در بیماران سرطانی که تحت عمل جراحی برداشتن تومور قرار گرفته‌اند، هدف از جراحی ترمیمی، بازیابی شکل و عملکرد است. این هدف با جایگزینی بافت برداشته شده – استخوان، پوست، چربی و غیره – با بافت مشابه به بهترین شکل محقق می‌شود. گزینه‌های ترمیمی بر اساس نیاز زخم و بیمار، از ساده تا پیچیده متفاوت است. روش‌های ساده شامل بستن اولیه، بازآرایی بافت موضعی و پیوند پوست است. روش‌های پیچیده‌تر شامل استفاده از فلپ‌های پایه‌دار یا فلپ‌های آزاد ریزرگی است. توانایی ما در انجام جراحی ترمیمی با ایمنی و اطمینان بیشتر و کاهش عوارض، توانایی انجام برداشت‌های کامل انکولوژیک افزایش یافته است.
اصول کلی جراحی ترمیمی
برای انتخاب تکنیک ترمیمی مناسب، ارزیابی وضعیت فیزیولوژیکی بیمار بسیار مهم است. بیماری که بیماری‌های همراه متعدد یا تغذیه نامناسب دارد، ممکن است قادر به تحمل یک عمل طولانی نباشد و بنابراین باید با نوع محافظه‌کارانه‌تری از بازسازی درمان شود. در مقابل، بیماری که ذخایر فیزیولوژیکی کافی دارد، ممکن است با یک روش پیچیده‌تر فنی، مانند بازسازی میکروسکوپی، که ترمیم بهینه شکل و عملکرد را فراهم می‌کند، به بهترین نحو درمان شود.
علاوه بر بستن زخم و حفظ عملکرد، یکی از اهداف مهم جراحی ترمیمی، ترمیم زیبایی است. در حالی که اکثر مردم ممکن است زیبایی را فوراً با جراحی زیبایی مرتبط بدانند، زیبایی در بیمار سرطانی بر ترمیم ظاهر قبلی و توانایی حضور در اجتماع بدون انگ برداشتن سرطان تمرکز دارد.
بسیاری از بیمارانی که به جراح ترمیمی مراجعه می‌کنند، نگرانی‌های قابل توجهی در مورد تصویر بدن و اضطراب در مورد توانایی خود در تعامل با دیگران، به ویژه عزیزانشان، در آینده دارند. هدف جراح ترمیمی نه تنها التیام زخم‌ها، بلکه فراهم کردن امکان بازگشت بیماران به زندگی خود با احساس کامل است. بستن زخمی که به طور اساسی بیمار را تغییر شکل می‌دهد، در صورت وجود گزینه‌های دیگر، قابل قبول نیست.
زمان بازسازی اغلب توسط وضعیت تومور و درمان انکولوژیک تعیین می‌شود. بازسازی می‌تواند به صورت فوری یا با تأخیر انجام شود. بازسازی فوری زمانی در نظر گرفته می‌شود که بیمار نیاز به ترمیم یک ساختار حیاتی مانند حلق یا دیواره شکم داشته باشد، یا زمانی که ذخیره فیزیولوژیکی او اجازه می‌دهد مدت زمان طولانی‌تری تحت بیهوشی باشد. هنگامی که بازسازی فوری انجام می‌شود، سطوح بافت به راحتی در دسترس هستند و بستر زخم بافت فیبروتیک کمی دارد یا اصلاً ندارد. در مقابل، هنگامی که بازسازی به تأخیر می‌افتد، بافت اسکار، فیبروز و انقباض زخم می‌توانند مانع از نتایج بهینه زیبایی‌شناختی و عملکردی شوند. با این حال، بازسازی با تأخیر ممکن است زمانی که حاشیه‌ها مشخص نیستند، مانند ارزیابی برش دائمی برای ملانوما، یا زمانی که بیمار نیاز به پرتودرمانی قابل توجهی پس از عمل دارد که به بازسازی آسیب می‌رساند، مانند بازسازی سینه، ضروری باشد.
تکنیک‌های بازسازی
اصل اصلی الگوریتم بازسازی، پیشرفت از بازسازی‌های ساده به پیچیده‌تر بر اساس الزامات خاص زخم است. به این روش “نردبان بازسازی” گفته می‌شود. هدف اصلی بستن زخم با بافتی است که بدون کشش باشد و هرگونه فضای مرده را از بین ببرد. علاوه بر این، در صورت امکان، بادوام و کاربردی خواهد بود. به طور کلی، بستن اولیه ساده‌ترین و پایین‌ترین پله نردبان است. پیوند پوست ممکن است در مرحله بعد در نظر گرفته شود. در صورت ناکافی بودن، فلپ‌های موضعی ممکن است زخم‌های پیچیده‌تر را ببندند. در نهایت، ممکن است تکنیک‌های میکروسرجری برای انتقال بافت اتولوگ آزاد از یک ناحیه بدن به ناحیه دیگر، زمانی که گزینه‌های موضعی در دسترس نباشند، مورد نیاز باشد. علاوه بر این، هنگامی که بازسازی فوراً ضروری نباشد، بافت موضعی نیز ممکن است برای پوشاندن یک نقص “گسترش” یابد.
پیوندهای پوست حاوی اپیدرم و مقادیر متغیری از درم هستند. پیوند پوست با ضخامت جزئی شامل درم سطحی است، در حالی که پیوند تمام ضخامت شامل کل درم است. پیوندهای پوست برای رشد به بستری عروقی مانند بافت گرانوله، فاسیا، عضله یا پریوست نیاز دارند. از آنجا که پیوندهای پوست با ضخامت کامل کمتر از پیوندهای پوست با ضخامت تقسیم شده منقبض می‌شوند، پیوندهای تمام ضخامت در مناطقی که انقباض بستر زخم مطلوب نیست، ترجیح داده می‌شوند. برای مثال، آنها اغلب روی صورت استفاده می‌شوند، جایی که انقباض بستر زخم در نزدیکی پلک‌ها، بینی یا دهان می‌تواند نتیجه زیبایی و/یا عملکردی را به خطر بیندازد. نتایج زیبایی در بسیاری از موارد به دلیل ضخامت کم بافت و تطابق رنگ، نسبت به گزینه‌های فلپ بافت آزاد یا موضعی پایین‌تر است.
