همراه هر دو خمیدگی با آناستوموز کولون صعودی به نزولی دارد.

همی کولکتومی چپ

این رزکسیون شامل برداشتن کولون عرضی دیستال به شاخه راست شریان کولیک میانی و کولون نزولی تا رکتوم، اما نه خود رکتوم، است. شاخه چپ کولیک میانی، و یا IMA یا شاخه‌های آن تا عروق کولیک چپ، لیگاتور می‌شوند. این عمل ممکن است با توجه به محل ضایعه تنظیم شود. اندیکاسیون‌های این عمل، ضایعات کولون چپ و خمیدگی طحالی است. عوارض شامل آسیب طحال و حالب است.

رزکسیون قدامی پایین

هنگامی که برای ضایعات کولون سیگموئید دیستال یا رکتوم پروگزیمال انجام می‌شود، این عمل شامل برداشتن کولون سیگموئید و بخشی از رکتوم است. لیگاتور شریانی باید حداقل در بالاترین سطح روی شریان رکتوم فوقانی انجام شود، زمانی که هیچ غده مشکوک بالینی در بالای این سطح وجود نداشته باشد. در صورت نیاز به لنفادنکتومی مرکزی و در صورت لزوم برای دستیابی به آناستوموز بدون کشش، لیگاسیون باید در سطح IMA پروگزیمال انجام شود. خم طحال به طور معمول بسیج می‌شود و بازسازی با استفاده از کولون نزولی انجام می‌شود. استفاده از کولون سیگموئید، به ویژه برای بازسازی دیستال، توصیه نمی‌شود زیرا عضله ضخیم و هیپرتروفیک سیگموئید، انطباق کمتری دارد و عروق کمتری نسبت به کولون نزولی دارد. IMV را می‌توان در مرز تحتانی پانکراس لیگاتور کرد تا طول بیشتری به دست آورد تا آناستوموز بدون کشش تضمین شود. برای ضایعاتی که رکتوم را درگیر می‌کنند، مزورکتوم باید حداقل 5 سانتی‌متر دیستال به سمت دیستال تومور تقسیم شود. حاشیه دیستال 2 سانتی‌متری فقط برای سرطان‌های رکتوم که از 5 سانتی‌متر از لبه مقعد ناشی می‌شوند، قابل قبول است. عوارض شامل باز شدن محل آناستوموز است که با بازسازی دیستال بیشتر و نزدیک به 10٪، بیشتر می‌شود و ایسکمی روده (ثانویه به جریان ناکافی از طریق شریان حاشیه‌ای دراموند). برای رزکسیون‌های روتین قدامی پایین (LAR) برای ضایعات سیگموئید یا رکتوم فوقانی بدون پرتودرمانی، ایلئوستومی بدون عملکرد معمولاً ضروری نیست.

کولکتومی کامل شکمی

این رزکسیون شامل برداشتن کل روده بزرگ تا رکتوم با IRA است. کولکتومی ساب توتال به برداشتن تقریباً کل روده بزرگ با آناستوموز بالای رکتوم اشاره دارد. این روش‌ها معمولاً برای تومورهای همزمان متعدد روده بزرگ که در نواحی آناتومیک مختلف ایجاد می‌شوند، برای بیماران منتخب مبتلا به FAP با حفظ رکتوم و برای بیماران منتخب مبتلا به سرطان روده بزرگ در شرایط HNPCC تجویز می‌شوند. اگرچه پس از ایلئورکتوستومی می‌توان به کیفیت زندگی عالی دست یافت، اما حرکات مکرر روده شل امری عادی است. بیماران باید در مورد رژیم روده و مراقبت‌های اطراف مقعد مشاوره شوند. خطر نشت آناستوموز پس از IRA تقریباً 5٪ یا کمتر است.

درمان جراحی سندرم‌های پولیپوز خانوادگی به سن بیمار و تراکم پولیپ در رکتوم بستگی دارد. گزینه‌های جراحی شامل پروکتوکولکتومی کامل با ایلئوستومی انتهایی، کولکتومی کامل شکمی با IRA یا پروکتوکولکتومی ترمیمی با آناستوموز مقعدی کیسه ایلئوم (IPAA) است. کولکتومی کامل شکمی با IRA میزان عوارض کمی دارد، نتایج عملکردی خوبی ارائه می‌دهد و گزینه مناسبی برای بیمارانی است که بار آدنوم رکتوم کمی دارند (مثلاً کمتر از 20 آدنوم). این بیماران باید پس از عمل با معاینات آندوسکوپی 6 تا 12 ماهه برای پاکسازی آدنوم پیگیری شوند. اگر پولیپ‌های رکتوم بیش از حد زیاد شوند یا دچار تغییر بدخیمی شوند، پروکتکتومی کامل ضروری است. پروکتکتومی ترمیمی با IPAA این مزیت را دارد که تمام یا تقریباً تمام مخاط کولورکتال را که در معرض خطر سرطان هستند، در حالی که دفع مدفوع از طریق مقعد حفظ می‌شود، از بین می‌برد. میزان عوارض در صورت انجام این عمل در مراکز بزرگ کم است. عوارض ناشی از این عمل شامل بی‌اختیاری، مدفوع شل متعدد، ناتوانی جنسی، انزال رتروگراد، دیسپارونی و پوچیت است. تقریباً 7٪ از بیماران به دلیل عوارض پس از عمل باید به ایلئوستومی دائمی تبدیل شوند. بنیاد کلینیک کلیولند اخیراً فهرست بیماران مبتلا به FAP را که با IRA یا IPAA درمان شده‌اند، ارزیابی کرده است. قبل از استفاده از IPAA برای بیمارانی که بار پولیپ رکتوم بالایی داشتند، خطر ابتلا به سرطان در رکتوم باقی مانده در پیگیری متوسط ​​۲۱۲ ماه، ۱۲.۹٪ بود. به دلیل استفاده از IPAA برای بیمارانی که بار پولیپ رکتوم بزرگی داشتند و استفاده انتخابی از IRA برای افرادی که بار پولیپ رکتوم کمی داشتند، هیچ بیماری در رکتوم باقی مانده در پیگیری متوسط ​​۶۰ ماه، به سرطان رکتوم مبتلا نشد.

کولورکتال‌های انسدادی روده بزرگ

کولورکتال‌های انسدادی یا سوراخ شده سمت چپ معمولاً در دو مرحله درمان می‌شوند: برداشتن و عمل هارتمن، و به دنبال آن بازگرداندن پیوستگی دستگاه گوارش. موارد منع مصرف برای آناستوموز اولیه شامل پریتونیت پیشرفته، ناپایداری همودینامیک، سلامت عمومی ضعیف، درمان استروئیدی یا وضعیت سرکوب سیستم ایمنی است. یک جایگزین، یک روش یک مرحله‌ای با کولکتومی ساب توتال و آناستوموز اولیه یا برداشتن قطعه‌ای و شستشوی کولون حین عمل برای بیماران با دقت انتخاب شده است. نگرانی‌های اصلی در مورد لاواژ شامل افزایش زمان عمل، آلودگی و نشت مواد، و نیاز به تجهیزات و تخصص اضافی است.

در کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر SCOTIA، با مقایسه این دو روش درمانی در ۹۱ بیمار مبتلا به انسداد بدخیم روده بزرگ سمت چپ، میزان عوارض و مرگ و میر مشابه بود. استنت‌گذاری آندوسکوپی ضایعات انسدادی می‌تواند به عنوان یک درمان پل برای آماده‌سازی روده و برداشتن تک مرحله‌ای بعدی استفاده شود. سرطان‌های سمت راست مسدودکننده را می‌توان به طور موثر با برداشتن و آناستوموز در یک مرحله درمان کرد.

درمان سرطان روده بزرگ پیشرفته موضعی

سرطان‌های روده بزرگ که به ساختارهای مجاور گسترش می‌یابند، پس از برداشتن کامل، تا ۵۳٪ احتمال شکست موضعی دارند. تقریباً ۱۰٪ از کارسینوم‌ها به این شکل وجود دارند. استراتژی‌های طراحی شده برای کاهش عود موضعی با برداشتن تومور به صورت یکجا و بدون نقض، باید قبل از اتاق عمل روشن شوند و به شدت به تصویربرداری و برنامه‌ریزی قبل از عمل بستگی دارند. برداشتن سرطان کولورکتال (CRC) که به ساختارهای مجاور حمله کرده است، شامل برداشتن کامل تمام ساختارهای درگیر است؛ عدم انجام این کار منجر به افزایش قابل توجه عود موضعی و کاهش بقا می‌شود. نکته مهم این است که تمام چسبندگی‌های بین کارسینوم و ساختارهای مجاور باید بدخیم فرض شوند و برداشته نشوند. ۳۳ تا ۸۴ درصد از این چسبندگی‌ها هنگام بررسی بافت‌شناسی بدخیم تشخیص داده می‌شوند. اندام آسیب‌دیده باید محدود به ناحیه درگیر با حاشیه‌ای از بافت طبیعی باشد. بیماری که برداشتن چند احشایی حاشیه منفی دارد، شانس دستیابی به بقای مشابه بیماری را دارد که هیچ درگیری اندام مجاوری ندارد، بر اساس مرحله تطبیق یافته. مجموعه‌های گذشته‌نگر، زیرمجموعه‌هایی از بیمارانی را نشان داده‌اند که از پرتودرمانی پس از عمل با یا بدون شیمی‌درمانی مبتنی بر ۵-FU بهره‌مند شده‌اند.

متأسفانه، هیچ معیار ثابتی برای ارزیابی افزایش خطر شکست موضعی وجود ندارد. ارزش پرتودرمانی کمکی پس از برداشتن کامل سرطان روده بزرگ پرخطر در حال حاضر به صورت تصادفی و آینده‌نگر ارزیابی می‌شود (NCCTG 91-46-52).

در این کارآزمایی، بیماران مبتلا به تومورهای B3 یا C3 (آستلر-کولر اصلاح‌شده) به صورت تصادفی برای دریافت 5-FU/لوامیزول پس از عمل یا 5-FU/لوامیزول و پرتودرمانی انتخاب می‌شوند. همانطور که انتظار می‌رود، بیمارانی که سرطان آنها به طور ناقص برداشته شده است، وضعیت بدتری نسبت به بیمارانی که بیماری میکروسکوپی مثبت دارند، دارند.

مشخص شده است که پرتودرمانی در درمان بیماری میکروسکوپی نسبت به بیماری ماکروسکوپی مؤثرتر است و در صورت ترکیب با 5-FU مؤثرتر است. در یک مطالعه گذشته‌نگر اخیر در کلینیک مایو روی 103 بیمار که عمدتاً در مرحله B3 و C3 (آستلر-کولر اصلاح‌شده) بودند، که در آنها 49٪ هیچ بیماری باقیمانده‌ای، 17٪ بیماری باقیمانده میکروسکوپی و 34٪ بیماری باقیمانده آشکار داشتند؛ میزان شکست موضعی برای بیمارانی که هیچ بیماری باقیمانده‌ای نداشتند 10٪، برای بیمارانی که بیماری باقیمانده میکروسکوپی داشتند 54٪ و برای بیمارانی که بیماری باقیمانده آشکار داشتند 79٪ بود. اخیراً، کنترل موضعی بهبود یافته با پرتودرمانی کمکی در گروه کوچکی از بیماران مبتلا به سرطان‌های T4 با سوراخ شدن یا فیستول نشان داده شده است. با این حال، مزیت افزایشی پرتودرمانی کمکی برای کنترل موضعی باید با دقت در برابر آسیب احتمالی به اندام‌های مجاور و عوارض جانبی طولانی مدت پرتودرمانی بررسی شود.

بقا

بقای کلی و بدون بیماری (DFS) پنج ساله بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ با مرحله پاتولوژیک متفاوت است. درگیری غدد لنفاوی عامل اصلی تعیین کننده بقای کلی است. در بیماری با غدد لنفاوی منفی، میزان بقای 5 ساله برای بیماران مبتلا به ضایعات T1 و T2، 90٪ و برای بیماران مبتلا به ضایعات T3، 80٪ است. برای سرطان‌های با غدد لنفاوی مثبت، بقای 5 ساله از 74٪ با بیماری N1 تا 51٪ با بیماری N2 متغیر است. این ارقام همچنین بسته به تعداد کل غدد لنفاوی بازیابی شده و ارزیابی شده در نمونه جراحی متفاوت است، و بقای بهبود یافته با تعداد بیشتری از غدد لنفاوی ارزیابی شده مرتبط است. عوامل دیگری که به عنوان شاخص‌های پیش‌آگهی اثبات‌شده مطرح هستند عبارتند از درجه، سوراخ شدن روده و انسداد. بیمارانی که با بیماری متاستاتیک غیرقابل جراحی مراجعه می‌کنند، بقای کلی ضعیفی با بقای 5 ساله 11٪ دارند. در بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشتن متاستاز دوردست قرار می‌گیرند، بقای 5 ساله در برخی موارد به 40٪ نزدیک می‌شود.

درمان کمکی

بیشتر بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ با بیماری مراجعه می‌کنند که به نظر می‌رسد موضعی است و می‌توان آن را با جراحی به طور کامل برداشت. با این حال، تقریباً 33٪ از بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشتن تومور قرار می‌گیرند، با عود بیماری – ثانویه به متاستاز میکروسکوپی مخفی برداشته نشده – عود می‌کنند.

درمان کمکی

برای درمان و امید به ریشه‌کنی این بیماری میکرومتاستاتیک باقیمانده تجویز می‌شود. درمان سیستمیک کمکی برای همه بیماران مبتلا به بیماری مرحله III که خطر عود آنها به 50٪ نزدیک می‌شود، توصیه می‌شود. با این حال، نقش درمان کمکی در سرطان روده بزرگ مرحله II بحث‌برانگیزتر است. تقریباً 20٪ از بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ مرحله II که برداشته شده‌اند، عود خواهند کرد. چندین کارآزمایی کمکی شامل بیماری‌های مرحله II و III بودند. تجزیه و تحلیل زیرگروه بیماران مرحله II در کارآزمایی‌های NSABP C-07 و MOSAIC روندهایی را به سمت سودمندی نشان داد، بدون اینکه به اهمیت آماری برسد، زیرا این کارآزمایی‌ها برای مشاهده تفاوت در این زیرگروه از قدرت کافی برخوردار نبودند. با این حال، سه متاآنالیز از NSABP، NCCTG و تجزیه و تحلیل تجمیعی چند مرکزی بین‌المللی از کارآزمایی‌های سرطان روده بزرگ، تنها بهبودهای جزئی در بقای بدون بیماری و بقای کلی با 5-FU و LV در بیماران سرطان روده بزرگ مرحله II را نشان می‌دهند. شیمی‌درمانی کمکی در بیماران مرحله II بهبود نسبی در بقای کلی 5 ساله ایجاد می‌کند که قابل مقایسه با بیماران مرحله III بود (تقریباً 30٪ بهبود نسبی). با این حال، بهبود مطلق در بقای کلی تنها 2٪ تا 7٪ است. پلتفرم‌های آزمایش چند ژنی برای طبقه‌بندی خطر عود، کاربرد قوی‌تری در سرطان پستان نسبت به سرطان روده بزرگ نشان داده‌اند، جایی که نتوانسته‌اند قدرت پیش‌آگهی یا پیش‌بینی بیشتری برای هدایت انتخاب عوامل شیمی‌درمانی ارائه دهند.

توصیه‌های فعلی

شیمی درمانی کمکی را برای سرطان‌های روده بزرگ مرحله II پرخطر که با ضایعات T4، کمتر از 12 غده لنفاوی برداشت شده، تهاجم لنفاوی عروقی، انسداد روده یا سوراخ شدن روده و بافت‌شناسی با تمایز ضعیف تعریف می‌شوند، در نظر بگیرید.

مدیریت جراحی سرطان رکتوم

رکتوم را می‌توان به طور کلی به سه قسمت تقسیم کرد: تحتانی، میانی و فوقانی.

رکتوم فوقانی تا بالای 12 سانتی‌متر از لبه مقعد امتداد دارد، با این حال، طول رکتوم بسته به اندازه فرد به طور قابل توجهی متفاوت است و بنابراین این تمایزات باید به صورت فردی تعیین شوند. تومورهای رکتوم فوقانی، در سطح برآمدگی ساکرال، “رکتوسیگموئید” نامیده می‌شوند زیرا می‌توانند رفتاری مشابه سرطان‌های روده بزرگ داشته باشند. مدیریت جراحی آنها مشابه مدیریت سرطان روده بزرگ است که قبلاً مورد بحث قرار گرفت. در ادامه این بحث، مدیریت سرطان رکتوم در فاصله 12 سانتی‌متر از لبه مقعد تشریح خواهد شد.

هدف اصلی جراحی سرطان رکتوم، دستیابی به برداشتن حاشیه منفی تومور اولیه همراه با برداشتن تمام غدد لنفاوی تخلیه کننده است.