فلپ‌های موضعی و منطقه‌ای به جراحان این امکان را می‌دهند که زخم‌ها را با بافت مشابه از یک محل نزدیک بازسازی کنند. بافتی که جابجا می‌شود “فلپ” نامیده می‌شود. فلپ‌های موضعی “تصادفی” معمولاً از پوست مجاور و بافت زیر جلدی تشکیل شده‌اند که بر اساس یک شبکه عروقی زیر پوستی هستند.
طبق تعریف، فلپ‌های تصادفی رگ خونی مشخصی به عنوان منبع تغذیه خود ندارند. به همین دلیل، معمولاً اندازه آنها با نسبت طول به عرض ۳:۱ محدود است. در مقابل، فلپ‌های «پایه‌دار» بر اساس رگ‌های خونی نامگذاری شده، از جمله یک پایه شریانی و وریدی، ساخته شده‌اند. این فلپ‌ها می‌توانند تا جایی که پایه عروقی‌شان اجازه می‌دهد، جابجا شوند و لزوماً از یک مکان مجاور نباشند، از این رو، آنها فلپ‌های منطقه‌ای در نظر گرفته می‌شوند. یک فلپ پایه‌دار ممکن است بسته به ناحیه‌ای که توسط رگ‌های خونی پایه‌دار خونرسانی می‌شود، بسیار کوچک یا بزرگ باشد.
به عنوان مثال، فلپ نازولبیال یک فلپ کوچک است که بر اساس شریان زاویه‌ای، شاخه‌ای از شریان صورت، ساخته شده است و تقریباً 4 × 1.5 سانتی‌متر است، هم به این دلیل که یک رگ خونی کوچک با قلمرو عروقی محدود است و هم به این دلیل که بستن محل اهداکننده در درجه اول اگر عرض آن بیش از حدود 1.5 سانتی‌متر باشد، دشوار است. در مقابل، فلپ پایه‌دار عضله لاتیسموس دورسی می‌تواند به بزرگی 30 × 40 سانتی‌متر باشد. فلپ‌های پایه‌دار می‌توانند پوستی، فاسیوکوتانئوس (فاسیای عضلانی عمیق با پوست روی آن)، عضلانی، میوکوتانئوس (عضله با پوست)، استخوانی یا استئوکوتانئوس (استخوان با پوست روی آن) باشند که جراحان ترمیمی را قادر می‌سازد تا نقص‌ها را با بافتی مشابه بافت برداشته شده ترمیم کنند.
فلپ‌های آزاد ریزرگی، بافت‌ها و منبع خون پایه آنها از ناحیه‌ای دور از بدن هستند که به یک نقص منتقل می‌شوند. آناستوموزهای عروقی بین عروق دهنده (پدیکول) فلپ و عروق گیرنده در داخل یا نزدیکی نقص تحت بزرگنمایی ارائه شده توسط میکروسکوپ یا لوپ‌های جراحی با قدرت بالا انجام می‌شوند. آنها “فلپ‌های آزاد” نامیده می‌شوند زیرا از منشأ عروقی اصلی خود جدا می‌شوند. تصمیم برای استفاده از یک فلپ خاص بر اساس الزامات جایگزینی پوست، بافت چربی، فاسیا، عضله و/یا استخوان از دست رفته است. مزیت اصلی انتقال بافت آزاد ریزرگی این است که می‌توان بافتی با کیفیت مشابه بافت برداشته شده را از قسمتی دور از بدن منتقل کرد و نتایج زیبایی‌شناختی و عملکردی بهینه را ممکن ساخت.
معایب انتقال بافت آزاد مربوط به عوارض محل اهدا، احتمال طولانی شدن زمان عمل و عوارض احتمالی آناستوموزهای عروقی است. با این حال، هنگامی که با تکنیک و کارایی مناسب انجام شود، فلپ‌های آزاد بسیار قابل اعتماد هستند و اغلب بهترین انتخاب برای بازسازی از نظر شکل و عملکرد هستند.
گسترش بافت فرآیندی است که در آن از یک ایمپلنت پروتزی بادی با پوسته سیلیکونی برای گسترش بافت‌های محلی و منطقه‌ای استفاده می‌شود. در بازسازی سینه، از آنها برای کشش یا “گسترش” پوست باقی مانده ماستکتومی برای قرار دادن ایمپلنت در آینده استفاده می‌شود. در سایر نقص‌ها، پوست گسترش می‌یابد تا در نهایت بتواند به صورت تأخیری برای پوشش به داخل زخم پیشروی کند. ایمپلنت بادی در زمان برداشتن تومور یا در طول عمل دوم قرار داده می‌شود. در ویزیت‌های بعدی در مطب، محلول نمکی از طریق یک پورت یکپارچه یا دور تزریق می‌شود تا به تدریج ایمپلنت را گسترش دهد. پس از اینکه بافت به اندازه کافی منبسط شد، منبسط کننده برداشته می‌شود و بافت برای پوشش زخم یا به عنوان یک جیب ایمپلنت، در مورد بازسازی سینه، استفاده می‌شود. خطرات منبسط کردن بافت شامل قرار گرفتن ایمپلنت در معرض دید، عفونت و درد مربوط به منبسط کردن‌های متوالی است.
بازسازی سر و گردن
اهداف بازسازی در سر و گردن اغلب شامل حفظ گفتار، بلع و عملکرد جویدن، حفظ راه هوایی در عین جلوگیری از آسپیراسیون و نارسایی دریچه کامی-حلقی، حمایت از حدقه چشم و حفظ ظاهر صورت است. پوشش استخوان‌های صورت، سخت شامه و مغز، و همچنین ساختارهای عصبی-عروقی گردن نیز ممکن است از موارد جراحی ترمیمی باشد. هر ناحیه از سر و گردن نیازهای ترمیمی خاصی دارد و چالش‌های آن معمولاً به صورت زیر واحدهای جداگانه بازسازی می‌شوند. به جز چند استثنای قابل توجه که در زیر شرح داده شده است، فلپ‌های آزاد ریز عروقی معمولاً با نتایج برتر و روش ترمیمی ترجیحی برای اکثر بیمارانی که تحت همه جراحی‌ها به جز محدودترین آنها قرار می‌گیرند، مرتبط هستند.
پوست سر و کالواریوم
پوست سر، از جمله پیشانی، ناحیه‌ای با عروق خونی فراوان است که از پنج لایه تشکیل شده است که می‌توان آنها را با استفاده از کلمه SCALP به خاطر سپرد: پوست، بافت زیر جلدی، آپونوروز گالیا (یک لایه بافت همبند فیبری متراکم که بین عضلات پیشانی، پس سری و گیجگاهی قرار دارد و در تاج گیجگاهی با فاسیای گیجگاهی جفت می‌شود)، بافت شل آرئولار و پری کرانیوم (پریوست پوشاننده استخوان‌های کالواریوم).
روش ترمیمی انتخابی به مساحت سطح و عمق زخم بستگی دارد. اگر پری کرانیوم دست نخورده باقی بماند، یک گزینه این است که اجازه دهیم زخم با پیوند ثانویه بهبود یابد یا زخم را با پیوند پوست با ضخامت کامل یا شکاف دهنده، دوباره سطح کنیم. پیوند پوست البته منجر به ایجاد ناحیه‌ای از ریزش مو می‌شود که ممکن است در بیمارانی که طاس نیستند قابل توجه باشد.
از آنجا که پوست سر به سختی قابل اتساع است، فقط زخم‌های بسیار کوچک با ضخامت کامل را می‌توان در درجه اول بست، حتی با ایجاد شکاف وسیع در صفحه شل آرئولار در عمق آپونوروتیکا گالا. ایجاد شکاف در گالا با زاویه قائمه نسبت به جهت پیشروی، کشش زخم را کاهش می‌دهد و ممکن است امکان بسته شدن اولیه زخم‌هایی تا عرض ۳ سانتی‌متر را فراهم کند. باید مراقب بود که به رگ‌های خونی بالای گالا آسیبی نرسد، زیرا این امر می‌تواند به بقای پوست سر آسیب برساند. نقص‌های بزرگتر از ۳ سانتی‌متر اما کمتر از ۶ سانتی‌متر را می‌توان عموماً با یک یا چند فلپ چرخشی بازسازی کرد. نقص‌های بزرگتر را می‌توان با فلپ‌های چرخشی و پیوند پوست محل اهداکننده فلپ، به شرط وجود پریکرانیوم سالم، بست. چنین فلپ‌های «پوست‌اندازی» ممکن است در صورتی که محل اهداکننده پیوند پوست در بیماری با سر پرمو قابل توجه باشد، منجر به یک نقطه «طاس» نامطلوب از نظر زیبایی شود.
پایه هر فلپ چرخشی باید حاوی یک رگ خونی سالم (یعنی سوپرااوربیتال، سوپرا تروکلئار، تمپورال سطحی، پس گوشی یا پس‌سری) باشد تا به عنوان یک منبع خونرسانی محوری عمل کند. در برخی موارد، زخم‌هایی که نزدیک به ۵۰٪ از سطح پوست سر را تشکیل می‌دهند، در صورت سالم بودن پریوستئوم، می‌توانند با فلپ اسکالپینگ یا پیوند پوست بسته شوند، سپس می‌توان گسترش بافت پوست سر حاوی مو را انجام داد تا ناحیه پیوند پوست برداشته شود. خطرات گسترش بافت شامل قرار گرفتن در معرض دستگاه گسترش، عفونت و کاهش تراکم مو در فرآیند گسترش است. پرتودرمانی به دلیل میزان بالای قرار گرفتن در معرض و گسترش ضعیف بافت تحت تابش، منع نسبی برای گسترش بافت است.
ضایعات بزرگتر از حدود 6 سانتی‌متر یا حتی نقص‌های کوچکتر در پوست سر تحت تابش، معمولاً نیاز به بازسازی فلپ آزاد ریزرگی دارند. پوست سر معمولاً می‌تواند با فلپ‌های آزاد پوستی نازک یا فاسیوکوتانه، مانند فلپ آزاد ران قدامی-جانبی (ALT) در اکثر بیماران، یا یک فلپ عضلانی، مانند فلپ آزاد عضله لاتیسموس دورسی، که با پیوند پوست پوشانده شده است، بازسازی شود. برای بزرگترین نقص‌ها، فلپ آزاد عضله لاتیسموس دورسی معمولاً به دلیل مساحت سطح بزرگ آن، که اغلب برای پوشش کل پوست سر کافی است، به عنوان فلپ انتخابی در نظر گرفته می‌شود. رگ‌های خونی گیجگاهی سطحی، رگ‌های خونی گیرنده ترجیحی برای بازسازی فلپ آزاد هستند، اما ممکن است به دلیل بستن در جراحی‌های قبلی در دسترس نباشند. در چنین مواردی، ممکن است برای رسیدن به رگ‌های خونی گیرنده در گردن، پیوند ورید لازم باشد.
گاهی اوقات، سرطان‌های پوست سر می‌توانند به استخوان زیرین حمله کنند و بسته به عمق درگیری تومور، برداشتن سطح خارجی جمجمه یا جمجمه با ضخامت کامل ضروری باشد. ترمیم چنین نقص‌هایی علاوه بر فلپ‌های آزاد، نیاز به پیوند استخوان اتولوگ مانند پیوندهای شکاف‌دار جمجمه یا مواد پروتز مانند مش تیتانیوم یا متیل متاکریلات دارد. پوشش عروقی مناسب روی پیوندها و ایمپلنت‌ها الزامی است.
تا زمانی که آلودگی آشکاری وجود نداشته باشد، بازسازی همزمان پوست سر و جمجمه معمولاً ایمن و قابل اعتماد است. در صورت وجود استخوان یا پروتز عفونی، بازسازی پوست سر و به دنبال آن کرانیوپلاستی با تأخیر معمولاً توصیه می‌شود.
صورت
بازسازی صورت را می‌توان به واحدهای خاصی تقسیم کرد که هر کدام آناتومی و عملکرد خاص خود را دارند: گونه، پلک‌ها، بینی، لب‌ها و گردن. هر ناحیه باید به طور مستقل و جمعی در نظر گرفته شود، زمانی که نقص‌ها از مرزهای ناحیه صورت عبور می‌کنند.