اهداف دیگر شامل بازیابی پیوستگی روده و حفظ اسفنکتر آنورکتال، عملکرد جنسی و ادراری در صورت امکان است. دستیابی به این اهداف به دلیل محدودیت‌های آناتومیکی لگن استخوانی می‌تواند دشوار باشد. همچنین تفاوت‌های قابل توجهی در نتایج بیمار پس از درمان سرطان رکتوم وجود دارد که به جراح و مرکز درمانی بستگی دارد. گروه مطالعه سرطان رکتوم استکهلم دریافت که متخصصان و مراکز با حجم بالا در مقایسه با پزشکان با حجم کم، میزان شکست موضعی پایین‌تر و میزان بقای بهبود یافته‌ای دارند. به همین ترتیب، مشاهده طیف وسیعی از میزان عود موضعی از 3.7٪ تا 43٪ در سری‌های مختلف برای برداشتن جراحی درمانی، با یا بدون درمان چندوجهی، غیرمعمول نیست.

مرحله‌بندی بالینی

در زمان تشخیص، همه بیماران مبتلا به سرطان رکتوم باید تحت کولونوسکوپی کامل قرار گیرند تا تومورهای همزمان ارزیابی شوند. جراحان باید در ارزیابی اولیه پروکتوسکوپی انجام دهند تا محل تومور را از لبه مقعد و همچنین حلقه آنورکتال که بالای اسفنکترهای مقعد است، تأیید کنند. سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم و لگن باید انجام شود و سطح پایه CEA به دست آید. ارزیابی مرحله بالینی T و N می‌تواند با استفاده از MRI ​​یا ERUS انجام شود. متاآنالیز مطالعاتی که دقت CT، MRI یا ERUS را برای مرحله‌بندی قبل از عمل سرطان رکتوم بررسی می‌کنند، نشان می‌دهد که MRI و ERUS حساسیت مرحله T مشابهی دارند و ERUS کمی اختصاصیت بیشتری نسبت به ERUS دارد. MRI و ERUS حساسیت معادلی برای مرحله N دارند، اما فقط MRI ارزیابی عالی از حاشیه محیطی ارائه می‌دهد. به همین دلیل، MRI با وضوح بالا روش ترجیحی برای مرحله‌بندی بالینی سرطان رکتوم است.

پرتودرمانی قبل از عمل در مقابل پرتودرمانی بعد از عمل

مزایای متعددی برای استفاده از قبل از عمل در مقایسه با پرتودرمانی بعد از عمل شناسایی شده است، از جمله موارد زیر:

1. به دلیل بهبود رعایت رژیم شیمی‌درمانی و بهبود پاسخ تومور در شرایط قبل از عمل، خطر شکست موضعی کاهش می‌یابد. خطر سمیت کاهش می‌یابد زیرا روده کوچک را می‌توان در شرایط قبل از عمل، راحت‌تر از میدان تابش جدا کرد.
2. اختلال عملکرد روده کمتر است زیرا روده بزرگ مورد استفاده برای بازسازی در میدان تابش نیست.
3. کاهش اندازه تومور، میزان حفظ اسفنکتر را در بیمارانی که در ابتدا نیاز به APR داشتند، افزایش می‌دهد و قابلیت برداشت کلی را بهبود می‌بخشد.
4. مانند برخی موارد درمان پس از عمل به دلیل عوارض ناشی از عمل، تأخیری در درمان وجود ندارد.

چندین کارآزمایی تصادفی که نقش پرتودرمانی قبل از عمل را در سرطان رکتوم قابل برداشت ارزیابی می‌کنند، کاهش قابل توجهی در عود موضعی گزارش می‌دهند. گروه مطالعه سرطان رکتوم آلمان (CAO/ARO/AIO-94) کاهش قابل توجهی در عود موضعی و سمیت مرتبط با تابش را در بیماران رکتوم مرحله II/III که تحت پرتودرمانی قبل از عمل در مقابل شیمی‌درمانی پس از عمل قرار می‌گیرند، نشان داد. اگرچه تفاوتی در OS یا DFS بین گروه‌ها وجود نداشت، اما تفاوت در عود موضعی در پیگیری 10 ساله همچنان ادامه داشت. کارآزمایی سرطان رکتوم سوئد، بیمار مبتلا به سرطان رکتوم مرحله I/II/III را به صورت تصادفی به دو گروه جراحی به تنهایی و پرتودرمانی کوتاه مدت قبل از عمل (25 گری در 5 روز) و به دنبال آن جراحی تقسیم کرد.

در پیگیری 13 ساله، آنها بهبود مداوم در میزان عود موضعی، DFS و بقای کلی در گروه پرتودرمانی قبل از عمل را نشان دادند. این یافته‌ها از توصیه پرتودرمانی قبل از عمل در بیماران مبتلا به سرطان رکتوم با خطر بالا (T ≥3، گره لنفاوی مثبت) پشتیبانی می‌کند.

در ایالات متحده، کارآزمایی‌های پرتودرمانی قبل از عمل معمولاً شامل شیمی‌درمانی در یک دوره طولانی‌تر به جای استفاده از پرتودرمانی کوتاه مدت به تنهایی بوده‌اند. شیمی‌درمانی همزمان با پرتودرمانی طولانی مدت دو مزیت دارد. شیمی‌درمانی در درجه اول به عنوان یک حساس‌کننده به پرتودرمانی عمل می‌کند و به انتقال و اثربخشی آن کمک می‌کند. یک بررسی سیستماتیک کاکرین از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مرحله III که به صورت تصادفی به دو گروه شیمی‌درمانی همزمان قبل از عمل و پرتودرمانی فقط تقسیم شده بودند، کاهش عود موضعی را در بیمارانی که شیمی‌درمانی دریافت می‌کردند، بدون تفاوت در بقای کلی نشان داد. مطالعات دیگر نشان داده‌اند که شیمی‌درمانی قبل از عمل همزمان با پرتودرمانی، در مقایسه با پرتودرمانی صرف قبل از عمل، احتمال بیشتری برای کاهش قابل توجه اندازه تومور و دستیابی به پاسخ کامل پاتولوژیک (pathCR) دارد.

عوارض مرتبط با درمان شیمی‌درمانی شامل انتریت و درماتیت ناشی از پرتودرمانی، نوروپاتی اتونوم، سمیت خونی، استوماتیت (عمدتاً با تزریق مداوم 5-FU) و عفونت‌های دسترسی وریدی است. فراوانی و شدت این عوارض به عوامل متعددی از جمله دوز کل پرتودرمانی، تقسیم‌بندی، تکنیک میدانی و اینکه آیا پرتودرمانی قبل یا بعد از عمل انجام می‌شود، بستگی دارد. هیچ پیش‌بینی‌کننده‌ی خوبی برای اینکه کدام بیماران این عوارض را خواهند داشت و تا چه حد آنها را خواهند داشت، وجود ندارد.

حاشیه‌های برش

سرطان‌های پایین رکتوم در معرض خطر بیشتری برای حاشیه‌های برش مثبت پروگزیمال، دیستال و به ویژه محیطی (CRM) هستند. در سال ۱۹۸۶، کویرک و همکارانش اولین کسانی بودند که اهمیت حیاتی حاشیه شعاعی منفی را در جلوگیری از عود سرطان رکتوم مشخص کردند. در سری مطالعات آنها، میزان عود موضعی در شرایط حاشیه برش شعاعی مثبت ۸۶٪ بود. حاشیه پروگزیمال به ندرت در سرطان رکتوم مشکل‌ساز است.

با این حال، در سرطان‌های پایین رکتوم، حاشیه‌های دیستال و محیطی نیاز به قضاوت و تکنیک خوب دارند. بررسی بافت‌شناسی دیواره روده از دیستال تا سرطان‌های رکتوم که به طور کلی برش داده شده‌اند، نشان می‌دهد که تنها ۲.۵٪ از بیماران گسترش زیر مخاطی بیماری بیش از ۲.۵ سانتی‌متر خواهند داشت.

به خوبی مستند شده است که حاشیه‌های شعاعی منفی، عوامل اصلی تعیین‌کننده عود موضعی و بقا هستند. پاکسازی حاشیه شعاعی را می‌توان با برش دقیق بین فاسیا پروپریای مزورکتوم و فاسیای اندوپلویک به حداکثر رساند. CRM مثبت معمولاً به دلیل برش کامل مزورکتال (TME) ناقص ناشی از نقض داخلی پوشش مزورکتال و اختلال در مزورکتوم است. TME شامل برش تیز و خارج کردن مزورکتوم با تشریح خارج از فاسیای پوششی مزورکتوم است. با این حال، در طول رزکسیون پرینه شکمی (APR)، آخرین قسمت رکتوم درست بالای حلقه آنورکتال که در مجاورت عضله لواتور قرار دارد، نباید به روش “مخروطی” تشریح شود، بلکه باید یک رویکرد استوانه‌ای انجام شود (شکل 12.4). رویکرد استوانه‌ای نیاز به یک TME استاندارد در سطح عضلات لواتور و یک رزکسیون گسترده اکسترالواتور دارد. نشان داده شده است که این روش با کاهش مثبت بودن CRM در بیماران مبتلا به سرطان‌های آنورکتال پایین، نتایج انکولوژیک را بهبود می‌بخشد.

در MDACC، TME اختصاصی تومور برای مواردی انجام می‌شود که انتظار می‌رود تداوم دستگاه گوارش بازیابی شود. این شامل کل مزورکتوم برای سرطان‌های رکتوم تحتانی و میانی تحتانی می‌شود، در حالی که بخشی از مزورکتوم برای سرطان‌های رکتوم فوقانی و میانی فوقانی حفظ می‌شود. مزورکتوم 5 سانتی‌متر دورتر از قسمت دیستال توموری که از قسمت میانی تا فوقانی رکتوم منشأ می‌گیرد، برش عرضی داده می‌شود. حاشیه دیستال 2 سانتی‌متر هدف تومورهای تحتانی است. در موارد خاص، به ویژه با پاسخ عالی به درمان نئوادجوانت قبل از عمل در این محل، می‌توان فواصل کوتاه‌تر را در نظر گرفت. این برداشت مزورکتوم اختصاصی تومور، عمل جراحی انکولوژیک کافی را به خطر نمی‌اندازد و ممکن است خطر پارگی آناستوموز ناشی از دِواسکولاریزاسیون رکتوم را کاهش دهد. موارد منع مصرف مرتبط با بیماری برای حفظ اسفنکتر شامل درگیری کمپلکس اسفنکتر مقعد و/یا عضله لواتور آنی است. برای برداشت‌های شکمی-پرینئال، TME با رویکرد استوانه‌ای انجام می‌شود.

لنفادنکتومی

برای مرحله‌بندی دقیق و کنترل موضعی، باید لنفادنکتومی کافی انجام شود. بستن عروق پروگزیمال در مبدا عروق رکتوم فوقانی از IMA باید به عنوان حداقل استاندارد در نظر گرفته شود. بستن بالای IMA در هنگام برخاستن از آئورت برای لنفادنکتومی کامل توصیه شده است، اگرچه ارزش انکولوژیک آن همچنان مورد بحث است. بستن بالای IMA باید زمانی انجام شود که غدد لنفاوی از نظر بالینی مشکوک وجود داشته باشند و/یا زمانی که دسترسی اضافی برای مجرای کولون مورد نیاز باشد. گسترش غدد لنفاوی از تومور اولیه در امتداد مزورکتوم رخ می‌دهد. بنابراین، حاشیه مزورکتوم باید حداقل 5 سانتی‌متر دیستال به سمت تحتانی تومور یا به انتهای مزورکتوم در کف لگن باشد. تکنیک TME لنفادنکتومی کافی را برای اکثر سرطان‌های رکتوم فراهم می‌کند. TME نه تنها با برداشتن غدد لنفاوی تخلیه کننده، بلکه با به حداکثر رساندن حاشیه‌های برداشتن جانبی در اطراف تومور، عمل انکولوژیک را بهینه می‌کند. شواهد مشاهده‌ای مقایسه‌ای فراوانی وجود دارد که نشان می‌دهد میزان عود موضعی (در محدوده ۶.۳٪ تا ۷.۳٪) در مقایسه با جراحی مرسوم (۱۵٪ تا ۳۰٪) کاهش قابل توجهی دارد.

بستن IMA، با یا بدون بستن موازی IMV در یا نزدیک مبدا آن (“بستن بالا”) امکان بسیج حداکثری روده پروگزیمال را برای تسهیل آناستوموز لگنی پایین یا کولونال (CAA) بدون کشش فراهم می‌کند. لنفادنکتومی جانبی لگن بحث‌برانگیز است. هیچ فایده‌ای در بقا یا کنترل بیماری موضعی با استفاده از لنفادنکتومی جانبی گسترده‌تر (گره‌های ایلیاک و اوبتوراتور) حاصل نشده است و میزان عوارض با این روش‌های جراحی گسترده‌تر بیشتر است. در MDACC، این عمل زمانی انجام می‌شود که گره‌های مشکوک بالینی وجود داشته باشند.

شکل ۱۲.۴ الف: شکست در طرح برداشتن کل مزورکتال برای سرطان‌های رکتوم تحتانی. ب: رویکرد استوانه‌ای برای برداشتن کل مزورکتال.

رویکردهای جراحی به سرطان رکتوم

رویکردهای جراحی به رکتوم شامل روش‌های ترانس‌ابدومینال (LAR، CAA، APR)، رویکردهای ترانس‌آنال (برداشتن موضعی، LE) و رویکردهای ترانس‌ساکرال (یورک-ماسون، کراسکه) است.

دو رویکرد اخیر به تفصیل در بخش رویکردهای موضعی به سرطان رکتوم مورد بحث قرار خواهد گرفت. از نظر تاریخی، APR، عملی که توسط ارنست مایلز در دهه 1930 ابداع شد، درمان همه سرطان‌های رکتوم بود. با ظهور مرحله‌بندی بهتر قبل از عمل، درمان نئوادجوانت و تکنیک‌های جراحی بهبود یافته و فناوری استاپلر، استفاده از APR به طور قابل توجهی کاهش یافته است. APR اکنون برای بیمارانی با اختلال عملکرد اولیه اسفنکتر و بی‌اختیاری، بیمارانی با تهاجم مستقیم تومور به کمپلکس اسفنکتر یا عضله بالابرنده مقعد، و بیمارانی با ضایعات بزرگ یا با تمایز ضعیف در یک سوم تحتانی رکتوم که پاکسازی تومور کافی برای حفظ اسفنکتر ندارند، در نظر گرفته می‌شود.

روش‌های حفظ اسفنکتر

علاوه بر برداشتن موضعی، روش‌های حفظ اسفنکتر شامل LAR و پروکتکتومی/CAA می‌شود. پیوستگی دستگاه گوارش را می‌توان با آناستوموز مستقیم انتها به انتها بازیابی کرد؛ گاهی اوقات اضافه کردن یک مخزن کولون برای بهبود عملکرد کوتاه‌مدت در نظر گرفته می‌شود. حفظ اسفنکتر فقط در صورتی باید انجام شود که نتیجه انکولوژیک به خطر نیفتد و نتایج عملکردی قابل قبول پیش‌بینی شوند. بیش از 20 سال پیش نشان داده شد که هیچ تفاوتی در میزان عود موضعی یا بقا در بیماران مبتلا به سرطان‌های میانی رکتوم که تحت LAR به جای APR قرار می‌گیرند، وجود ندارد. امکان‌سنجی فنی LAR در این شرایط با ظهور دستگاه‌های منگنه حلقوی و آگاهی از اینکه حاشیه‌های مخاطی دیستال برداشتن 2 سانتی‌متر در شرایط TME کافی است، افزایش یافت. یک جایگزین برای LAR، پروکتکتومی با CAA است.

این روش در سرطان‌های پایینی رکتوم، با آناستوموز منگنه یا دوخته شده با دست درست در بالا یا در خط دندانه‌دار، استفاده می‌شود. انحراف موقت مدفوع به طور معمول انجام می‌شود. با استفاده از LAR یا پروکتکتومی همراه با CAA (و درمان کمکی)، MDACC و دیگران میزان عود 5.3٪ تا 7.9٪ را گزارش کرده‌اند. نتایج عملکردی خوب بوده است، به طوری که 60٪ تا 86٪ از بیماران تا 1 سال به کنترل ادرار دست می‌یابند، 10٪ تا 15٪ نیاز به استفاده از ملین دارند و برخی از بیماران شب‌ها مدفوع خفیفی دفع می‌کنند. به نظر نمی‌رسد شیمی‌درمانی قبل از عمل تأثیر منفی بر این نتایج عملکردی داشته باشد. هرچه آناستوموز پایین‌تر باشد، احتمال اختلال عملکرد روده بیشتر است. بسیاری از عوامل مربوط به بیمار به تصمیم برای اجتناب از کولوستومی مربوط می‌شود. با این حال، هیچ مطالعه مقایسه‌ای تصادفی در مورد کیفیت زندگی پس از CAA در مقابل APR وجود نداشته است.