گونه
نقص‌های کوچک پوست صورت اغلب می‌توانند عمدتاً پس از یک برش بیضی شکل بسته شوند. چنین برشی باید در جهت خطوط کشش پوست صورت انجام شود. اگر زخم بدون ایجاد اعوجاج قابل توجه در صورت قابل بسته شدن نباشد، گزینه بعدی یک فلپ بافت موضعی بر اساس جریان خون تصادفی خواهد بود. نقص‌های متوسط داخلی گونه تا حدود 5 سانتی‌متر را می‌توان با فلپ‌های چرخشی فاسیوکوتانئوس گردنی-صورتی و حتی نقص‌های بزرگتر را می‌توان با فلپ‌های چرخشی گردنی-سینه‌ای بست. هرچه میزان چرخش مورد نیاز بیشتر باشد، خطر اکتروپیون پلک پایین به عنوان یک عارضه بیشتر می‌شود. پیوند پوست با ضخامت کامل می‌تواند به جای فلپ‌های موضعی یا علاوه بر فلپ‌های موضعی استفاده شود، به شرطی که ساختارهای استخوانی یا عصبی-عروقی در معرض دید قرار نگیرند، اما ممکن است مستعد انقباض باشند.
بهترین محل اهداکننده پیوند پوست برای بازسازی صورت، ناحیه بالای ترقوه یا پوست جلوی گوش یا پشت گوش است، زیرا رنگ و بافت خوبی با بقیه پوست صورت دارد. معمولاً هنگام برنامه‌ریزی پرتودرمانی پس از عمل، به دلیل نگرانی از دست دادن پیوند یا انقباض، از پیوند پوست اجتناب می‌شود. هنگامی که زخم را نمی‌توان با بافت موضعی پوشاند، بازسازی با فلپ‌های آزاد پوستی یا فاسیوکوتانه، مانند فلپ‌های آزاد ALT یا پارااسکاپولار، ممکن است ضروری باشد.
بینی
بینی از نه زیر واحد زیبایی‌شناختی تشکیل شده است: پشت بینی، دو دیواره جانبی، نوک بینی، ستون بینی، دو مثلث نرم و دو پره بینی. ضرب‌المثل “جایگزینی “مشابه با مشابه” در این ناحیه آناتومیکی بسیار مهم است و بنابراین، فلپ‌های محلی و منطقه‌ای، پایه اصلی بازسازی بینی هستند. یک استثنای احتمالی، استفاده از پیوندهای پوستی تمام ضخامت در پشت بینی است، جایی که پوست طبیعی معمولاً نازک است و انقباض بعید است که شکل بینی را تغییر دهد. نقص‌های بینی که شامل کمتر از 50٪ از یک زیر واحد زیبایی‌شناختی هستند را می‌توان با یک فلپ موضعی بازسازی کرد و زیر واحد باقی مانده را می‌توان حفظ کرد.
با این حال، اگر نقص بیش از ۵۰٪ یا بیشتر از یک زیر واحد را شامل شود، کل زیر واحد باید بازسازی شود. فلپ‌های موضعی مانند فلپ‌های دو لوبی می‌توانند برای بازسازی نقص‌های دیواره جانبی و پشتی بینی استفاده شوند. فلپ پیشانی پارامدین، که بر اساس شریان سوپراتروکلئار ساخته شده است، فلپ کارآمدی برای اکثر نقص‌های قابل توجه است که قطر آنها بیش از حدود ۱.۵ سانتی‌متر است و تا کل پوست خارجی بینی امتداد دارد، زیرا رنگ و بافت آن با پوست بینی مطابقت عالی دارد. فلپ نازولبیال که معمولاً به دلیل ضخامت آن، انتخاب ثانویه است و بر اساس شریان زاویه‌ای ساخته شده است، می‌تواند برای بازسازی نقص‌ها در عناصر پایینی بینی نیز استفاده شود. نقص‌های تمام ضخامت بینی شامل پوست خارجی، غضروف و پوشش بینی است و هر سه لایه باید در ترمیم در نظر گرفته شوند. پوشش بینی اغلب می‌تواند با فلپ‌های موضعی به دست آمده از مخاط بینی بازسازی شود. ساختارهای غضروفی را می‌توان با استفاده از پیوندهای غضروف از دنده یا گوش بازسازی کرد. فلپ پیشانی پارامدین برای پوشش پوست خارجی در نقص‌های تمام ضخامت ترجیح داده می‌شود.
لب
محل اتصال ورمیلیون-پوست، مرز بین قرمزی لب و پوست اطراف، یک خط آناتومیک متمایز است که باید با دقت بازسازی شود. عدم تقارن در محل اتصال ورمیلیون-پوست بیش از 1 میلی‌متر منجر به بی‌نظمی‌های قابل مشاهده در لب بازسازی شده می‌شود. نقص‌هایی که کمتر از یک سوم عرض لب پایین یا بالا هستند، معمولاً با برداشتن گوه‌ای و بستن اولیه چند لایه ترمیم می‌شوند. برای نقص‌های بزرگتر، باید یک فلپ محلی به نام فلپ سوئیچ لب در نظر گرفته شود.
فلپ‌های سوئیچ لب، که به عنوان فلپ‌های Abbé-Estlander نیز شناخته می‌شوند، فلپ‌های پایه‌داری هستند که از لب مقابل منتقل می‌شوند و بر روی شاخه لبیال شریان صورت قرار دارند. فلپ‌های سوئیچ لب برای ترمیم نقص‌هایی که بین یک تا دو سوم عرض لب هستند، استفاده می‌شوند.
نقص‌هایی که بزرگتر از نیم تا دو سوم عرض لب هستند، نیاز به فلپ‌های چرخشی یا پیشرونده دو طرفه دارند که بخش‌های بزرگتری از بافت را از بافت گونه مجاور جذب می‌کنند. یکی از این فلپ‌ها، فلپ پیشرونده کاراپاندزیچ است، یک فلپ عصبی-عروقی که عناصر شاخه‌های عصب صورت را به عضله حلقوی دهان (orbicularis oris) حفظ می‌کند. با این حال، استفاده از فلپ‌های پیشرونده می‌تواند دهانه دهان را کاهش دهد و منجر به میکروستومی شود. نقص‌های کامل لب معمولاً با یک فلپ شعاعی آزاد ساعد – که توسط پیوند تاندون پالماریس لونگوس که از استخوان گونه به استخوان گونه متصل شده است تا از لب بازسازی شده پشتیبانی کند و ارتفاع لب را حفظ کند – بازسازی می‌شوند.