کولون J Pouch

اگرچه می‌توان کنترل ادرار را در بیماران مبتلا به CAA حفظ کرد، اما در برخی از بیماران درجه‌ای از بی‌اختیاری وجود دارد و بسیاری از آنها به داروهای ضد اسهال نیاز دارند. این امر تا حدودی به دلیل عدم وجود مخزن سازگار پس از پروکتکتومی است. این امر منجر به معرفی کیسه J روده بزرگ برای سرطان‌های رکتوم تحتانی شد که منجر به نتایج بهتری از نظر دفعات مدفوع، فوریت، حرکات روده شبانه و کنترل ادرار در مقایسه با آناستوموزهای مستقیم روده بزرگ شد. این مزایا عمدتاً در طول 12 تا 24 ماه اول است که پس از آن عملکرد همه بهبودها پس از آناستوموز مستقیم بهبود می‌یابد. یک مشکل بالقوه، به ویژه هنگامی که کیسه از 5 یا 6 سانتی‌متر بلندتر باشد، مشکل در تخلیه کیسه است (تقریباً 20٪ از بیماران). مانند برداشتن قدامی، نتیجه عملکردی بیماران مبتلا به CAA (با یا بدون کیسه J) ممکن است 1 تا 3 سال طول بکشد تا تثبیت شود و به سطح آناستوموز مربوط می‌شود (آناستوموزهای پایین‌تر معمولاً عملکرد ضعیف‌تری دارند). متأسفانه، بسیاری از بیماران، به‌ویژه بیماران مرد مبتلا به سرطان‌های رکتوم تحتانی، فضای کافی در لگن برای قرار دادن کیسه J روده بزرگ ندارند. یک رویکرد جایگزین، کیسه کولوپلاستی عرضی، پیشنهاد شده است، اما نشان داده نشده است که نسبت به آناستوموز مستقیم، مزیت قابل توجهی داشته باشد. پرتودرمانی پس از عمل، اثر نامطلوب قابل توجهی بر عملکرد کیسه نداشته است.

انحراف پروگزیمال

انحراف پروگزیمال پس از حفظ اسفنکتر معمولاً در شرایط زیر انجام می‌شود: (الف) آناستوموز کمتر از 5 سانتی‌متر بالاتر از لبه مقعد، (ب) بیمارانی که قبل از عمل پرتودرمانی دریافت کرده‌اند، (ج) بیمارانی که کورتیکواستروئید مصرف می‌کنند، (د) هنگامی که یکپارچگی آناستوموز مورد تردید است، و (ه) هر مورد بی‌ثباتی همودینامیک حین عمل.

رویکردهای موضعی به سرطان رکتوم

درمان موضعی به تنهایی به عنوان درمان قطعی سرطان رکتوم ابتدا برای بیمارانی با بیماری‌های همزمان شدید که قادر به تحمل جراحی رادیکال نبودند، اعمال شد. در حال حاضر، رویکردهای موضعی به طور گسترده‌تری مورد توجه قرار گرفته‌اند و مزایای بالقوه‌ای از جمله کاهش خطرات عمده پیرامون عمل و دستیابی به نتایج عملکردی مطلوب را دارند. برداشتن موضعی تومور با میزان کنترل موضعی تا ۹۷٪ و بقای اختصاصی بیماری ۹۲٪ برای افراد مبتلا به سرطان‌های اولیه که به درستی انتخاب شده‌اند، همراه بوده است.

درمان موضعی بهترین گزینه برای سرطان‌های رکتوم در فاصله ۱۰ سانتی‌متر از لبه مقعد، با قطر کمتر از ۳ سانتی‌متر که کمتر از یک سوم محیط دیواره رکتوم را درگیر کرده، تومورهایی که با EUS در مرحله T1 قرار گرفته‌اند، بسیار متحرک و با درجه بافت‌شناسی پایین هستند، می‌باشد.

تصمیم به استفاده از برداشتن موضعی (با حاشیه‌های منفی) به تنهایی یا استفاده از درمان کمکی پس از برداشتن موضعی، بر اساس ویژگی‌های پاتولوژیک سرطان اولیه و احتمال میکرومتاستاز در غدد لنفاوی تخلیه‌کننده است. ضایعات T1 در حداکثر ۱۸٪ موارد با غدد لنفاوی مثبت همراه بوده‌اند، در حالی که این میزان برای ضایعات T2 و T3 به ​​ترتیب تا ۳۸٪ و ۷۰٪ است. تومورهای T2 که تنها با برداشتن موضعی درمان می‌شوند، میزان عود موضعی ۲۵٪ تا ۶۲٪ دارند. برداشتن موضعی به تنهایی درمان کافی برای ضایعات T1 با ویژگی‌های پیش‌آگهی ضعیف و همه تومورهای T2 محسوب نمی‌شود.

با این حال، هنگامی که برداشتن موضعی به دلیل بیماری‌های همراه انجام می‌شود، شیمی‌درمانی نئوادجوانت یا کمکی و نظارت دقیق نیز باید در نظر گرفته شود. دو مطالعه گروهی مشارکتی فاز II، برداشتن موضعی برای ضایعات T1 و برداشتن موضعی همراه با شیمی‌درمانی کمکی با استفاده از یک رژیم مبتنی بر 5-FU برای ضایعات T2 را ارزیابی کردند. کارآزمایی CALGB 8984، 177 بیمار را که تحت برداشتن ترانس‌آنال برای ضایعات T1 یا T2 قرار گرفته بودند، ارزیابی کرد. به بیماران T2 شیمی‌درمانی کمکی داده شد و بیماران T1 از نظر عود و بقا پیگیری شدند. در یک پیگیری متوسط ​​7.1 ساله، 4 نفر از 59 بیمار با ضایعات T1 (2 نفر موضعی، 1 نفر موضعی و دوردست و 1 نفر دوردست) و 10 نفر از 51 بیمار با ضایعات T2 (5 نفر موضعی، 2 نفر موضعی و دوردست و 3 نفر دوردست) عود بیماری داشتند. میزان بقای کلی (OS) به ترتیب 84٪ و 66٪ و میزان بقای کلی (DFS) به ترتیب 75٪ و 64٪ بود. میزان عود موضعی برای بیماران مبتلا به ضایعات T1 و T2 به ترتیب 8٪ و 18٪ بود.

پروتکل گروه انکولوژی پرتودرمانی (RTOG) 89-02 از استراتژی مشابهی با میانگین پیگیری 6.1 سال در 52 بیمار مبتلا به سرطان رکتوم T1/T2 استفاده کرد و میزان شکست موضعی 4٪ برای ضایعات T1 و میزان شکست موضعی 16٪ برای ضایعات T2 را نشان داد. 3 نفر دیگر از 13 بیمار (23٪) مبتلا به بیماری T3 که با برداشتن موضعی و شیمی‌درمانی پرتودرمانی درمان شدند، دچار شکست موضعی شدند. این داده‌ها باید در پس‌زمینه داده‌های سایر مطالعات که میزان عود 18٪ و 37٪ را در بیمارانی که به ترتیب تحت برداشتن موضعی به تنهایی برای تومورهای T1 و T2 قرار می‌گیرند، نشان می‌دهند، در نظر گرفته شوند. کارآزمایی ACOSOG Z6041 یک کارآزمایی فاز II از شیمی‌درمانی نئوادجوانت (کاپسیتابین، اگزالی‌پلاتین و پرتودرمانی) و به دنبال آن برداشتن موضعی برای سرطان‌های رکتوم uT2N0 است.

نقطه پایانی اولیه، DFS 3 ساله بود که در بین 79 بیمار پس از پیگیری متوسط ​​56 ماه، 88.2٪ بود.

برداشتن ترانس‌آنال، رویکرد مرسوم برای برداشتن سرطان‌های دیستال رکتوم است. برای اطمینان از برداشتن کامل ضخامت، سطح عمیق برش، چربی اطراف رکتوم است. تومورها باید به صورت غیرقطعه‌ای و با حاشیه محیطی 1 سانتی‌متر برداشته شوند.

ریزجراحی آندوسکوپی ترانس‌آنال (TEM) از طریق بهبود دید و ابزار دقیق، امکان دسترسی به تومورهای رکتوم میانی و فوقانی را فراهم می‌کند، که در غیر این صورت نیاز به لاپاراتومی یا رویکرد ترانس‌ساکرال دارند. این روش می‌تواند برای ضایعات منتخب تا ۱۵ سانتی‌متر از لبه مقعد استفاده شود.

در مورد ضایعات بالاتر باید احتیاط کرد زیرا برش کامل می‌تواند منجر به سوراخ شدن حفره شکمی شود که منجر به نشت گاز در حین عمل و احتمال آسیب به اندام‌های داخل صفاقی می‌شود. این روش از نظر فنی دشوار است و نیاز به تجهیزات ویژه دارد و برای تومورهایی که در فاصله ۵ سانتی‌متر از لبه مقعد قرار دارند توصیه نمی‌شود.

سایر روش‌های موضعی در اینجا به دلیل اهمیت تاریخی ذکر شده‌اند و امروزه به ندرت در عمل بالینی انجام می‌شوند.

پروکتوتومی خلفی شامل برش خلفی در امتداد صفحه پاراکوکسیژیال بالای مقعد (روش کراسکه) یا به مقعد (روش یورک-ماسون) است، دنبالچه برداشته می‌شود و عضله لواتور تقسیم می‌شود. سپس رکتوم می‌تواند برای برداشتن آستینی (اسلیو) بسیج شود، یا پروکتوتومی برای برداشتن تومور انجام می‌شود. این روش در حال حاضر کاربرد محدودی برای تومورهای رکتوم دارد. در روش فولگوراسیون از الکتروکوتر استاندارد یا لیزر برای تخریب تومور استفاده می‌شود. تابش درون حفره‌ای یک تکنیک تابش با دوز بالا و ولتاژ پایین است که از طریق یک پروکتوسکوپ مخصوص، تابش تماسی را به یک سرطان کوچک رکتوم اعمال می‌کند. از فولگوراسیون و تابش درون حفره‌ای برای تسکین استفاده می‌شود.

انتخاب بیمار برای روش‌های موضعی مهم است و توصیه می‌شود که بیماران قبل از عمل، EUS داشته باشند تا مرحله T را به طور دقیق شناسایی کرده و ضایعات سطحی را انتخاب کنند. بیماران با ضایعات عمیق‌تر فقط در صورت وجود بیماری متاستاتیک همزمان یا بیماری‌های همراه قابل توجه، می‌توانند کاندیدای بالقوه در نظر گرفته شوند. اگرچه روش‌های موضعی رایج‌تر شده‌اند، اما تعداد کمی از کارآزمایی‌های آینده‌نگر تصادفی، پیامدهای انکولوژیک و عملکردی را در مقایسه با رزکسیون قدامی یا APR ارزیابی کرده‌اند.

در سال ۱۹۹۶، ویند و همکارانش به صورت آینده‌نگر ۵۰ بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم T1 رکتوم را به صورت تصادفی در دو گروه رزکسیون قدامی یا TEM قرار دادند. میزان عود موضعی و بقای مشابه، و همچنین میزان عوارض کمتر برای اکسیزیون موضعی، در دو گروه مطالعه مشاهده شد.

در MDACC، برداشتن موضعی از طریق مقعد برای تومورهای T1 اولیه با انتخاب بالا و ویژگی‌های مطلوب استفاده می‌شود، در حالی که برداشتن رادیکال برای سایر ضایعات رکتوم ترجیح داده می‌شود. نمونه‌های بهینه از برداشتن موضعی با برداشتن تمام ضخامت غیرقطعه‌ای، حداقل یک حاشیه مخاطی ۱ سانتی‌متری در اطراف و تکه‌تکه نشدن مشخص می‌شوند. برداشتن موضعی ناکافی، یک استراتژی برداشتن جایگزین را ایجاب می‌کند، نه صرفاً افزودن درمان کمکی. اگر مرحله T قبل از عمل پس از ارزیابی پاتولوژیک پس از برداشتن موضعی افزایش یابد، برداشتن استاندارد مناسب توصیه می‌شود. تومورهای T1 با هرگونه ویژگی پیش‌آگهی ضعیف شناسایی شده (به عنوان مثال، تومور بزرگتر از ۴ سانتی‌متر، نوع بافت‌شناسی تمایز نیافته، تهاجم لنفاوی یا عروقی، یا شواهد بالینی یا رادیولوژیکی غدد لنفاوی بزرگ شده) برای برداشتن موضعی مناسب نیستند. برای بیماران مبتلا به تومورهای T2، برداشتن موضعی تومور فقط زمانی باید در نظر گرفته شود که برداشتن رادیکال تومور منع شده باشد و باید همراه با درمان‌های نئوادجوانت یا کمکی، در حالت ایده‌آل در چارچوب یک پروتکل بالینی، انجام شود. در نهایت، ضایعات T3 فقط در صورتی برای برداشتن موضعی تومور در نظر گرفته می‌شوند که برداشتن رادیکال تومور منع شده باشد یا بیمار از انجام عمل رادیکال امتناع ورزد.

درمان سرطان رکتوم با تهاجم موضعی

تقریباً 10٪ از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم با درگیری ساختارهای مجاور (مثانه، واژن، حالب‌ها، کیسه‌های منی و ساکروم) مراجعه می‌کنند. سرطان‌های رکتوم با تهاجم موضعی از نظر تاریخی درمان دشواری دارند. میزان عود می‌تواند با جراحی به تنهایی بالا باشد، اما با استفاده از درمان چندوجهی، نتایج به طور قابل توجهی بهبود یافته است. اگرچه درمان قبل از عمل و کمکی در این بیماران مهم است، اما درمان اصلی در سرطان رکتوم، برداشتن تومور R0 با TME کامل و برداشتن کامل ساختارهای درگیر است. محدودیت‌های لگن و نزدیکی اعصاب و رگ‌های خونی حیاتی از چالش‌های رایج هستند. نشان داده شده است که پرتودرمانی حین عمل (IORT) یا براکی‌تراپی مزایای بالقوه بیشتری را ارائه می‌دهد.

بهبود قابلیت برداشت تومور و کاهش عود موضعی-منطقه‌ای برای سرطان‌های رکتوم موضعی تهاجمی پس از درمان شیمی‌درمانی قبل از عمل نشان داده شده است. همانطور که توسط کلینیک مایو گزارش شده است، افزودن IORT به پرتودرمانی استاندارد با پرتودرمانی خارجی با 5-FU در بیماران مبتلا به سرطان رکتوم موضعی تهاجمی با بهبود کنترل بیماری موضعی و احتمالاً بهبود نسبی در بقا همراه بوده است. همچنین نشان داده شده است که شیمی‌درمانی قبل از عمل، میزان حفظ اسفنکتر را در بیمارانی که در ابتدا تصور می‌شد برای برداشتن درمانی به APR نیاز دارند، در مقایسه با رژیم‌های شیمی‌درمانی بعد از عمل، تا دو برابر بهبود می‌بخشد. به نظر می‌رسد بهترین شانس درمان در بیماران مبتلا به بیماری موضعی تهاجمی شامل درمان شیمی‌درمانی قبل از عمل، برداشتن حداکثری جراحی، با استفاده از IORT در موارد منتخب است. در MDACC، شیمی‌درمانی قبل از عمل، درمان استاندارد برای سرطان رکتوم موضعی تهاجمی است. بیمارانی که تحت عمل جراحی تخلیه لگن R0 برای کنترل بیماری موضعی قرار می‌گیرند، نشان داده‌اند که اضافه کردن شیمی‌درمانی ممکن است به طور قابل توجهی بقا را بهبود بخشد و پاسخ به شیمی‌درمانی و کسر فاز S از عوامل مهم تعیین‌کننده بقای کلی (OS) بودند. بیماران با عوامل خطر کم، 65٪ بقای 5 ساله داشتند، در حالی که بیماران پرخطر تنها 20٪ بقا داشتند.

رویکردهای لاپاروسکوپی و رباتیک به سرطان روده بزرگ

مطالعات تأیید کرده‌اند که کولکتومی لاپاروسکوپی برای سرطان روده بزرگ از نظر فنی امکان‌پذیر و ایمن است و در مقایسه با کولکتومی باز، تعداد معادلی از غدد لنفاوی برداشته شده و طول روده برداشته شده را به همراه دارد. نگرانی‌های اولیه در مورد متاستازهای محل پورت به دلیل نادر بودن آن تا حد زیادی برطرف شده است. تعدادی از کارآزمایی‌های تصادفی برجسته، عدم برتری انکولوژیک جراحی لاپاروسکوپی در مقابل جراحی باز برای سرطان روده بزرگ را نشان داده‌اند. کارآزمایی چند مرکزی «نتایج بالینی درمان جراحی» (COST) که توسط موسسه ملی سرطان حمایت می‌شود، نزدیک به ۸۰۰ بیمار را ثبت‌نام کرد و ایمنی انکولوژیک و معادل بودن لاپاراسکوپی برای سرطان روده بزرگ را به استثنای سرطان روده بزرگ عرضی و بیماری T4 تأیید کرد. کولکتومی به کمک لاپاراسکوپی برای سرطان در مقایسه با جراحی باز با میزان عود و بقای کلی معادل همراه بود و هیچ افزایشی در عود زخم مشاهده نشد. مزایای آماری معنی‌دار مرتبط با بیمار شامل موارد زیر بود: کاهش مدت بستری در بیمارستان (۱ روز کوتاه‌تر در گروه لاپاراسکوپی، ۵ در مقابل ۶ روز، P < 0.001) و کاهش درد (۱ روز کمتر برای هر یک از داروهای مخدر تزریقی [۳ در مقابل ۴ روز، P < 0.001] و مسکن‌های خوراکی [۱ در مقابل ۲ روز، P = 0.02]). بهبود کمی در کیفیت زندگی کوتاه‌مدت وجود داشت و می‌توان مزیت کمی در کیفیت زندگی بلندمدت برای بیمارانی که با رزکسیون لاپاراسکوپی درمان شدند، ثبت کرد.