گوش
گوش خارجی از پوستی تشکیل شده است که به شدت به یک چارچوب غضروفی زیرین چسبیده است. آناتومی سطحی گوش شامل «مارپیچ»، «آنتی‌مارپیچ»، «کونکا»، «تراگوس» و «لوبول» است. نقص‌های کوچک در پوست لبه مارپیچی را می‌توان با برداشتن یک گوه مثلثی و تقریب مستقیم ترمیم کرد. اگر نقص کوچک باشد اما تقریب مستقیم قابل انجام نباشد، مارپیچ باقیمانده را می‌توان با فلپ‌های غضروفی-پوستی موضعی بازسازی کرد. در این مورد، لبه مارپیچی باقیمانده از استخوان کتف جدا شده و به جلو حرکت داده می‌شود. نقص‌های بزرگ لبه مارپیچی را می‌توان با یک فلپ پوستی پشت گوشی روی پیوند غضروفی از کونکای همان گوش یا گوش مقابل پوشاند تا شکل آن حفظ شود. این یک عمل مرحله‌ای است که در آن تقسیم پایه فلپ و تکمیل فرورفتگی فلپ حدود ۳ هفته پس از جابجایی اولیه فلپ انجام می‌شود. معمولاً یک پیوند پوست در ناحیه ماستوئید یا گیجگاهی برهنه در محل اهداکننده فلپ اعمال می‌شود. نقص‌های بزرگ گوش با اجزای غضروفی از دست رفته را می‌توان با استفاده از پیوندهای غضروفی از دنده‌ها بازسازی کرد. این پیوندها را می‌توان طوری تراش داد که با لبه مارپیچی از دست رفته مطابقت داشته باشند و با یک فلپ فاسیای تمپوروپاریتال پایه‌دار بر اساس شریان تمپورال سطحی پوشانده شوند.
چارچوب‌های آلوپلاستیک مانند آنهایی که از پلی‌اتیلن با چگالی بالا ساخته شده‌اند نیز می‌توانند برای ترمیم نقص‌های غضروفی در گوش استفاده شوند و نیاز به غضروف اهدایی را برطرف کنند. ایمپلنت‌های آلوپلاستیک باید با بافت عروقی مانند فلپ فاسیای تمپوروپاریتال پوشانده شوند. به طور جایگزین، نقص‌های قابل توجه اوریکولکتومی را می‌توان با یک پروتز فک و صورت متصل شده با چسب‌های ایمپلنت‌های تیتانیومی ادغام شده در استخوان تمپورال مجاور برطرف کرد.
حفره دهانی
حفره دهان شامل زبان قدامی، کف دهان، برآمدگی‌های آلوئولار، مثلث رترومولار، کام سخت و مخاط گونه است. برداشتن تومور دهان منجر به نقص عملکردی و زیبایی در صورت و دهان می‌شود. نقص‌های مربوط به هر یک از این ساختارها می‌تواند گفتار، جویدن، بلع و تنفس را به خطر بیندازد.
فلپ‌های نازک و انعطاف‌پذیر فاسیوکوتانئوس ساعد، که بر اساس شریان رادیال یا اولنار ساخته شده‌اند، گزینه‌های بسیار خوبی برای بازسازی نقص‌های مخاطی کف دهان و ناحیه باکال هستند، بدون اینکه حجمی ایجاد کنند که در عملکرد اختلال ایجاد کند و به ترتیب حرکت زبان یا باز شدن دهان را محدود نکند.
فلپ جانبی بازو که توسط عروق جانبی رادیال خلفی خونرسانی می‌شود، و فلپ ران راست (ALT) نیز می‌توانند گزینه‌های مناسبی باشند، مشروط بر اینکه بیمار چربی زیر جلدی کمی در این نواحی داشته باشد. برای نقص‌های مخاط گونه-گونه با ضخامت کامل، فلپ‌های آزاد ساعد رادیال یا اولنار یا سایر فلپ‌های فاسیوکوتانئوس با ضخامت مناسب را می‌توان روی خودشان تا کرد تا یک پوشش داخلی و خارجی ایجاد شود. نقص‌های بسیار کوچک زبان گاهی اوقات می‌توانند پیوند پوست شوند یا اجازه داده شوند تا به طور ثانویه بهبود یابند. فلپ‌های آزاد باید برای هر نقصی که در آن انقباض ممکن است حرکت زبان را محدود کند، در نظر گرفته شوند، که می‌تواند با مهار عملکرد جارو کردن زبان که برای پاک کردن بقایای غذا از حفره دهان استفاده می‌شود، گفتار، بلع یا بهداشت دهان را مختل کند.
گلوسکتومی جزئی
تا نقص‌های همیگلوسکتومی نیز به بهترین شکل با یک فلپ آزاد نازک و انعطاف‌پذیر، مانند فلپ‌های آزاد فاسیوکوتانئوس ساعد رادیال یا اولنار (شکل 25.1) بازسازی می‌شوند. گلوسکتومی‌های کامل و تقریباً کامل به فلپ‌های حجیم نیاز دارند تا با هدایت غذا، مایعات و بزاق از حنجره به سمت حلق جانبی و به داخل مری، از آسپیراسیون جلوگیری کنند. در بیشتر بیماران، فلپ آزاد میوکوتانئوس رکتوس ابدومینوس یا فلپ آزاد ALT شامل بخشی از عضله پهن جانبی می‌تواند حجم کافی برای بازسازی نقص‌های کامل و تقریباً کامل زبان را فراهم کند. قبل از ظهور بازسازی فلپ آزاد، بسیاری از بیماران گلوسکتومی کامل برای جلوگیری از آسپیراسیون مزمن نیاز به لارنژکتومی داشتند. در سال‌های اخیر، اکثر چنین بیمارانی می‌توانند از لارنژکتومی اجتناب کنند و تا نیمی از آنها قادرند بدون مکمل لوله تغذیه، خود را تا حدی یا کاملاً حفظ کنند.
فک پایین
فک پایین نقش کلیدی در جویدن و شکل دادن به یک سوم پایینی صورت و همچنین بلع، مفصل‌بندی و تثبیت راه هوایی بر اساس پشتیبانی و تعامل آن با زبان دارد. از دست دادن عملکرد و بدشکلی زیبایی به اندازه و محل نقص فک پایین بستگی دارد. نقص در بدنه خلفی یا شاخه فک پایین معمولاً بهتر از نقص در فک پایین قدامی تحمل می‌شود، که با بدشکلی و از دست دادن عملکرد قابل توجه همراه است.
مال اکلوژن ممکن است در نتیجه تغییر موقعیت فک پایین پس از فک پایین‌برداری ایجاد شود. بازسازی فک پایین پس از جراحی تخریبی، به طور مطلوب جویدن، گفتار، بلع و یکپارچگی راه هوایی را حفظ می‌کند. این عمل زیبایی قسمت پایینی صورت را بازیابی می‌کند و بازسازی دندانی بعدی را ممکن می‌سازد.
در ترمیم نقص فک پایین‌برداری، نتایج عملکردی و زیبایی‌شناختی حاصل از انتقال بافت ریزرگی نسبت به نتایج حاصل از پیوند استخوان بدون رگ یا انتقال بافت پایه‌دار برتر است. نقص‌های فک پایین سگمنتال کوچکتر، کمتر از ۵ سانتی‌متر، ممکن است با پیوندهای غیر عروقی و صفحات فلزی بازسازی شوند، در صورتی که پرتودرمانی کمکی برنامه‌ریزی نشده باشد، اما چنین نقص‌هایی پس از برداشتن سرطان نادر هستند. در بیشتر بیماران، نقص‌های فک پایین شامل بخش بزرگی از فک پایین استخوانی، پوشش داخلی دهان و گاهی اوقات پوست خارجی می‌شود. بازسازی با فلپ آزاد، پوشش استخوانی و بافت نرم کافی را با یک منبع عروقی قابل اعتماد فراهم می‌کند. فلپ‌های بدون استخوان عروقی، میزان جوش خوردن استخوان بالایی دارند زیرا فلپ‌ها با ترمیم اولیه استخوان، مشابه نحوه ترمیم شکستگی‌ها، بهبود می‌یابند. در مقابل، پیوندهای استخوانی بدون عروق از طریق هدایت استخوانی بهبود می‌یابند.
تکیه‌گاه اصلی بازسازی فک پایین، فلپ آزاد استخوانی-پوستی نازک‌نی است. این فلپ تا ۲۰ سانتی‌متر استخوان فراهم می‌کند. به دلیل خونرسانی پریوستی غنی آن، می‌توان استئوتومی‌هایی انجام داد تا استخوان را به گونه‌ای شکل دهند که بدون نیاز به رگ‌زدایی، شکل فک پایین برداشته شده را به خود بگیرد. علاوه بر این، می‌توان یک پدل پوستی را برای پوشش بافت نرم برداشت کرد. از نظر عملکردی، برداشت فیبولای مرکزی تا زمانی که 5 سانتی‌متر از فیبولای پروگزیمال و دیستال برای پایداری تیبیا در محل خود حفظ شود، به خوبی تحمل می‌شود. طول و قطر رگ‌های پایه به اندازه کافی بزرگ هستند که به رگ‌های گردن متصل شوند.
 |
| شکل ۲۵.۱ نقص همیگلوسکتومی سمت چپ (A) با فلپ آزاد ساعد شعاعی (B) بازسازی می‌شود، که یک فلپ فاسیوکوتانئوس نازک و انعطاف‌پذیر است که برای بازسازی سطح زبان بدون محدود کردن حرکت آن بسیار مناسب است. C: بازسازی تکمیل شده. |
جراحی ترمیمی در بیماران سرطانی
فلپ فیبولا بر اساس شریان و ورید پرونئال است؛ بنابراین، استفاده از آن مستلزم آن است که عروق تیبیال قدامی یا خلفی به طور کافی اندام تحتانی دیستال را خونرسانی کنند. برای تأیید این موضوع قبل از برداشت، ممکن است آنژیوگرافی لازم باشد. منابع فلپ ثانویه برای بازسازی فک پایین شامل فلپ‌های آزاد استخوان ایلیاک، اسکاپولا و رادیال است.
حلق
هدف از بازسازی حلق و مری، بازیابی بلع و گفتار است. بازسازی حلق و مری پروگزیمال چالش برانگیز است. اکثر بیمارانی که نیاز به بازسازی دارند، پرتودرمانی نیز دریافت می‌کنند که تلاش‌های بازسازی را پیچیده می‌کند.
روش‌های سنتی بازسازی حلق و مری، از جمله استفاده از فلپ‌های پایه‌دار دلتوپکتورال لوله‌ای، جای خود را به بازسازی فوری با فلپ‌های آزاد بخش ژژنوم، ساعد رادیال و ALT داده‌اند. نشان داده شده است که بازسازی حلق و مری با فلپ آزاد ALT منجر به ترمیم صدای بهتری با پروتز نای-مری (TEP) نسبت به بازسازی با فلپ آزاد ژژنوم می‌شود که منجر به صدای “مرطوب” می‌شود. علاوه بر این، بلع اغلب به دلیل اختلال در حرکات دودی درون فلپ مختل می‌شود. علاوه بر این، برداشتن فلپ ژژنوم نیاز به لاپاراتومی و آناستوموز روده دارد و در صورت بروز عارضه، احتمال عوارض بیشتر است. فلپ‌های آزاد ALT و فلپ‌های آزاد ژژنوم میزان مشابهی از تشکیل تنگی و تشکیل فیستول دارند. هر دو گزینه نسبت به گزینه‌های غیر ریز عروقی برتر هستند.
بازسازی پستان
درمان سرطان پستان شامل روش‌های متعددی از جمله جراحی (برش و ترمیمی)، درمان سیستمیک (شیمی‌درمانی و/یا هورمون درمانی) و پرتودرمانی است. از نقطه نظر بازسازی، باید میزان پارانشیم پستان برداشته شده (ماستکتومی در مقابل ماستکتومی جزئی)، میزان پوست باقی مانده پس از برداشتن جراحی (ماستکتومی با حفظ پوست در مقابل ماستکتومی سنتی)، اینکه آیا ممکن است پرتودرمانی لازم باشد یا قبلاً انجام شده باشد، و استفاده و زمان‌بندی درمان سیستمیک را در نظر گرفت. هر نوع بازسازی پستان مزایا و معایب خود را دارد.
برخی از زنان اصلاً تمایلی به بازسازی ندارند. هیچ رویکرد واحدی برای بازسازی پستان وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. برخی از جنبه‌هایی که باید در کمک به بیمار برای انتخاب گزینه بازسازی مناسب در نظر گرفته شوند عبارتند از: (الف) خواسته‌ها و انتظارات بیمار، (ب) درمانی که انجام داده‌اند و هنوز باید انجام دهند، (ج) تمایل آنها به انجام جراحی و (د) پیش‌آگهی کلی آنها با بیماری. اگرچه موارد خاصی وجود دارد که بازسازی تک مرحله‌ای ممکن است امکان‌پذیر باشد، اما به طور کلی، بازسازی پستان فرآیندی است که مستلزم چندین عمل جراحی در طول ۴ تا ۱۲ ماه است. این روش‌ها شامل بازسازی اولیه سینه، هرگونه عمل جراحی بعدی برای دستیابی به تقارن سینه و بازسازی نوک سینه می‌شود.