با این حال، در سرطان رکتوم، برداشتن لاپاروسکوپی نتایج متفاوتی داشته است. کارآزمایی لاپاروسکوپی یا رزکسیون باز سرطان روده بزرگ (COLOR) II شامل زیرگروهی از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم بود که به صورت تصادفی به دو گروه جراحی لاپاروسکوپی در مقابل جراحی باز برای سرطان رکتوم تقسیم شدند. نقاط پایانی اولیه میزان عود موضعی-منطقه‌ای در 3 سال و نقاط پایانی ثانویه شامل کل و DFS بود. جراحی لاپاروسکوپی در بیماران مبتلا به سرطان رکتوم با میزان عود موضعی-منطقه‌ای و بدون بیماری و بقای کلی مشابه با جراحی باز همراه بود. ACOSOG Z6051 یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده فاز III با طراحی غیرمتقارن و تصادفی‌سازی 1:1 رزکسیون لاپاروسکوپی در مقابل باز رکتوم بود. نقاط پایانی اولیه شامل CRM، حاشیه‌های دیستال، تعداد غدد لنفاوی بهبود یافته و یکپارچگی مزورکتوم بود. نقاط پایانی ثانویه شامل DFS و عود موضعی در 2 سال بود.

این کارآزمایی نتوانست معیار غیرمتقارن بودن را از نظر نقاط پایانی اولیه کوتاه‌مدت برآورده کند. تکنیک‌های کم‌تهاجمی منجر به بهبودی سریع‌تر می‌شوند و در مقایسه با لاپاراتومی باز، مزایای فرضی بهبود کیفیت زندگی و کاهش هزینه‌های کلی مراقبت‌های بهداشتی را دارند. هنگام بررسی کولکتومی، کاهش درد پس از عمل و مصرف مواد مخدر، رفع سریع‌تر ایلئوس و مدت زمان کوتاه‌تر بستری، مشاهدات مشترک رویکرد لاپاروسکوپی هستند. مزایای اضافی ممکن است شامل پتانسیل بهبود عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت و کاهش هزینه‌ها باشد. تحقیقات بیشتری لازم است تا مشخص شود که آیا مزایای آماری کوچکی که در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی مشاهده شده‌اند، از نظر بالینی نیز قابل توجه هستند یا خیر.

علاوه بر این، اهمیت این اثرات ممکن است تا حدی به تشخیص زمینه‌ای بستگی داشته باشد. اکثر بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ کاندید تکنیک‌های کمکی لاپاروسکوپی هستند. تومورهای عرضی روده بزرگ نیاز به بسیج گسترده دو طرفه روده بزرگ دارند و بنابراین از نظر فنی دشوارتر هستند. عواملی که با افزایش نیاز به تبدیل جراحی مرتبط هستند شامل عوامل مرتبط با تومور مانند ضایعات پروگزیمال سمت چپ و تومورهای بزرگ و حجیم، و همچنین چاقی بیمار، چسبندگی‌ها و وجود آبسه مرتبط که قبل از عمل شناسایی نشده است، می‌باشند. سرطان‌هایی که دارای سوراخ شدن، انسداد یا تهاجم به رتروپریتونئوم یا دیواره شکم هستند، به صورت لاپاروسکوپی مورد بررسی قرار نمی‌گیرند.

از زمان معرفی آن، رابط رباتیک به سرعت در بین جراحان کولورکتال پذیرفته شده است. مهارت بهبود یافته، دامنه حرکت و تجسم بهتر آن مزایای قابل توجهی نسبت به لاپاروسکوپی ارائه می‌دهد و مورد توجه ویژه در جراحی رکتوم است. اکثر مطالعات بر روشن کردن مزایای بالینی جراحی رباتیک سرطان رکتوم متمرکز شده‌اند. با این حال، هیچ مزیت واضحی برای حمایت از هیچ فناوری نسبت به دیگری نشان داده نشده است. یک متاآنالیز از مطالعه حاضر نشان می‌دهد که رابط رباتیک ممکن است نرخ تبدیل پایین‌تر، TME بهتر و بهبودی سریع‌تر ادرار و عملکرد جنسی را نسبت به جراحی لاپاروسکوپی رکتوم ارائه دهد. اگرچه این نتایج مثبت هستند، اما تحقیقات دقیق‌تری برای ارزیابی کافی ایمنی، اثربخشی و مزایای انکولوژیک و عملکردی طولانی‌مدت جراحی رباتیک سرطان رکتوم ضروری است.

عوارض درمان جراحی سرطان رکتوم

عوارض درمان جراحی سرطان رکتوم شامل تمام عوارض مرتبط با جراحی‌های بزرگ شکمی (مانند خونریزی، عفونت، آسیب به حالب یا اندام‌های مجاور و انسداد روده) به علاوه برخی عوارض منحصر به جراحی لگن است.

به طور خاص، نشت آناستوموز در 5 تا 15 درصد موارد به طور کلی رخ می‌دهد و میزان آن با آناستوموزهای پایین‌تر، وضعیت‌های نقص ایمنی و پرتودرمانی قبل از عمل افزایش می‌یابد. یک استومای غیرفعال، عوارض چنین نشتی را کاهش می‌دهد و ممکن است میزان بروز نشت را نیز کم کند. در MDACC، معمولاً برای همه بیمارانی که پرتودرمانی قبل از عمل دریافت کرده‌اند، یک ایلئوستومی حلقه‌ای انحرافی ساخته می‌شود. عوامل دیگری که در صورت وجود، جراح را مجبور به در نظر گرفتن ایلئوستومی انحرافی می‌کنند عبارتند از: آناستوموز در فاصله 7 سانتی‌متری از لبه مقعد، CAA یا کیفیت بافت نامطلوب. حفظ اعصاب اتونوم همیشه در طول تشریح لگن انجام می‌شود، مگر اینکه درگیری تومور مستلزم از بین بردن این ساختارها باشد. با تشریح دقیق در طول TME، 75 تا 85 درصد از بیماران به عملکرد جنسی و ادراری قبل از عمل باز می‌گردند. سایر عوارض شامل اختلال عملکرد ادراری، اختلال عملکرد استوما، عوارض زخم پرینه، خونریزی از عروق پره ساکرال و تنگی آناستوموز است. میزان مرگ و میر ناشی از برداشتن جراحی از کمتر از 2 تا 6 درصد متغیر است.

درمان کمکی سرطان رکتوم

در حال حاضر، دستورالعمل‌های NCCN شیمی‌درمانی کمکی را برای همه بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مرحله II و III توصیه می‌کند. مدت زمان توصیه شده درمان 6 ماه است. با این حال، شواهد قوی برای استفاده از شیمی‌درمانی کمکی پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت وجود ندارد.

در کارآزمایی CAO/ARO/AIO-04، شیمی‌درمانی کمکی تقریباً برای همه (89٪) بیمارانی که قبل از عمل شیمی‌درمانی-پرتودرمانی دریافت کرده بودند، تجویز شد، اما تنها 50٪ از بیمارانی که بعد از عمل شیمی‌درمانی-پرتودرمانی دریافت کرده بودند،علیرغم این میزان‌های متفاوت و قابل توجه در تجویز شیمی‌درمانی کمکی، هیچ تفاوتی در بقای کلی (OS) یا میزان عود دوردست وجود نداشت، بنابراین این سوال مطرح می‌شود که آیا شیمی‌درمانی کمکی مفید است یا خیر. کارآزمایی گروه رادیوتراپی EORTC 22921 دارای طراحی کارآزمایی 2×2 بود و افزودن شیمی‌درمانی کمکی 5-FU به پرتودرمانی قبل از عمل یا شیمی‌درمانی قبل از عمل در سرطان رکتوم مرحله II/III را بررسی کرد. افزودن 5-FU کمکی با هیچ تفاوتی در عود موضعی، متاستازهای دوردست یا میزان بقای کلی مرتبط نبود. در کارآزمایی ADORE از کره، 321 بیمار مبتلا به سرطان رکتوم پاتولوژیک مرحله II یا III پس از انجام شیمی‌درمانی طولانی مدت نئوادجوانت و برداشتن استاندارد، به طور تصادفی برای دریافت 5-FU کمکی و لوکوورین یا FOLFOX کمکی انتخاب شدند. پس از تجزیه و تحلیل زیرگروه‌ها، بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مرحله III پاتولوژیک باقیمانده، در مقایسه با 5-FU ادجوانت، DFS بهتری را در 3 سال نشان دادند. موضوع مورد توجه ویژه، سوال در مورد درمان ادجوانت در بیمارانی است که تحت شیمی‌درمانی نئوادجوانت و به دنبال آن برداشتن جراحی با پاسخ پاتولوژیک کامل (ypT0N0) قرار می‌گیرند. دستورالعمل‌های فعلی NCCN درمان سیستمیک ادجوانت را در این شرایط توصیه می‌کنند. داده‌هایی که از این امر پشتیبانی می‌کنند، قطعی نیستند زیرا متاآنالیزهای کارآزمایی‌های تصادفی در این جمعیت بیمار، نتایج متفاوتی را نشان داده‌اند.

پرتودرمانی حین عمل

IORT می‌تواند برای سرطان رکتوم عودکننده و تهاجمی موضعی استفاده شود. مزایای آن شامل افزایش کنترل موضعی در سرطان‌های پرخطر، درمان دقیق نواحی کانونی در معرض خطر و توانایی محافظت از ساختارهای حساس است. حتی در شرایط شیمی‌درمانی قبل از عمل کافی، تومورهای پرخطر همچنان به دلیل گسترش موضعی، میزان عود موضعی بالایی خواهند داشت. IORT در این شرایط امکان درمان نواحی با حاشیه‌های نزدیک یا میکروسکوپی مثبت را فراهم می‌کند. دوز مصرفی به وضعیت بالینی و دوز کل رادیوتراپی قبل از عمل بستگی دارد: برای حاشیه‌های نزدیک (<3 میلی‌متر)، 12 تا 13 گری، برای حاشیه‌های میکروسکوپی مثبت 15 گری و برای نواحی با بیماری باقیمانده آشکار 17 تا 20 گری تجویز می‌شود. یک رویکرد جایگزین، براکی‌تراپی حین عمل است. این روش امکان دسترسی به پرتو را در نواحی که پرتو IORT به دلیل محدودیت‌های آناتومیکی لگن نمی‌تواند متمرکز شود، فراهم می‌کند. در MDACC، براکی‌تراپی حین عمل (10 تا 20 گری) به صورت انتخابی در بیمارانی با بیماری موضعی پیشرفته یا عودکننده که حاشیه نزدیک یا میکروسکوپی مثبت دارند، همانطور که توسط برش یخ زده نشان داده شده است، استفاده می‌شود.

تجربه M. D. Anderson

استراتژی درمانی ترجیحی ما برای سرطان رکتوم T3 یا N+ که به صورت بالینی پیشرفته موضعی است، پرتودرمانی نئوادجوانت طولانی مدت با 5-FU یا کاپسیتابین همزمان است. ما ۴۵ گری پرتودرمانی قبل از عمل را در ۲۵ جلسه با دوز تقویتی ۵.۴ گری به بستر تومور در ۳ جلسه، که در مجموع ۵۰.۴ گری در ۲۸ جلسه می‌شود، ارائه می‌دهیم. پس از آن جراحی و سپس شیمی‌درمانی کمکی انجام می‌شود. برای بیماری‌های بالینی T4 یا N2، شروع شیمی‌درمانی القایی را معمولاً با FOLFOX به مدت ۴ دوره در نظر خواهیم گرفت و به دنبال آن شیمی‌درمانی همزمان و در نهایت جراحی انجام می‌شود. این استراتژی، بیماری میکرومتاستاتیک را در مراحل اولیه درمان می‌کند، امکان کاهش اندازه بیماری اولیه حجیم را فراهم می‌کند و به میزان پاسخ پاتولوژیک ناشی از شیمی‌درمانی کمکی می‌افزاید. این رویکرد همچنین به ما امکان می‌دهد زیست‌شناسی تومور را در جمعیتی از بیماران که در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری دوردست هستند، آزمایش کنیم. اکثر بیماران شیمی‌درمانی کمکی دریافت می‌کنند. انتظار هوشیارانه به عنوان یک گزینه درمانی جدید در بین بیمارانی که به شیمی‌درمانی نئوادجوانت پاسخ بالینی کاملی می‌دهند، ظهور کرده است. با این حال، انتخاب بیماران بهینه برای این رویکرد همچنان مبهم است و در صورت انتخاب این گزینه توسط بیمار و جراح، نظارت دقیق لازم است.

نظارت

بیمارانی که سابقه سرطان کولورکتال دارند، نیاز به نظارت دقیق دارند. با این حال، داده‌هایی که نشان‌دهنده مزیت بقا از یک برنامه نظارت فشرده هستند، محدود بوده‌اند. در یک مطالعه آینده‌نگر دانمارکی، بیماران CRC به صورت تصادفی به دو گروه پیگیری دقیق (هر 6 ماه برای 3 سال اول) یا پیگیری معمول (هر سال) به مدت 3 سال، با استفاده از معاینه، آزمایش هم مدفوع، کولونوسکوپی، آزمایش آزمایشگاهی و رادیوگرافی قفسه سینه، تقسیم شدند. فراوانی عود سرطان در هر دو گروه یکسان بود، اما در گروه پیگیری دقیق، زودتر تشخیص داده شد. گروه پیگیری دقیق، رزکسیون‌های بیشتری برای هدف درمانی (موضعی و دوردست) داشتند، اما نشان دادن تفاوت‌های بقای اختصاصی سرطان (CSS) دشوارتر بوده است. جدول 12.4 دستورالعمل‌های آندوسکوپی فعلی برای بیماران CRC را شرح می‌دهد. به طور کلی، پیگیری دقیق شامل تعیین منظم سطح CEA در طول ۲ سال اول و به دنبال آن پیگیری با شدت کمتر در طول سال‌های ۳ تا ۵ توصیه می‌شود.

در MDACC، شدت و فراوانی نظارت متناسب با هر بیمار تنظیم می‌شود و عوامل کلیدی از جمله: مرحله بیماری، بیماری‌های همراه، واجد شرایط بودن برای درمان نجات‌بخش و اولویت‌ها و ترجیحات بیمار در نظر گرفته می‌شوند.

به طور کلی، شرح حال، معاینه فیزیکی و آزمایش‌های آزمایشگاهی از جمله CEA هر ۳ تا ۴ ماه برای ۲ تا ۳ سال اول پس از جراحی و هر ۶ ماه در طول سال‌های ۳ یا ۴ تا ۵ و پس از آن سالانه به مدت ۵ تا ۸ سال انجام می‌شود. اگر کولون پروگزیمال قبل از عمل بررسی شده باشد، کولونوسکوپی پس از ۱ سال یا اگر کولون پروگزیمال قبل از عمل بررسی نشده باشد، پس از ۶ ماه انجام می‌شود. در صورت طبیعی بودن، پس از ۳ سال و با فاصله مادام‌العمر هر ۳ تا ۵ سال تکرار می‌شود. سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم و لگن نیز هر ۳ تا ۶ ماه به مدت ۲ تا ۳ سال و هر ۶ تا ۱۲ ماه تا ۵ سال انجام می‌شود.