هنگام مشاوره با بیماران در مورد گزینه‌های بازسازی، مهم است که به یاد داشته باشید که تمرکز اصلی درمان، سرطان است. بازسازی مهم است، اما هدف ثانویه است. زنان اغلب ممکن است نه تنها در درمان سرطان خود، بلکه در بازسازی نیز احساس سردرگمی کنند. مهم است به یاد داشته باشید که هر بیمار پس از درمان سرطان سینه، انتظارات متفاوتی از بدن خود دارد. مشاوره با بیماران در مورد تمام گزینه‌های بازسازی و سپس اجازه دادن به بیماران برای تصمیم‌گیری، منجر به بالاترین میزان رضایت طولانی مدت پس از درمان سرطان سینه می‌شود. علاوه بر این، ارائه یک ایده واقع‌بینانه به بیماران در مورد آنچه که پس از بازسازی انتظار دارند، مهم است.
ملاحظات زمان‌بندی برای بازسازی سینه
یکی از جنبه‌های مهم برای بحث با بیماران، زمان بازسازی سینه است. این نه تنها بر اساس خواسته‌های بیمار، بلکه بر اساس ویژگی‌های بیماری نیز می‌باشد. بازسازی فوری در زمان جراحی سرطان سینه انجام می‌شود. بازسازی تأخیری بعداً، پس از تکمیل درمان سرطان انجام می‌شود (شکل 25.2). در صورت عدم نیاز به پرتودرمانی پس از ماستکتومی، بازسازی فوری بهترین نتایج زیبایی را به همراه دارد. اما اگر پرتودرمانی پس از ماستکتومی مورد نیاز باشد، بازسازی تأخیری ترجیح داده می‌شود زیرا از مشکلات احتمالی تابش جلوگیری می‌کند و عموماً منجر به نتیجه زیبایی بهتری می‌شود.
متأسفانه این موضوع اغلب تا زمانی که آسیب‌شناسی جراحی پس از پایان جراحی بازگردد، مشخص نمی‌شود. در مرکز سرطان MD Anderson، پروتکل “تأخیری-فوری” معمولاً برای پاسخ به این معما استفاده می‌شود. هدف این پروتکل حفظ پوشش پوست سینه برای دستیابی به نتیجه زیبایی مطلوب است، در حالی که احتمال نیاز بیمار به پرتودرمانی کمکی نیز در نظر گرفته می‌شود. بازسازی تأخیری-فوری سینه یک رویکرد دو مرحله‌ای است.
در مرحله اول، پس از انجام ماستکتومی با حفظ پوست، یک منبسط کننده بافت قرار داده می‌شود تا زمانی که مشخص شود آیا پرتودرمانی کمکی لازم است یا خیر. پس از بررسی پاتولوژیک، اگر نیازی به پرتودرمانی نباشد، بیماران ظرف چند هفته تحت بازسازی “فوری” با ایمپلنت یا بافت اتولوگ قرار می‌گیرند.
اگر نیاز به پرتودرمانی باشد، منبسط‌کننده بافت در طول پرتودرمانی در جای خود باقی می‌ماند و بازسازی با تأخیر پس از پایان درمان سرطان انجام می‌شود. معمولاً پس از پرتودرمانی، بازسازی پستان با بافت اتولوگ از شکم، پشت یا ران انجام می‌شود تا از عوارض افزایش‌یافته مرتبط با ایمپلنت در میدان پرتودرمانی جلوگیری شود.
بازسازی پس از ماستکتومی جزئی
در ماستکتومی جزئی، تنها بخشی از پستان که حاوی سرطان است برداشته می‌شود و بقیه بافت پستان در جای خود باقی می‌ماند. این کار با این انتظار انجام می‌شود که برای تکمیل درمان به پرتودرمانی کمکی نیاز باشد. برای برخی، بازسازی لازم نیست زیرا در طول ماستکتومی جزئی، پوست کمی یا اصلاً برداشته نمی‌شود و فقط بخشی از بافت پستان برداشته می‌شود.
هنگامی که مقادیر بیشتری از بافت برداشته می‌شود، گاهی اوقات می‌توان بافت پستان باقیمانده را به صورت زیر جلدی “بازآرایی” کرد تا نقص را پر کند. این تکنیک شامل بسیج بافت سینه مجاور نقص ماستکتومی جزئی از طریق زیرسازی پوست روی بافت سینه و بالا بردن بافت سینه از عضله پکتورالیس ماژور و سپس قرار دادن بخیه‌های عمیق برای از بین بردن فضای مرده است. پوشش پوست را می‌توان در ماستوپکسی یا تکنیک “لیفت سینه” نیز تنظیم کرد (شکل 25.3). در مجموع، این تکنیک‌ها به عنوان بازسازی انکوپلاستیک سینه شناخته می‌شوند.
اگر حجم بافت سینه باقی مانده کافی نباشد، ممکن است بافت اضافی به سینه منتقل شود، معمولاً یک فلپ پایه‌دار یا آزاد از پشت یا شکم. بازسازی فوری در بیمارانی که تحت ماستکتومی جزئی قرار می‌گیرند، به جای بازسازی با تأخیر در یک میدان تابشی ترجیح داده می‌شود. با این حال، پیوند چربی اتولوگ ممکن است پس از اتمام درمان سرطان برای اصلاح هرگونه کمبود حجم باقیمانده یا بدشکلی‌های کانتور باقی مانده مفید باشد. بازسازی انکوپلاستیک سینه یک روند رو به رشد است که نتیجه زیبایی شناسی را پس از درمان حفظ سینه بهبود می‌بخشد.