بیماری عودکننده و متاستاتیک

در میان بیمارانی که دچار عود بیماری می‌شوند، ۸۵٪ در طول ۲.۵ سال اول پس از جراحی این کار را انجام می‌دهند. ۱۵٪ باقی‌مانده در طول سال‌های بعدی دچار عود بیماری می‌شوند. عود در کمتر از 5٪ از بیمارانی که در 5 سال عاری از بیماری هستند، رخ می‌دهد. خطر عود در مراحل بالاتر بیماری بیشتر است. سایر عوامل تعدیل‌کننده خطر عود شامل نژاد، درجه تومور، آنیوپلوئیدی و همچنین عوامل محیطی مانند سیگار کشیدن و چاقی است. عود ممکن است موضعی، منطقه‌ای یا دوردست باشد. عود دوردست، که شایع‌ترین تظاهر است، به تنهایی یا همزمان با عود موضعی-منطقه‌ای رخ می‌دهد. عود موضعی می‌تواند در حداکثر 15٪ از بیمارانی که تحت عمل جراحی اولیه برای سرطان رکتوم قرار می‌گیرند، ایجاد شود و خطر آن با برداشتن‌های غیر R0 افزایش می‌یابد. هنگامی که عود موضعی جدا شده باشد، برداشتن کامل تومور با حاشیه R0 در ترکیب با درمان چندوجهی می‌تواند منجر به میزان بقای 5 ساله تا 54٪ پس از نجات شود. عود جدا شده به آناستوموز (داخل دیواره‌ای) نادر است، اما معمولاً از نظر فنی آسان‌تر از عودهایی است که لگن جانبی را درگیر می‌کنند. شایع‌ترین محل‌های متاستاز دوردست از سرطان رکتوم، بسته به فاصله تومور تا مقعد، ریه و کبد هستند.

بیماری گره‌های لنفاوی خلف صفاق و صفاق دو الگوی دیگر از نارسایی دوردست هستند. عود بیماری می‌تواند با مجموعه‌ای از علائم از مبهم و غیر اختصاصی تا علائم بالینی آشکار، بروز کند.

سطح CEA سرم، بینش بیشتری در نظارت پس از عمل فراهم می‌کند. این آزمایش بیشتر در بیمارانی مفید است که سطح آنها قبل از عمل افزایش یافته و پس از جراحی به حالت عادی بازگشته است. سطح CEA باید قبل از عمل، 6 هفته پس از عمل و سپس طبق برنامه‌ای که در بخش نظارت شرح داده شده است، تعیین شود. سطح مطلق و میزان افزایش CEA و وضعیت بالینی بیمار از عوامل مهمی هستند که باید در نظر گرفته شوند. سطح CEA پس از عمل که ظرف 4 تا 6 هفته به حالت عادی برنمی‌گردد، نشان دهنده برداشتن ناقص یا عود بیماری است، اگرچه نتایج مثبت کاذب نیز رخ می‌دهد. سطح CEA که پس از عمل به حالت عادی برمی‌گردد و سپس شروع به افزایش می‌کند، نشان دهنده عود بیماری است. این ممکن است نشان دهنده بیماری مخفی یا بالینی آشکار باشد. افزایش سریع سطح CEA احتمالاً می‌تواند نشان‌دهنده‌ی درگیری کبد یا ریه باشد، در حالی که افزایش آهسته و تدریجی احتمالاً با بیماری موضعی-منطقه‌ای مرتبط است.

علیرغم قابلیت اطمینان افزایش سطح CEA در پیش‌بینی عود تومور، 20 تا 30 درصد از بیماران مبتلا به تومورهای موضعی-منطقه‌ای عودکننده، سطح CEA طبیعی دارند. تومورهای با تمایز ضعیف ممکن است CEA تولید نکنند، که یکی از دلایل چنین نتایج منفی کاذب است. در مقابل، CEA در 80 تا 90 درصد از بیماران مبتلا به عود کبدی افزایش می‌یابد. یک کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر، اهمیت CEA را در پیگیری 311 بیمار بدون علامت ارزیابی کرد. بیمارانی که سطح CEA آنها افزایش یافته بود تا زمان بروز علائم پیگیری شدند. سپس بررسی کامل آغاز شد. حساسیت، ویژگی و ارزش پیش‌بینی مثبت افزایش سطح CEA به ترتیب 58، 93 و 79 درصد بود. میانگین زمان لازم برای افزایش CEA تا تشخیص با روش‌های دیگر 6 ماه بود. هفت درصد از بیمارانی که CEA افزایش یافته‌ای داشتند، در بررسی‌های اولیه، بیماری عودکننده قابل شناسایی نداشتند. دو متاآنالیز با تجمیع نتایج پنج مطالعه تصادفی انجام شده است و مزیت بقا در بیمارانی که به پیگیری فشرده با CEA اختصاص داده شده‌اند، نشان داده شده است. گروه مطالعاتی CRC آلمان، سطح CEA پیگیری را در 1321 بیمار پس از برداشتن تومور برای درمان، ارزیابی کرد و مشخص کرد که نظارت بر CEA در 47٪ از بیماران با عود و 11٪ از کل بیماران مفید بوده است. با این حال، تنها 2.3٪ تحت برداشتن R0 برای درمان بیماری عودکننده قرار گرفتند. نتایج یک کارآزمایی آینده‌نگر تصادفی چند مرکزی در بریتانیا از تزریق طولانی مدت 5-FU در مقابل بولوس 5-FU در شرایط کمکی نشان داد که هم CT و هم CEA اجزای ارزشمندی برای پیگیری پس از عمل بودند و منجر به بهبود بقا شدند.

علیرغم علاقه‌ی قابل توجه، استفاده از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (mAb) نشاندار شده با رادیو اکتیو که علیه آنتی‌ژن‌های اختصاصی تومور و CEA عمل می‌کنند، برای تصویربرداری از وسعت و محل متاستازها مفید نشان داده نشده است.

گزارش شده است که اسکن PET با 2-(18F)fluorodeoxy-D-glucose (FDG) در بیمارانی که CEA رو به افزایش و رادیوگرافی معمولی طبیعی داشتند، 89٪ ارزش پیش‌بینی مثبت و ارزش پیش‌بینی منفی عالی دارد. تصویربرداری FDG-PET بر افزایش جذب متابولیک گلوکز (آنالوگ نشاندار شده با فلوئور 2-دئوکسی گلوکز یا FDG) در تومورها در مقایسه با بافت‌های طبیعی متکی است و گاهی اوقات ممکن است به تشخیص فیبروز پس از پرتودرمانی از تومور عودکننده کمک کند.

در دوران قبل از فناوری تصویربرداری مدرن، اگر ارزیابی متاستاتیک در مواجهه با افزایش سطح CEA منفی بود، لاپاراتومی مجدد لازم بود. مطالعات مربوط به آن دوره زمانی گزارش داده‌اند که تقریباً 60٪ تا 90٪ از بیمارانی که سطح CEA بدون علامت آنها افزایش یافته بود، در لاپاراتومی دچار عود بیماری شدند. 12٪ تا 60٪ از آنها بیماری قابل برداشت داشتند. درمان بیمار بدون علامت با سطح CEA افزایش یافته می‌تواند چالش برانگیز باشد. افزایش سطح باید با تعیین مجدد CEA تأیید شود. یک بررسی بالینی کامل باید شامل LFTها، سی تی اسکن قفسه سینه، شکم، لگن و کولونوسکوپی باشد. در MDACC، ما به طور معمول مقادیر CEA را به دلیل پتانسیل تشخیص محل عود بیماری که ممکن است برای درمان نجات‌بخش، به ویژه در کبد، قابل استفاده باشد، کنترل می‌کنیم. این امر امکان شناسایی بالقوه زیرگروهی از بیماران را که ممکن است از مداخله نجات‌بخش بهره‌مند شوند، فراهم می‌کند. اسکن PET به طور معمول برای نظارت انجام نمی‌شود، بلکه فقط برای ارزیابی بیمارانی با مقادیر CEA افزایش یافته استفاده می‌شود که تصویربرداری مقطعی معمولی محل عود را مشخص نمی‌کند. تشخیص زودهنگام بیماری بدون علامت منجر به میزان برداشت‌پذیری بالاتری نسبت به زمانی می‌شود که برای بیماری علامت‌دار اقدام به برداشتن تومور می‌شود (60٪ در مقابل 27٪). کبد شایع‌ترین محل عود است و پس از آن اندام‌های مجاور، محل آناستوموز و مزانتر قرار دارند. میزان برداشت‌پذیری با سطح افزایش CEA مطابقت دارد، به طوری که سطح CEA کمتر از 11 نانوگرم در میلی‌لیتر با میزان برداشت‌پذیری بالاتر همراه است.

درمان سرطان کولورکتال موضعی-منطقه‌ای عودکننده

درمان مناسب بیماری عودکننده قابل برداشت به محل بیماری بستگی دارد. بیماری عودکننده بالقوه قابل برداشت به صورت چندوجهی با استفاده از شیمی‌درمانی قبل از عمل (با یا بدون پرتودرمانی یا پرتودرمانی مجدد)، جراحی و IORT (در صورت وجود) درمان می‌شود. برای عود شامل ساکروم، برداشت کامل ساکروم گاهی اوقات می‌تواند منجر به میزان بقای 4 ساله 30٪ شود. موارد منع برداشت ساکروم شامل درگیری دیواره جانبی لگن، درگیری سیاتیک یا آلانوس، درگیری دو طرفه S2، محصور شدن عروق ایلیاک مشترک یا خارجی و بیماری خارج لگنی است. با توجه به وسعت جراحی مورد نیاز و میزان بالای عوارض مرتبط با برداشتن‌های نجات‌بخش، برداشتن تنها با هدف تسکین باید با دقت بررسی شود و ابتدا باید روش‌های جایگزین که ممکن است علائم را بدون خطر بالای عوارض کاهش دهند، در نظر گرفته شوند. در MDACC، بیمارانی که با سرطان رکتوم عودکننده موضعی مراجعه می‌کنند، توسط سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم، لگن، MRI لگن و PET/CT ارزیابی می‌شوند. عودهای لگنی که به طور بالقوه قابل برداشتن هستند، برای کاندیداتوری جهت پرتودرمانی مجدد ارزیابی می‌شوند. کسانی که کاندید هستند، معمولاً تحت شیمی‌درمانی قبل از عمل و پرتودرمانی مجدد قرار می‌گیرند، در حالی که دیگران برای شیمی‌درمانی سیستمیک قبل از عمل در نظر گرفته می‌شوند. تمام تلاش‌ها برای دستیابی به برداشتن R0 انجام می‌شود و از IORT برای حاشیه‌های برداشت نزدیک یا R1 استفاده می‌شود. با استفاده از این رویکرد در 229 بیمار مبتلا به سرطان رکتوم عودکننده موضعی و عودکننده، درمان نجات‌بخش چندوجهی منجر به بقای کلی 5 ساله 50٪ شد. اگرچه روش جراحی معمول برای سرطان رکتوم عودکننده قابل برداشت، جراحی نجات‌بخش APR یا تخلیه لگنی است، اما موارد بسیار محدودی را می‌توان با حفظ اسفنکتر درمان کرد.

درمان جراحی متاستاز کبد متاکرونوس

کبد شایع‌ترین محل متاستازهای احشایی است و تنها محلی است که در حداکثر 20٪ از بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال عودکننده تحت تأثیر قرار می‌گیرد. داده‌های اخیر از MDACC نشان می‌دهد که برداشتن جراحی متاستازهای کبدی اکنون پتانسیل بقای 5 ساله را تا 58٪ ارائه می‌دهد. متاستازهای کبدی کولورکتال به تفصیل در فصل 12 مورد بحث قرار گرفته‌اند.

ریه

متاستازهای ریوی در 10٪ تا 20٪ از بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال رخ می‌دهند. آنها معمولاً در ارتباط با متاستازهای کبدی همزمان یافت می‌شوند.

متاستازهای ریوی منفرد بیشتر در ضایعات دیستال رکتوم رخ می‌دهند زیرا تخلیه وریدی رکتوم دیستال از سیستم پورتال عبور می‌کند و به متاستاز اجازه می‌دهد تا مستقیماً به ریه‌ها منتقل شود. یافتن یک ضایعه منفرد در رادیوگرافی قفسه سینه باید ارزیابی با سی تی اسکن قفسه سینه و برای ضایعه مرکزی، برونکوسکوپی با بیوپسی را ضروری سازد. ضایعات محیطی ممکن است با بیوپسی سوزنی با هدایت سی تی اسکن یا جراحی توراکوسکوپی با کمک ویدئو قابل انجام باشند. پنجاه درصد از بیماران مبتلا به ندول‌های ریوی منفرد، به جای متاستازهای کولورکتال، تومورهای اولیه ریه خواهند داشت.

بیمارانی که تومورهای اولیه آنها به صورت موضعی کنترل می‌شود، هیچ نشانه‌ای از متاستاز در جای دیگر ندارند، ذخیره ریوی خوبی دارند و ریسک پزشکی آنها پایین است، کاندیدهای برداشتن تومور هستند. بیماران مبتلا به متاستازهای منفرد بهترین بقا را تجربه می‌کنند، اما بیمارانی که تا سه ضایعه (یک طرفه یا دو طرفه) دارند، می‌توانند تا 40٪ بقای 5 ساله را تجربه کنند. همانند برداشتن کبد برای بیماری متاستاتیک، جراحی بهینه شامل دستیابی به حاشیه‌های منفی در برداشتن بدون استفاده روتین از پنومونکتومی است. میزان بقای کلی 5 ساله پس از برداشتن متاستازهای ریوی می‌تواند به 40٪ نزدیک شود. سن، جنس، محل بیماری اولیه، فاصله زمانی بدون بیماری یا درگیری غدد لنفاوی هیلار یا مدیاستن به نظر نمی‌رسد بر بقا تأثیر بگذارد. تعداد متاستازها در بیشتر سری‌ها با بقای 5 ساله همبستگی معکوس دارد. عود محدود به ریه پس از برداشتن تومور، در بیماران منتخب، اندیکاسیونی برای برداشتن مجدد تومور است.

استخوان و مغز

بیماری متاستاتیک به مغز غیرمعمول است و معمولاً پس از درگیری ریه رخ می‌دهد. ضایعات منفرد علامت‌دار را می‌توان با کرانیوتومی تسکینی و برداشتن تومور درمان کرد. در تعداد بسیار کمی از بیماران، بیماری جمجمه ممکن است تنها محل درگیری باشد و برداشتن تومور در این شرایط ممکن است بقا را افزایش دهد. متاستازهای استخوانی غیرمعمول هستند، اما به ویژه هنگامی که علامت‌دار هستند، بهتر است با پرتودرمانی مدیریت شوند.

تخمدان

از آنجا که ۱٪ تا ۸٪ از زنانی که تحت عمل جراحی برداشتن سرطان کولورکتال (CRC) قرار می‌گیرند، متعاقباً دچار متاستاز تخمدان می‌شوند، اووفورکتومی پیشگیرانه در زمان کولکتومی برای بیماران یائسه در نظر گرفته شده است. با این حال، اووفورکتومی پیشگیرانه نشان نداده است که بقا را بهبود می‌بخشد و بنابراین به طور معمول انجام نمی‌شود، اما تخمدان‌های کاملاً غیرطبیعی باید برداشته شوند. هنگامی که بیماری متاستاتیک منفرد به یک تخمدان شناسایی می‌شود، اووفورکتومی دو طرفه روش انتخابی است، حتی اگر تخمدان طرف مقابل کاملاً طبیعی به نظر برسد، زیرا خطر بالایی برای درگیری دو طرفه وجود دارد.

درمان‌های هدفمند برای سرطان کولورکتال (CRC)

با معرفی عوامل شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک مانند فلوروراسیل، اگزالیپلاتین و ایرینوتکان، پیشرفت‌های چشمگیری در وضعیت کلی و DFS برای سرطان کولورکتال مشاهده شده است. با این حال، همه بیماران و تومورهای آنها به این داروها پاسخ نمی‌دهند و برخی از افراد بدون هیچ فایده قابل توجهی، از عوارض جانبی شدید این درمان‌ها رنج می‌برند. پزشکی دقیق (Precision Medicine) با هدف تغییر رژیم‌های درمانی از رویکرد جمعیتی مبتنی بر مرحله‌بندی TNM به رویکردی شخصی‌سازی‌شده بر اساس ویژگی‌های منحصر به فرد تومور بیمار انجام می‌شود. پیشرفت‌های اخیر در زیست‌شناسی مولکولی و اپی‌ژنتیک، چندین نشانگر زیستی با اهمیت پیش‌آگهی و پیش‌بینی‌کننده در سرطان کولورکتال را شناسایی کرده‌اند که در زیر به طور خلاصه توضیح داده خواهند شد.

فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (Vascular Endothelial Growth Factor)

سیگنال‌دهی VEGF از طریق گیرنده VEGFR2 یک تنظیم‌کننده قوی رگ‌زایی (آنژیوژنز) است. سیگنال‌دهی منجر به تکثیر و مهاجرت سلول‌های اندوتلیال می‌شود. در نتیجه، بیان بیش از حد VEGF با پیامدهای بدتری مربوط به پیشرفت تومور و بقای کلی ضعیف در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال همراه بوده است. بواسیزوماب اولین داروی هدفمند ضد رگ‌زایی بود که توسط FDA برای درمان سرطان کولورکتال متاستاتیک تأیید شد. این دارو یک آنتی‌بادی مونوکلونال نوترکیب علیه VEGF-A است. هنگامی که بواسیزوماب به شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک سنتی اضافه می‌شود، منجر به افزایش میزان پاسخ در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال متاستاتیک و افزایش بقای بدون پیشرفت (PFS) و بقای کلی می‌شود. علاوه بر این، بواسیزوماب در ترکیب با FOLFOX (5-FU، اگزالیپلاتین، لوکوورین)/FOLFIRI (5-FU، لوکوورین، ایرینوتکان) پاسخ را در بیماران مبتلا به متاستازهای بالقوه قابل برداشت افزایش داده و تعداد بیمارانی را که قادر به انجام متاستازکتومی کبدی با هدف درمانی هستند، افزایش داده است. شایان ذکر است که این دارو با اختلال در بهبود زخم همراه است و باید حداقل 4 هفته قبل از جراحی انتخابی قطع شود.

گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی

سیگنال‌دهی گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (EGFR) مسیرهای سیگنال‌دهی Ras/Raf/MAPK و فسفاتیدیل اینوزیتول 3-کیناز (PI3K) را فعال می‌کند که منجر به تکثیر سلولی، مهار آپوپتوز و ترویج تهاجم سلولی می‌شود. فعال‌سازی EGFR احتمالاً نه تنها در تومورزایی CRC نقش دارد، بلکه در متاستاز CRC نیز مؤثر است. دو دسته از درمان‌های ضد EGFR برای هدف قرار دادن این مکانیسم توسعه داده شده‌اند؛ مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIs) و آنتی‌بادی‌های مونوکلونال علیه EGFR. TKIها، مانند جفی‌تینیب و ارلوتنیب، فعالیت EGFR را مسدود کرده و ترجیحاً سیگنال‌دهی PI3K را در CRC سرکوب می‌کنند، اما با سمیت شدید دستگاه گوارش همراه هستند و به خوبی تحمل نمی‌شوند. ستوکسیماب اولین آنتی‌بادی مونوکلونال (mAb) EGFR بود که برای درمان CRC متاستاتیک توسط FDA تأیید شد. این دارو به EGFR متصل می‌شود و سیگنالینگ سلولی MAPK و PI3K را مهار می‌کند.

کانینگهام و همکارانش گزارش دادند که با استفاده از ستوکسیماب به تنهایی یا همراه با ایرینوتکان در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال مقاوم به درمان، بقای بدون پیشرفت (PFS) و بقای کلی بهبود یافته است. پانیتوموماب، یکی دیگر از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال EGFR، پاسخ مشابهی نشان داد و خیلی زود توسط FDA تأیید شد.

KRAS/NRAS

خانواده پروتئین‌های RAS (KRAS، NRAS و HRAS) در پایین‌دست سیگنالینگ سلولی با واسطه EGFR عمل می‌کنند (شکل 12.5). جهش‌های KRAS در 30 تا 40 درصد از سرطان‌های کولورکتال (CRC) رخ می‌دهند، در حالی که جهش‌های NRAS نادر و در 5 درصد موارد دیده می‌شوند و HRAS در سرطان کولورکتال دیده نمی‌شود. در تجزیه و تحلیل گذشته‌نگر چندین کارآزمایی بالینی از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد EGFR، مشخص شد که KRAS نوع وحشی برای پاسخ با واسطه آنتی‌بادی ضد EGFR مورد نیاز است. از آنجا که این پروتئین‌ها در پایین‌دست EGFR عمل می‌کنند، جهش‌های KRAS/NRAS منجر به فعال‌سازی ساختاری مسیر Ras-Raf-MAPK می‌شوند و مقاومت تومور را در برابر درمان‌های ضد EGFR ایجاد می‌کنند. دستورالعمل‌های فعلی آزمایش KRAS و NRAS را قبل از شروع درمان ضد EGFR الزامی می‌دانند. به نظر می‌رسد جهش‌های KRAS همچنین پیش‌آگهی ضعیفی را در سرطان کولورکتال متاستاتیک ایجاد می‌کنند.

شکل ۱۲.۵ مسیر سیگنالینگ EGFR.

BRAF

آنکوژن BRAF یکی دیگر از تعدیل‌کننده‌های مسیر MAPK است که از RAS پایین‌تر می‌آید. جهش‌های BRAF منجر به ایجاد سرطان کولورکتال (CRC) از طریق مسیر دندانه‌دار می‌شوند. تومورهای جهش‌یافته BRAF در زنان و بیماران مسن‌تر (بالای 70 سال) شایع‌تر هستند. این تومورها معمولاً سمت راست، MSI بالا، موکینوس و تمایز ضعیفی دارند.

سرطان‌های کولورکتال جهش‌یافته BRAF

الگوی منحصر به فردی از گسترش متاستاتیک را نشان می‌دهند که اغلب از کبد عبور کرده و بیماری ریوی یا صفاقی ایجاد می‌کنند. سرطان کولورکتال متاستاتیک جهش‌یافته BRAF با بقای کلی ضعیف‌تر مرتبط است، احتمالاً به این دلیل که محل‌های بیماری متاستاتیک قابل برداشتن نیستند. جهش‌های BRAF همچنین در مقاومت به ستوکسیماب نقش دارند، هرچند شاید نه به اندازه KRAS. مطالعاتی برای بررسی نقش درمان هدفمند BRAF در سرطان کولورکتال با استفاده از داروهایی که قبلاً برای درمان ملانوما تأیید شده‌اند، در حال انجام است.

وضعیت ژن فاکتور رشد اپیدرمی انسانی ۲ (HER2)

تقویت ژن HER2 و بیان بیش از حد پروتئین در ۵ تا ۱۲ درصد از سرطان‌های روده بزرگ و تا ۲۶ درصد از سرطان‌های رکتوم رخ می‌دهد. ارتباط پیش‌آگهی و پیش‌بینی‌کننده آن در سرطان روده بزرگ (CRC) در حال حاضر در حال بررسی است. یک مطالعه بهبود CSS را در بیماران مبتلا به سرطان‌های پیشرفته رکتوم مثبت HER2 نشان داد، در حالی که سایر مطالعات نشان داده‌اند که سرطان روده بزرگ تقویت‌شده با HER2 بدتر می‌شود.

کارآزمایی اخیر HERCULES اثر درمان دوگانه ضد HER2 را در سرطان روده بزرگ بدخیم بررسی کرد. در این مطالعه کوچک فاز ۲، پس از پیگیری متوسط ​​۹۴ هفته‌ای، ۸ بیمار (۳۰٪) به درمان پاسخ دادند، ۱ بیمار (۴٪) پاسخ کامل داشت و ۱۲ بیمار (۴۴٪) بیماری پایدار داشتند که نشان دهنده یک هدف درمانی جدید برای سرطان روده بزرگ است، البته تنها در درصد کمی از بیماران.

ترمیم عدم تطابق و ایمنی تومور

تا همین اواخر، ایمنی تومور به عنوان یک عامل اصلی سرطان روده بزرگ در نظر گرفته نمی‌شد. با این حال، مطالعات اخیر نشان داده‌اند که سرطان کولورکتال (CRC) که نفوذ بالای لنفوسیت‌ها، به ویژه لنفوسیت‌های سیتوتوکسیک/کمکی T 1 (CTL/Th1) را نشان می‌دهند، با بهبود PFS و OS مرتبط هستند. تومورهای با MSI بالا به ویژه با نفوذ قابل توجه لنفوسیت‌ها و افزایش بیان نقاط بازرسی ایمنی PD1 و PD-L1، ناشی از ایمنی هستند. پمبرولیزوماب، یک آنتی‌بادی مونوکلونال علیه PD-L1 و PD-L2، پاسخ‌های امیدوارکننده‌ای را در بیماران مبتلا به CRC پیشرفته نشان داده و در حال بررسی بیشتر است. این پاسخ‌ها در تومورهای MSI-H مشاهده شده است که نشان می‌دهد وضعیت MMR احتمالاً یک نشانگر زیستی پیش‌بینی‌کننده برای مهار نقاط بازرسی است.

تومورهای کولورکتال غیرمعمول

لنفوم

لنفوم در روده بزرگ/رکتوم غیرمعمول است و در 0.4٪ از بیماران رخ می‌دهد. لنفوم روده‌ای و می‌تواند در هر جایی بین دهه دوم و هشتم زندگی بروز کند. تقریباً همه آنها لنفوم غیر هوچکین هستند. بیست و پنج درصد از بیماران ممکن است با تب، خونریزی مخفی، کم‌خونی، توده قابل لمس یا شکم حاد مراجعه کنند. سابقه درد شکم، تب و کاهش وزن در بیماری که کمتر از سن مورد انتظار برای تومور کولورکتال است، باید شک به لنفوم روده را برانگیزد. سی‌تی‌اسکن شکم و آندوسکوپی همراه با بیوپسی، مفیدترین آزمایش‌های تشخیصی هستند. ضخیم شدن بخشی از روده، گسترش اندام مجاور یا بزرگ شدن غدد لنفاوی ممکن است مشاهده شود. اگر ضایعه داخل مجرا باشد، بیوپسی آندوسکوپی تشخیص را تسهیل می‌کند. اکثر این ضایعات، لنفوم‌های سلول B درجه متوسط ​​تا بالا هستند. اگر تشخیص قبل از عمل در بیماری که از جهات دیگر بدون علامت است، انجام شود، باید بیوپسی مغز استخوان انجام شود. ضایعه اولیه به عنوان ضایعه‌ای بدون درگیری اندام یا لنفاوی مرتبط، سی‌تی‌اسکن منفی قفسه سینه و اسمیر خون محیطی و مغز استخوان منفی تعریف می‌شود. جراحی در شرایط بالینی انسداد، خونریزی، سوراخ شدن یا تشخیص نامشخص انجام می‌شود. در موارد نادر، ممکن است برای برداشتن کامل ضایعه اولیه، جراحی انجام شود. یک بررسی کامل انجام می‌شود و از تمام غدد یا اندام‌های مشکوک بیوپسی گرفته می‌شود تا مرحله بیماری ارزیابی شود. ضایعه اولیه روده باید در صورت امکان با حاشیه‌های منفی برداشته شود. مزانتر روده باید همراه با تومور برداشته شود تا غدد منطقه‌ای از نظر پاتولوژیکی ارزیابی شوند. پیوستگی روده باید در صورت امکان بازیابی شود.

اگر تومور بزرگی غیرقابل برداشتن تشخیص داده شود و روده را مسدود کند، می‌توان بای‌پس انجام داد. گیره‌های جراحی باید برای تسهیل شناسایی تومور توسط متخصص پرتودرمانی قرار داده شوند.

لنفوم روده عمدتاً با شیمی‌درمانی، با یا بدون پرتودرمانی، درمان می‌شود و جراحی برای جلوگیری از عوارض انجام می‌شود. برای لنفوم رکتوم، پس از برداشتن کامل، پرتودرمانی لگن انجام می‌شود. در صورت ناقص بودن برداشت، از شیمی‌درمانی استفاده می‌شود. میزان بقای کلی برای بیماری‌های مرحله I و II تقریباً 80٪ است. این میزان در بیماری پیشرفته به 35٪ کاهش می‌یابد.

تومورهای استرومایی دستگاه گوارش

تومورهای استرومایی دستگاه گوارش (GISTها) اکثر تومورهای مزانشیمی را که در دیواره روده بزرگ یا راست روده ایجاد می‌شوند، تشکیل می‌دهند. GISTهای اولیه روده بزرگ نادر هستند و کمتر از 1٪ از تومورهای روده بزرگ را تشکیل می‌دهند. GISTها اخیراً به صورت زیر مشخص و از نظر تاریخی طبقه‌بندی شده‌اند: لیومیوم‌ها، لیومیوسارکوم‌ها، نوروفیبروم‌ها و شوانوماها و در فصل 5 بیشتر مورد بحث قرار گرفته‌اند.

در بررسی ۱۴۵۸ مورد GIST بدخیم از سال ۱۹۹۲ تا ۲۰۰۰ در پایگاه داده SEER، ۷٪ در روده بزرگ و ۵٪ در رکتوم قرار داشتند. این تومورها می‌توانند به صورت توده‌های کوچک زیر مخاطی یا توده‌های بزرگ داخل جداری ظاهر شوند. بیماران می‌توانند با درد، خونریزی، انسداد، تهوع، استفراغ، کم‌خونی، تنسموس یا هماچوری مراجعه کنند. زخم ممکن است در ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران وجود داشته باشد. ارزیابی بالینی کامل باید برای رد بیماری متاستاتیک انجام شود. برداشتن با حاشیه‌های جراحی منفی، درمان انتخابی است. تومورهای روده بزرگ با مزانتر مجاور برداشته می‌شوند. برداشتن گسترده گره در صورت عدم وجود بیماری بالینی مشهود، توصیه نمی‌شود. تومورهای کوچک رکتوم و کانال مقعد را می‌توان از طریق ترانس رکتوم یا آندوسکوپی برداشت. معیارهای مشابه GISTها در سایر نقاط دستگاه گوارش، برای تعیین نیاز به درمان کمکی با ایماتینیب مزیلات (STI-571، Gleevec)، یک آنتی‌بادی مونوکلونال علیه گیرنده تیروزین کیناز، استفاده می‌شوند.

تومورهای نورواندوکرین

تومورهای نورواندوکرین که به صورت درجه پایین (کارسینوئید) یا درجه بالا طبقه‌بندی می‌شوند، به طور غیرمعمول در روده بزرگ و راست روده یافت می‌شوند. تقریباً 18 تا 30 درصد از کارسینوئیدهای روده در راست روده یا رکتوسیگموئید، 4 تا 15 درصد در روده بزرگ و 4 تا 50 درصد در آپاندیس رخ می‌دهند. آنها معمولاً به طور تصادفی کشف می‌شوند، مگر اینکه بزرگ باشند.

پس از درجه بافت‌شناسی، اندازه و عمق تهاجم بهترین پیش‌بینی‌کننده‌های رفتار بالینی هستند. کارسینوئیدهای روده خلفی تقریباً هرگز از نظر بیوشیمیایی فعال نیستند و بنابراین باعث سندرم کارسینوئید نمی‌شوند. اگرچه تومورهای بزرگ ممکن است با خونریزی، انسداد یا یبوست همراه باشند، تومورهای کمتر از 2 سانتی‌متر اغلب بدون علامت هستند. تشخیص با بیوپسی آندوسکوپی انجام می‌شود. به طور کلی، تومورهای کمتر از ۱ سانتی‌متر به ندرت متاستاز می‌دهند، در حالی که تومورهای بزرگتر از ۲ سانتی‌متر پتانسیل متاستاز بالایی دارند؛ در محدوده ۱ تا ۲ سانتی‌متر، ۱۰ تا ۲۰ درصد متاستاز می‌دهند. این امر تصمیم‌گیری در مورد درمان تومورهای ۱ تا ۲ سانتی‌متر را با مشکل مواجه می‌کند. ضایعات کوچک (کمتر از ۱ سانتی‌متر) معمولاً به خوبی تمایز یافته‌اند و می‌توانند به طور مناسب با برداشتن آندوسکوپی درمان شوند. ضایعات کمتر از ۲ سانتی‌متر را می‌توان با برداشتن موضعی تمام ضخامت درمان کرد. تومورهای درجه بالا پیش‌آگهی کلی ضعیف‌تری دارند و نقش برداشتن رادیکال و همچنین هرگونه شیمی‌درمانی/شیمی‌درمانی نئوادجوانت باید به صورت هماهنگ و چند رشته‌ای بررسی شود.

سرطان مقعد

اپیدمیولوژی و علت‌شناسی

سالانه تقریباً ۵۰۰۰ مورد جدید و ۷۰۰ مرگ ناشی از سرطان مقعد در ایالات متحده رخ می‌دهد. اگرچه سرطان مقعد یک سرطان غیرمعمول در نظر گرفته شده است، اما میزان بروز آن در ایالات متحده از دوره زمانی ۱۹۷۳-۱۹۷۹ تا ۱۹۹۴-۲۰۰۰ تقریباً ۱.۶ برابر برای مردان و ۱.۵ برابر برای زنان افزایش یافته است. در جمعیت آلوده به HIV، میزان بروز استاندارد سرطان مقعد در دوره زمانی ۱۹۹۲-۱۹۹۵، ۱۹ در ۱۰۰۰۰۰ نفر تخمین زده شده بود، اما در دوره زمانی ۲۰۰۰-۲۰۰۳ به طور چشمگیری به ۷۸.۲ در ۱۰۰۰۰۰ نفر افزایش یافت. سایر علل نقص ایمنی مانند پیوند یا ایمونوتراپی برای بیماری‌های خودایمنی، عوامل خطر دیگری هستند. بیماران پیوند کلیه حداقل چهار برابر بیشتر از دیگران در معرض ابتلا به این بیماری هستند. در جمعیت عمومی، زنان و مردان مسن در دهه ۶۰ زندگی خود بیشترین خطر ابتلا به سرطان مقعد را دارند و زنان در معرض خطر بیشتری هستند. شواهد مبتنی بر جمعیت ثابت کرده است که سرطان مقعد یک بیماری مقاربتی (STD) است، تقریباً همانطور که سرطان دهانه رحم یک بیماری مقاربتی است. زنان مبتلا به سرطان مقعد بیشتر احتمال دارد سابقه زگیل تناسلی یا سایر بیماری‌های مقاربتی داشته باشند و مردان مبتلا به سرطان مقعد بیشتر احتمال دارد که فعالیت همجنس‌گرایانه گزارش کرده باشند یا سابقه زگیل تناسلی یا سوزاک داشته باشند. همانند سرطان دهانه رحم، سرطان مقعد با عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (به ویژه HPV-16 و HPV-18) مرتبط بوده است. مطالعات نشان داده‌اند که 40 تا 95 درصد از سرطان‌های مقعد حاوی DNA HPV هستند و قوی‌ترین ارتباط با انواع سلول‌های سنگفرشی غیر کراتینیزه که از مخاط سنگفرشی کانال مقعد منشأ می‌گیرند، دیده شده است. این ارتباط با پیشرفت در تکنیک‌های تشخیص HPV حتی قوی‌تر نیز شده است و وجود HPV-16 و HPV-18 را در 88 درصد از بیماران مبتلا به سرطان مقعد نشان می‌دهد. ثبت ملی سرطان در دانمارک و سوئد، ۴۱۷ بیمار مبتلا به سرطان مقعد را بین سال‌های ۱۹۹۱ تا ۱۹۹۴ شناسایی و آنها را با ۵۳۴ فرد کنترل مبتلا به آدنوکارسینوم رکتوم و ۵۵۴ فرد کنترل جمعیت مقایسه کرد.

این مطالعه با استفاده از تحلیل چند متغیره ضمن تعدیل سیگار کشیدن و تحصیلات، نشان داد که در زنان، تعداد شرکای جنسی در طول زندگی – به ویژه افراد مبتلا به بیماری‌های مقاربتی، سابقه رابطه جنسی مقعدی، سابقه زگیل تناسلی، سوزاک یا نئوپلازی دهانه رحم و آزمایش HIV – با افزایش قابل توجه خطر ابتلا به سرطان مقعد مرتبط است. عوامل خطر برای مردان شامل تعداد شرکای جنسی در طول زندگی، همجنس‌گرایی، سابقه زگیل مقعدی یا سیفلیس و مجرد بودن با یا بدون شریک جنسی فعلی بود. این ارتباطات زمانی که داده‌های دانمارک و سوئد به طور جداگانه یا با هم در نظر گرفته شدند، مشابه بودند.

وقتی واکنش زنجیره‌ای پلیمراز برای DNA HPV بر روی نمونه‌های بافتی بایگانی‌شده از این بیماران انجام شد، ۸۸٪ از بیماران در کل از نظر HPV مثبت بودند که ۸۳٪ از آنها HPV-16 مثبت بودند. در مقایسه، HPV-16 مسئول حدود ۵۰٪ از موارد سرطان دهانه رحم است و انواع دیگر HPV مانند HPV 18، 31 و 45 مسئول ۳۰٪ اضافی هستند. تجزیه و تحلیل داده‌های برنامه SEER نشان داد که خطر نسبی سرطان مقعد در زنانی که به سرطان دهانه رحم تهاجمی مبتلا شده‌اند، در مقایسه با جمعیت عمومی ۴.۶ برابر است.

این افزایش خطر ابتلا به سرطان مقعد در زنان مبتلا به دیسپلازی یا سرطان دهانه رحم و شرکای جنسی آنها، احتمالاً از طریق خود تلقیح توسط ویروسی است که باعث دیسپلازی دهانه رحم شده است.

سرطان‌های مقعد می‌توانند در داخل کانال مقعد یا در پوست اطراف مقعد (حاشیه مقعد) قرار داشته باشند. سرطان‌های کانال مقعد در زنان سه تا چهار برابر بیشتر از مردان شایع است. سرطان‌های حاشیه مقعد (تومورهای پوست اطراف مقعد که مو دارند) در مردان شایع‌تر هستند. موارد سرطان‌های حاشیه مقعد در مردان همجنس‌گرا به طور قابل توجهی بیشتر است.

ویژگی‌های پاتولوژیک

بیش از 60٪ از ضایعات بدخیم مقعد از نظر بافت‌شناسی، SCC هستند. به استثنای ملانوما، کارسینوم سلول کوچک و آدنوکارسینوم مقعد، سایر زیرگروه‌های بافت‌شناسی رفتار مشابهی دارند و بر اساس محل آناتومیک خود درمان می‌شوند. کارسینوم بازالوئید (کارسینوم سلول بازال با یک جزء سنگفرشی عظیم)، کارسینوم موکواپیدرموئید (منشأ در غدد کریپت مقعد) و کارسینوم کلواکوژنیک همگی انواع کارسینوم سنگفرشی هستند. همانند سرطان دهانه رحم، SCC مقعد ممکن است قبل از دیسپلازی پیش بدخیم یا نئوپلازی داخل اپیتلیال مقعد (AIN) رخ دهد یا با آن همراه باشد. پیش‌آگهی سرطان‌های حاشیه مقعد مطلوب است. میزان عود موضعی بیشتر از میزان متاستازهای دوردست است که نادر هستند.

در صورت وقوع، متاستازها بیشتر در غدد لنفاوی کشاله ران سطحی (تقریباً 15٪ موارد) یافت می‌شوند. متاستاز سرطان‌های حاشیه مقعد به غدد لنفاوی مزانتریک یا ایلیاک داخلی غیرمعمول است.

سرطان‌های کانال مقعد با رشد موضعی تهاجمی همراه هستند و در صورت عدم درمان به مخاط و زیر مخاط رکتوم، بافت زیر جلدی اطراف مقعد و پوست اطراف مقعد، چربی ایسکیورکتال، عضله اسکلتی موضعی، پرینه، دستگاه تناسلی، سیستم ادراری تحتانی و رباط پهن گسترش می‌یابند.

از نظر تاریخی، متاستاز غدد لنفاوی مزانتریک در 30 تا 50 درصد از نمونه‌های جراحی تشخیص داده شده است. بیش از 50 درصد از بیماران با بیماری پیشرفته موضعی مراجعه می‌کنند. شایع‌ترین محل‌های متاستاز دوردست کبد، ریه و حفره شکمی هستند. با این حال، بیشتر بیماری‌های مرتبط با سرطان به دلیل بیماری‌های کنترل نشده لگن یا پرینه است.

تشخیص

علائم اولیه سرطان مقعد شامل خونریزی، درد، احساس پری موضعی و سایر علائمی است که با فیستول بدخیم مطابقت دارد. بیماری‌های خوش‌خیم مقعد که شایع‌تر هستند و در بیش از 50٪ موارد با سرطان مقعد همراه هستند، می‌توانند با علائم مشابهی بروز کنند. یک شرح حال دقیق، از جمله آسیب‌شناسی مقعدی قبلی و عادات جنسی، باید قبل از معاینه فیزیکی دقیق انجام شود. در معاینه فیزیکی باید سعی شود ضایعه، اندازه و مرزهای آناتومیکی آن و هرگونه اسکار یا کندیلوما مرتبط شناسایی شود. همچنین تعیین تون اسفنکتر مقعد در حالت استراحت و ارادی مهم است. گاهی اوقات، ممکن است معاینه تحت بیهوشی عمومی برای تکمیل ارزیابی موضعی ضروری باشد. تصویربرداری مقطعی از قفسه سینه، شکم و لگن در ارزیابی وسعت بیماری موضعی و گسترش دوردست مهم است.

پروکتوسیگموئیدوسکوپی برای ارزیابی وسعت پروگزیمال بیماری و به دست آوردن بافت برای بیوپسی ضروری است. غدد لنفاوی کشاله ران قابل لمس باید با آسپیراسیون با سوزن ظریف ارزیابی شوند. PET-CT ممکن است در بررسی ضایعات کانال مقعد برای ارزیابی متاستازهای دوردست مفید باشد.

جدول12.9 کمیته مشترک آمریکا در مورد مرحله بندی سرطان مقعد

مرحله‌بندی

سیستم مرحله‌بندی فعلی AJCC برای سرطان‌های حاشیه مقعد و کانال مقعد در جدول 12.9 نشان داده شده است.

درمان

کانال مقعد

تا دهه 1980، APR با کولوستومی دائمی، درمان توصیه‌شده برای همه SCCهای کانال مقعد بود. با این حال، این درمان با میزان بقای پایین به دلیل شکست در فواصل دور همراه بود. پرتودرمانی در محدوده 50 تا 60 گری نیز به عنوان درمان قطعی این سرطان‌ها استفاده می‌شد، با میزان عود و بقای مشابه با میزان مشاهده شده با استفاده از APR. پروتکل پیشگام شیمی‌درمانی-پرتودرمانی که توسط نیگرو و همکاران (1974) توسعه داده شد، که از آن زمان توسط دیگران تأیید و اصلاح شده است، رویکرد به این بیماری را به طور اساسی تغییر داده است.

در حال حاضر، ضایعات حاشیه مقعدی با تمایز خوب که به عنوان T1N0 مشخص می‌شوند، با برداشتن موضعی وسیع تا حاشیه‌های کاملاً منفی درمان می‌شوند. برای تومورهای کانال مقعد، مداخله جراحی برای موارد زیر در نظر گرفته شده است: (الف) APR برای درمان نجات‌بخش در بیماران مبتلا به بیماری مداوم (ظرف 6 ماه پس از شیمی‌درمانی) یا بیماری عودکننده (پس از 6 ماه)؛ (ب) APR یا روش‌های تخلیه‌ای برای بیماران با علائم شدید (سپسیس پرینه، فیستول‌های ادراری یا مدفوعی مقاوم به درمان و بی‌اختیاری غیرقابل تحمل)؛ (ج) تشریح غدد لنفاوی اینگوینال برای بیماری مداوم اینگوینال، بیماری عودکننده اینگوینال (ابتدا با پرتودرمانی درمان می‌شود مگر اینکه با عود موضعی همراه باشد)، یا برای بیماری اولیه حجیم یا قارچی یا علامت‌دار در حوضه اینگوینال؛ و (د) انحراف مدفوع تسکینی در بیماران مبتلا به ضایعات انسدادی، فیستولی یا تقریباً انسدادی. از زمان کار اولیه نیگرو و همکاران (1974)، مطالعاتی برای تشریح اجزای حیاتی و دوزهای شیمی‌درمانی به منظور بهینه‌سازی درمان انجام شده است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد (الف) دوزهای بالاتر پرتودرمانی با استفاده از دوز ثابت میتومایسین-C، میزان کنترل موضعی بهتری ایجاد می‌کنند (ریچ، ۱۹۹۷)؛ (ب) ۵-FU و میتومایسین-C همراه با پرتودرمانی، میزان کنترل موضعی بهتری نسبت به پرتودرمانی به تنهایی ایجاد می‌کنند؛ (ج) ۵-FU و میتومایسین-C همراه با پرتودرمانی، میزان کنترل موضعی بهتری نسبت به ۵-FU به تنهایی با پرتودرمانی ایجاد می‌کنند؛ و (د) ۵-FU و سیس پلاتین همراه با پرتودرمانی، کنترل موضعی و میزان بقا مشابه ۵-FU، میتومایسین-C و پرتودرمانی با سمیت کمتر ایجاد می‌کنند.

کارآزمایی تصادفی بین گروهی RTOG 98-11، استفاده از میتومایسین یا سیس پلاتین را با شیمی‌درمانی مبتنی بر ۵-FU در بیماران مبتلا به SCC مقعد بررسی کرد. بیماران به طور تصادفی برای دریافت شیمی‌درمانی همزمان با 5-FU/میتومایسین یا شیمی‌درمانی القایی با 5-FU و سیس پلاتین به مدت دو دوره و به دنبال آن شیمی‌درمانی همزمان با 5-FU/سیس پلاتین انتخاب شدند. هیچ تفاوت معنی‌داری در طول دوره 5 ساله یا DFS مشاهده نشد. علاوه بر این، میزان کولوستومی در گروه حاوی سیس پلاتین به طور قابل توجهی افزایش یافت. با این حال، گروه میتومایسین این مطالعه با گروه سیس پلاتین که شامل شیمی‌درمانی القایی و شیمی‌درمانی بود، مقایسه شد. بنابراین، این کارآزمایی با توجه به قابلیت تعمیم آن به همه استراتژی‌های مبتنی بر سیس پلاتین مورد انتقاد قرار گرفته است. کارآزمایی فاز III UK ACT II برای مقایسه 5-FU/میتومایسین با 5-FU/سیس پلاتین با تابش همزمان 50.4 گری با یا بدون شیمی‌درمانی سیستمیک اضافی طراحی شده بود. هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان بقای 5 ساله بدون کولوستومی در بین هیچ یک از چهار گروه مشاهده نشد. علاوه بر این، این محققان نشان دادند که زمان بهینه برای ارزیابی پاسخ بالینی به شیمی‌درمانی و پرتودرمانی 26 هفته پس از شروع آن است.

رژیم درمانی فعلی برای درمان اولیه SCC کانال مقعد، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی است (جدول 12.10). در MDACC، ما به دلیل کاهش سمیت و داده‌های مشابه در مورد پاسخ، بقا و کولوستومی، از پروتکل شیمی‌درمانی مبتنی بر 5-FU و سیس پلاتین استفاده می‌کنیم. پاسخ‌های کامل با این درمان را می‌توان در حداکثر 90٪ از بیماران انتظار داشت، و میزان بقای 5 ساله به 85٪ نزدیک می‌شود.

جدول12.10 پروتکل‌های درمانی رایج و کلاسیک برای سرطان کانال مقعد

وجود توده پایدار در معاینه ۱۲ تا ۱۴ هفته پس از شیمی‌درمانی-پرتودرمانی، اندیکاسیونی برای بیوپسی است، زیرا توده پایدار پس از درمان، در ۱۸ تا ۳۴ درصد موارد، سرطان را در بیوپسی نشان می‌دهد. زمان ارزیابی برای تعیین وجود بیماری پایدار بسیار مهم است. گزارش‌هایی از نتایج مثبت بیوپسی گرفته شده در ۶ تا ۸ هفته پس از درمان (بیماری پایدار) وجود دارد که در بیمارانی که از جراحی امتناع ورزیده‌اند، پس از انجام بیوپسی، به نتایج منفی تبدیل شده است. این نشان می‌دهد که ممکن است تا چند ماه پس از درمان، اثر پرتودرمانی با تأخیر وجود داشته باشد. در MDACC، ما به طور معمول نمونه بیوپسی از محل تومور درمان شده را دریافت نمی‌کنیم، مگر اینکه ناهنجاری‌های آشکاری وجود داشته باشد. اولین ارزیابی تقریباً ۸ هفته پس از اتمام شیمی‌درمانی-پرتودرمانی انجام می‌شود، اما تا ۲۴ هفته قبل از عمل جراحی بر روی بیماری پایدار انجام می‌شود.

بیماران مبتلا به بیماری پایدار یا عودکننده موضعی معمولاً با APR با یا بدون برداشتن اندام مجاور، با بقای ۵ ساله ۵۰٪ نجات می‌یابند. علاوه بر این، شیمی‌درمانی مبتنی بر سیس پلاتین همراه با پرتودرمانی مجدد با موفقیت برای نجات تا یک سوم بیماران مبتلا به بیماری عودکننده استفاده شده است.

حاشیه مقعد

SCC حاشیه مقعد در حال حاضر توسط AJCC به عنوان ضایعه‌ای تعریف می‌شود که از ناحیه‌ای بین حاشیه مقعد و 5 سانتی‌متر در هر جهتی روی پوست اطراف مقعد منشأ می‌گیرد و با تومورهای پوستی طبقه‌بندی می‌شود. اصطلاحات حاشیه مقعد و پوست اطراف مقعد اغلب به صورت مترادف استفاده می‌شوند. توجه داشته باشید که داده‌هایی که از درمان این ضایعات غیرمعمول و ناهمگن پشتیبانی می‌کنند، از مطالعات کوچک، تک مؤسسه‌ای و عمدتاً گذشته‌نگر ناشی می‌شوند. علاوه بر این، بسیاری از این مطالعات شامل ضایعات کانال مقعد تحتانی (دندانه‌دار تا لبه مقعد) هستند که قبلاً در تعاریف قدیمی‌تر حاشیه مقعد گنجانده شده بودند. منطق هر روش درمانی از افزایش متناسب احتمال متاستاز با افزایش اندازه تومور ناشی می‌شود. در تومورهای کمتر از 2 سانتی‌متر، متاستاز غدد لنفاوی به ندرت یافت می‌شود. برای ضایعات بین ۲ تا ۵ سانتی‌متر و ضایعات بزرگتر از ۵ سانتی‌متر، این میزان به ترتیب ۲۴٪ و ۲۵٪ تا ۶۷٪ است.

سرطان‌های کوچک (کمتر از ۲ سانتی‌متر)، سطحی T1 و با تمایز خوب که به مجموعه اسفنکتر تهاجم نمی‌کنند، می‌توانند تنها با یک برش موضعی با حاشیه منفی درمان شوند، با میزان بقای ۵ ساله بیش از ۸۰٪. برش موضعی وسیع ممکن است شامل بخش‌هایی از اسفنکترهای داخلی و خارجی سطحی مقعد بدون به خطر انداختن اختیار مقعد باشد. حاشیه‌های مثبت را می‌توان دوباره برداشت یا پرتودرمانی با یا بدون شیمی‌درمانی مبتنی بر ۵-FU را در نظر گرفت.

ضایعات بزرگتر T2 تا T4 یا N-مثبت، با توجه به میزان عود موضعی بالاتر، بهتر است با درمان چندوجهی با استفاده از شیمی‌درمانی-پرتودرمانی، مانند سرطان‌های کانال مقعد، درمان شوند. گنجاندن نواحی گره‌ای دو طرفه اینگوینال/پایین لگن در میدان تابش باید در نظر گرفته شود. تشریح غدد لنفاوی برای بیمارانی که بیماری باقی‌مانده یا عودکننده دارند، در نظر گرفته می‌شود. مشخص نیست که آیا درمان بیماری کشاله ران به بهبود بقا منجر می‌شود یا خیر. بیماران مبتلا به T3 تا T4 و عملکرد ضعیف اسفنکتر ممکن است به APR نیاز داشته باشند. برای همه بیماران، بقای 5 ساله مختص بیماری 71 تا 88 درصد و میزان کنترل موضعی پس از درمان اولیه 70 تا 100 درصد است. شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین برای بیماری متاستاتیک توصیه می‌شود.

نظارت

بیماران باید برای تشخیص نارسایی‌های موضعی و سیستمیک و عوارض درمان پیگیری شوند. معاینه موضعی، معاینه انگشتی و آنوسکوپی بین 8 تا 12 هفته پس از درمان شیمی‌درمانی-پرتودرمانی و هر 3 تا 6 ماه به مدت 2 تا 3 سال و سپس سالانه توصیه می‌شود. بیوپسی فقط در صورتی انجام می‌شود که پس از معاینات سریالی انگشتی، به بیماری آشکار مشکوک باشیم. بیماری مداوم اثبات شده با بیوپسی باید در 8 تا 12 هفته دوباره ارزیابی شود و در صورت مشاهده پسرفت، ادامه مشاهده و ارزیابی مجدد در فواصل 3 ماهه با سی‌تی‌اسکن سالانه مناسب است. اگر پسرفتی مشاهده نشد یا بیماری پیشرفت کرد، بیمار باید مجدداً مرحله‌بندی شود و اگر بیماری موضعی-منطقه‌ای باشد، APR تجویز شود. تومورهای دوردست سرطان اپیدرموئید به پرتودرمانی پاسخ می‌دهند و تا 30٪ از بیماران به شیمی‌درمانی خط دوم پاسخ می‌دهند. بنابراین، حداقل، رادیوگرافی قفسه سینه، LFT و سی‌تی‌اسکن لگن هر 6 تا 12 ماه به مدت 2 تا 3 سال پس از درمان اولیه توصیه می‌شود. بیماران مبتلا به سرطان‌های حاشیه مقعد باید با توجه به ماهیت کند رشد این تومورها و مزایای درمان موضعی بیشتر، تحت پیگیری دقیق و منظم قرار گیرند.

نئوپلازی داخل اپیتلیال مقعدی

AIN اصطلاحی است که برای توصیف ضایعات داخل اپیتلیال سنگفرشی (SIL) مقعد استفاده می‌شود. این یک بیماری شایع مرتبط با عفونت HPV و زگیل تناسلی است که می‌تواند هم به صورت خارجی روی پوست اطراف مقعد و هم به صورت داخلی در کانال مقعد رخ دهد. دیسپلازی در SILها ممکن است درجه پایین یا درجه بالا (HSIL) باشد. مورد اخیر، مرحله میانی در تبدیل بدخیم به SCC مقعد است. HSIL مقعدی نشان‌دهنده یافته‌های سیتوپاتولوژیک و هیستوپاتولوژیک است که در گذشته به عنوان AIN II/III، دیسپلازی شدید، کارسینوم درجا یا بیماری بوون شناخته می‌شدند.

وجود عفونت HPV عامل خطر اصلی برای نئوپلازی مقعدی است. عوامل کمکی شامل مقاربت مقعدی و نقص سیستم ایمنی هستند. مشاهدات موازی در دهانه رحم، عفونت توسط سویه‌های سرطان‌زای HPV به طور علیتی با ایجاد ضایعه پیش‌ساز، HSIL، و بعداً سرطان مقعد مرتبط است. در زیر میکروسکوپ، SIL دهانه رحم و SIL مقعدی عملاً قابل تشخیص نیستند. ناحیه آناتومیکی در معرض خطر شامل ناحیه انتقال مقعدی و رکتوم دیستال است که تا 8 سانتی‌متر پروگزیمال به خط دندانه‌دار امتداد دارد، جایی که سلول‌های متاپلاستیک سنگفرشی نابالغ بیشترین حساسیت را به HPV سرطان‌زا دارند، اگرچه اپیتلیوم سنگفرشی غیر کراتینیزه و کراتینیزه بافت‌های اطراف نیز مستعد ابتلا هستند. همچنین شباهت مورفولوژیکی و بافت‌شناسی بین سرطان دهانه رحم و مقعد وجود دارد. جمعیت‌هایی که بیشترین خطر ابتلا به AIN را دارند، مشابه جمعیت‌هایی هستند که به سرطان مقعد مبتلا هستند. مطالعات تاریخ طبیعی نشان داده است که در مردان HIV منفی که با مردان رابطه جنسی دارند (MSM)، میزان بروز HSIL در طول 4 سال 17٪ بوده است. این میزان در مردان HIV مثبت، با مقاربت مقعدی پذیرا، وجود زگیل تناسلی، عفونت‌های سروتیپ متعدد HPV، سوء مصرف مواد مخدر تزریقی، سیگار کشیدن، ایمنی میزبان ضعیف و وجود نئوپلازی دهانه رحم، فرج یا آلت تناسلی، بیشتر است.

درمان

بیماران مبتلا به SIL مقعدی اغلب با شکایات جزئی مربوط به زگیل تناسلی مقعدی، بواسیر یا خارش مقعد مراجعه می‌کنند. معاینه فیزیکی ممکن است هر چیزی را از ضایعات زگیل تناسلی معمولی تا مخاط مقعد و رکتوم با ظاهر طبیعی نشان دهد. پوست اطراف مقعد و کل کانال مقعد جراحی، همانطور که توسط AJCC و سازمان بهداشت جهانی تعریف شده است، به عنوان امتداد یافته در طول اسفنکتر داخلی مقعد از لبه مقعد (2 تا 4 سانتی متر در زنان، تا 6 سانتی متر در مردان)، باید به طور کامل بررسی شود. استفاده از اسید استیک رقیق باعث می‌شود ضایعات در قسمت انتهایی رکتوم، کانال مقعد و پوست کراتینیزه قابل مشاهده‌تر شوند. استفاده از آنوسکوپی با وضوح بالا نیز توصیه شده است. بیماران مبتلا به LSIL معمولاً نیازی به درمان ندارند، اما باید هر 6 ماه یکبار آنوسکوپی با وضوح بالا انجام دهند. بیمارانی که HSIL کم حجم در خارج از کانال مقعد دارند و سابقه دیسپلازی ندارند، می‌توانند بدون توجه به عوامل خطر، با داروهای موضعی در مطب و با آنوسکوپی تحت نظر، درمان شوند. ریشه‌کنی دیسپلازی را می‌توان با محرک موضعی سیتوکین ایمیکویمود (آلدارا) یا آنتی‌متابولیت 5-FU (افودکس) انجام داد. بیماران مبتلا به بیماری با حجم زیاد در اتاق عمل با ترکیبی از بیوپسی اکسیزیونال یا تخریب با کوتر تحت مراقبت بیهوشی تحت نظارت با بلوک پری‌آنال استاندارد درمان می‌شوند. این امر را می‌توان با انعقاد مادون قرمز (IRC) و درمان فتودینامیک (PDT) انجام داد. «نقشه‌برداری» از ضایعات می‌تواند انجام شود و یک استراتژی ایمن و قابل تحمل است و نشان داده شده است که HSIL را در بیماران HIV منفی ریشه‌کن می‌کند. در بیماران HIV مثبت، عود زیاد است و ممکن است نیاز به تکرار درمان باشد؛ با این حال، با پیگیری دقیق، می‌توان از تبدیل به سرطان تهاجمی جلوگیری کرد.

بیماری بوون

بیماری بوون یک SCC داخل اپیتلیالی (کارسینوم درجا یا دیسپلازی درجه بالای داخل اپیتلیالی) است که بیشتر در زنان میانسال ایجاد می‌شود و اغلب در طول ارزیابی بافت‌شناسی نمونه مقعدی که برای تشخیص غیرمرتبط گرفته شده است، کشف می‌شود. این ضایعه برجسته، نامنظم، پوسته پوسته و پلاک مانند است و دارای ویژگی‌های اگزماتوئید می‌باشد.

از نظر بافت‌شناسی، سلول‌های هاله‌دار غیرمعمول بزرگ (سلول‌های بوونوئید) دیده می‌شوند که رنگ‌آمیزی پریودیک-اسید-شیف منفی دارند. اگرچه قبلاً اعتقاد بر این بود که با سایر کارسینوم‌های تهاجمی مرتبط است، اما شواهد این امر ضعیف است. خطر پیشرفت به سرطان مهاجم تقریباً 10٪ گزارش شده است. بیماری بوون به طور سنتی با بیوپسی‌های تصادفی و برداشتن گسترده با بازسازی فلپ درمان شده است. با این حال، حتی اگر بافت طبیعی برای به دست آوردن حاشیه‌های واضح قربانی شود، میزان عود 23٪ است و بیمار هنوز هم ممکن است در معرض خطر ابتلا به سرطان باشد. این رویکرد تهاجمی با عوارضی مانند تنگی مقعد و بی‌اختیاری مدفوع همراه است. بنابراین، میزان برداشتن معمولاً فقط تا بافت کاملاً طبیعی است. بیماری بوون از نظر بافت‌شناسی و ایمونوهیستوشیمی از HSIL مقعدی قابل تشخیص نیست و همچنین با عفونت HPV مرتبط بوده است. توافق فزاینده‌ای وجود دارد که بیماری بوون و HSIL مقعدی باید به روشی مشابه درمان شوند. عود موضعی ممکن است رخ دهد، اما برداشتن مجدد، کنترل موضعی عالی را فراهم می‌کند. سایر روش‌های درمانی شامل کرم موضعی 5-FU، ایمیکوئیمود موضعی، PDT، پرتودرمانی، لیزردرمانی و ترکیبی از این موارد است. گزارش‌های منتشر شده عموماً شامل مجموعه‌های کوچکی با پیگیری محدود هستند، اما موفقیت‌های روایی با هر رویکرد وجود داشته است و باید همه گزینه‌ها را برای موارد چالش‌برانگیز در نظر داشت.

بیماری پاژه

بیماری پاژه یک آدنوکارسینوم داخل اپیتلیال است که بیشتر در زنان مسن رخ می‌دهد. ضایعه (یک پلاک اگزماتوئید با حدود مشخص) معمولاً مشخصه است؛ با این حال، تغییرات مورفولوژیکی می‌تواند رخ دهد که تشخیص را تنها با مشاهده دشوار می‌کند. تشخیص از نظر بافت‌شناسی با وجود سلول‌های پاژه بزرگ و واکوئله انجام می‌شود که از نظر رنگ‌آمیزی با اسید پریودیک-شیف مثبت (به دلیل محتوای بالای موسین) هستند. شواهدی مبنی بر ارتباط بیماری پاژه اطراف مقعد با سایر کارسینوم‌های مهاجم وجود دارد، اما این رابطه به اندازه ارتباط مشاهده شده در بیماری پاژه پستان قوی نیست. تهاجم می‌تواند در این ضایعات ایجاد شود و پیش‌آگهی در این موارد ضعیف است. بیماری پاژه اطراف مقعد باید با برداشتن موضعی وسیع درمان شود.

ملانوم مقعد

ملانوم اولیه مقعد یا رکتوم توموری نادر است که 0.4 تا 1.6 درصد از کل ملانوماها و کمتر از 1.0 درصد از کل تومورهای کانال مقعد را تشکیل می‌دهد. پیش‌آگهی کلی برای بیماران مبتلا به ملانوم آنورکتال بسیار ضعیف است. گزارش‌های متعددی در مقالات علمی نشان داده‌اند که میزان بقای 5 ساله کمتر از 25٪ و میانگین زمان بقا حدود 15 ماه است. ملانوم مخاطی در فصل 3 بیشتر مورد بحث قرار گرفته است. این بحث بر روی ملانوم مقعدی تمرکز دارد.

ویژگی‌های پاتولوژیک

تومور اولیه ممکن است از پوست لبه مقعد یا اپیتلیوم انتقالی کانال مقعدی ایجاد شود. متاستاز غدد لنفاوی کشاله ران در زمان مراجعه شایع است. پیش‌آگهی مانند ملانوم‌های پوستی به ضخامت تومور مربوط می‌شود.

تشخیص

بیماران معمولاً با خونریزی رکتوم مراجعه می‌کنند. یافتن اتفاقی توده در معاینه دیجیتال نیز ممکن است منجر به بررسی‌هایی شود که تشخیص را قطعی می‌کند. ملانوما ممکن است یک یافته پاتولوژیک اتفاقی پس از هموروئیدکتومی باشد. معاینه فیزیکی باید شامل ارزیابی توده رکتوم و لمس غدد لنفاوی کشاله ران باشد. مرحله‌بندی رادیوگرافی باید مانند ملانوما در جاهای دیگر انجام شود.

درمان

از نظر تاریخی، APR درمان انتخابی بوده است، اما میزان بالای شکست، سودمندی این رویکرد رادیکال را زیر سوال برده است. برداشتن موضعی وسیع با حداقل ۲ سانتی‌متر از بافت طبیعی اطراف و بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان از غدد لنفاوی کشاله ران، اکنون در هر زمان ممکن انجام می‌شود و APR برای تومورهای بزرگ و حجیمی که نمی‌توان آنها را به صورت موضعی برداشت، در نظر گرفته شده است.

تشریح درمانی غدد کشاله ران یا پرتودرمانی خارجی برای بیماری غدد لنفاوی نشان داده شده است. با استفاده از این رویکرد به همراه پرتودرمانی کمکی هیپوفرکشن شده (۳۰ گری در پنج بخش) به محل اولیه و بستر غدد لنفاوی، MDACC بقای آماری ۵ ساله ۳۱٪، میزان کنترل موضعی ۷۴٪ و میزان کنترل غدد لنفاوی ۸۴٪ را در ۲۳ بیمار پس از پیگیری متوسط ​​۳۲ ماه گزارش کرده است. بیمارانی که با بیماری غیرقابل برداشت مراجعه می‌کنند را می‌توان با شیمی‌درمانی/ایمونوتراپی نئوادجوانت درمان کرد. به افرادی که به درمان پاسخ می‌دهند، می‌توان جراحی تسکینی یا برداشت تومور از طریق مقعد (APR) همراه با پرتودرمانی پس از عمل با یا بدون شیمی‌درمانی اضافی ارائه داد. به افرادی که پاسخ نمی‌دهند، می‌توان جراحی تسکینی پیشنهاد داد.

آدنوکارسینوم مقعد

آدنوکارسینوم کانال مقعد یک بدخیمی نادر است که کمتر از 20٪ از کل سرطان‌های مقعد را تشکیل می‌دهد و داده‌های محدودی در مورد درمان و نتایج آن وجود دارد. در یک مطالعه کوهورت متوالی گذشته‌نگر اخیر در MDACC، میزان بقای کلی و نتایج عود در 34 بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم مقعد ارزیابی شد. شش بیمار تحت درمان تسکینی قرار گرفتند و در 28 بیمار باقی‌مانده، 13 نفر (46٪) با برداشت موضعی و به دنبال آن رادیوتراپی یا شیمی‌درمانی تحت درمان قرار گرفتند. پانزده بیمار (54٪) تحت جراحی رادیکال و شیمی‌درمانی نئوادجوانت یا کمکی قرار گرفتند. میانگین DFS 13 ماه پس از برداشت موضعی و 32 ماه پس از جراحی رادیکال بود. میزان بقای کلی در ۵ سال برای بیمارانی که با برداشتن موضعی تومور درمان شدند، ۴۳٪ و برای بیمارانی که با جراحی رادیکال درمان شدند، ۶۳٪ بود. خطر بالای شکست درمان در نواحی دوردست، بر نیاز به رژیم‌های درمانی کمکی مؤثر تأکید می‌کند.