بازسازی پس از ماستکتومی
اکثر بازسازی‌های سینه با استفاده از منبسط‌کننده‌های بافت و ایمپلنت‌ها؛ فلپ‌های میوکوتانئوس و ایمپلنت‌های عضله پشتی بزرگ؛ یا فلپ‌های پایه‌دار و آزاد مبتنی بر بافت شکمی انجام می‌شوند. بازسازی مرحله‌ای شامل منبسط‌کننده بافت و به دنبال آن قرار دادن ایمپلنت دائمی، رایج‌ترین روش بازسازی سینه در ایالات متحده است (شکل 25.4).
 |
| شکل ۲۵.۲ بازسازی فوری (A) در زمان جراحی سرطان پستان انجام می‌شود. بازسازی تأخیری (B) پس از اتمام درمان سرطان پستان بیمار انجام می‌شود. |
 |
| شکل ۲۵.۳ بازسازی انکوپلاستیک پستان شامل بسیج بافت‌های پستان برای کمک به استتار نقص جزئی ماستکتومی است. در مواردی که پستان بزرگ یا افتاده است، می‌توان پوست را مانند ماستوپکسی دوباره پوشاند تا نقص قابل مشاهده را بیشتر به حداقل برساند. الف: تکنیکی برای یک ماستوپکسی معمولی که در آن بافت پستان به موقعیتی با افتادگی کمتر بالا برده می‌شود و پوست اضافی پستان برداشته می‌شود و پوشش پوستی اطراف پارانشیم پستان سفت می‌شود. (با اجازه از Bland KI، Klimberg در مقابل. تکنیک‌های اصلی در جراحی عمومی: جراحی پستان. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: Lippincott Williams & Wilkins؛ ۲۰۱۱.) ب: علامت‌گذاری‌های پوستی قبل از عمل برای ماستوپکسی. ج: نتیجه پس از عمل. |
 |
| شکل 25.4 بازسازی مرحله‌ای پستان شامل یک منبسط‌کننده بافت که به صورت زیرعضلانی قرار داده شده و به دنبال آن ایمپلنت دائمی قرار داده شده است. (1) منبسط‌کننده بافت زیر عضله قرار داده می‌شود و به دنبال آن انبساط سریالی انجام می‌شود، (2) منبسط‌کننده بافت با یک ایمپلنت دائمی جایگزین می‌شود، و (3) تصاویر بدون برچسب، حالت‌های قبل و بعد از بازسازی را نشان می‌دهند. |
بازسازی مبتنی بر ایمپلنت
بازسازی سینه مبتنی بر ایمپلنت عموماً با انبساط بافت آغاز می‌شود، زمانی که یک منبسط کننده در زمان ماستکتومی زیر عضله پکتورالیس ماژور قرار داده می‌شود. برش‌های رویی اجازه التیام می‌یابند و سپس محلول نمکی به صورت هفتگی یا هر دو هفته یکبار به داخل منبسط کننده تزریق می‌شود تا حجم نهایی مورد نظر حاصل شود. پس از اینکه بیمار تمام درمان‌های انکولوژیک را تکمیل و بهبود یافت، یک عمل جراحی مرحله دوم برای برداشتن منبسط کننده بافت و قرار دادن ایمپلنت دائمی سینه انجام می‌شود. اخیراً، بیماران منتخب با عروق و شلی بافت ایده‌آل، از جمله بیمارانی که تحت ماستکتومی با حفظ نوک سینه قرار گرفته‌اند، بدون انبساط بافت بازسازی شده‌اند، اما در عوض با قرار دادن فوری ایمپلنت دائمی سینه. نتایج اولیه از بیماران “مستقیم به ایمپلنت” از نظر میزان عوارض و نتایج زیبایی قابل قبول امیدوارکننده است.
مزایای بازسازی مبتنی بر ایمپلنت این است که ساده است، به زمان کمتری در اتاق عمل نسبت به بازسازی با فلپ نیاز دارد و برای زنانی که قادر به انجام بازسازی با استفاده از فلپ‌های بافت اتولوگ نیستند، مناسب است. معایب بازسازی مبتنی بر ایمپلنت شامل احتمال عفونت، انقباض کپسولی و پارگی ایمپلنت است. علاوه بر این، بیماران جوان ممکن است در طول زندگی خود چندین بار نیاز به تعویض ایمپلنت داشته باشند. بازسازی مبتنی بر ایمپلنت برای بیمارانی که پرتودرمانی دریافت کرده‌اند، انتخاب مناسبی نیست، زیرا منجر به خطرات قابل توجه تشکیل سروما، عفونت، انقباض کپسولی و بیرون زدگی ایمپلنت می‌شود.
نوع دیگری از بازسازی مبتنی بر ایمپلنت، از یک فلپ پایه‌دار عضلانی-پوستی عضله پشتی بزرگ روی ایمپلنت استفاده می‌کند (شکل 25.5). عضله پشتی بزرگ یک عضله پهن و بادبزنی شکل است که از پشت شروع می‌شود و به استخوان بازو متصل می‌شود. از آنجا که اکثر زنان حجم بافت کافی در پشت خود برای بازسازی کامل سینه ندارند، فلپ پشتی بزرگ به ندرت به تنهایی برای بازسازی سینه استفاده می‌شود. در عوض، عضله پشتی بزرگ به همراه مقداری از پوست روی آن، به سمت قدامی قفسه سینه چرخانده می‌شود تا یک ایمپلنت را بپوشاند، بسته شدن نقص ماستکتومی را تسهیل کند (در صورت نیاز به پوشش پوست) و به سینه بازسازی شده، ظاهری طبیعی‌تر ببخشد. ایمپلنت‌های مورد استفاده در بازسازی با فلپ عضله پشتی بزرگ عموماً مشابه ایمپلنت‌هایی هستند که پس از گسترش بافت استفاده می‌شوند.
برخی از جراحان ترجیح می‌دهند از فلپ پایه‌دار میوکوتانئوس پشتی بزرگ روی ایمپلنت استفاده کنند، زیرا با فراهم کردن پوست برای بستن هاله یا نقص پوستی ماستکتومی سنتی و همچنین عضله برای تقویت عضله سینه‌ای بزرگ برای پوشش دائمی ایمپلنت، امکان بازسازی تک مرحله‌ای سینه را فراهم می‌کند. سایر جراحان، فلپ پشتی بزرگ را برای موارد بازسازی نجات‌بخش که در آن منبسط‌کننده بافت یا ایمپلنت به دلیل فلپ‌های پوستی ماستکتومی بی‌کیفیت که نکروز یا از بین رفته‌اند، شکست خورده‌اند، نگه می‌دارند. در نهایت، از عضله پشتی بزرگ یا فلپ‌های پوستی-عضلانی برای پوشاندن ایمپلنت‌ها در زخم‌های ماستکتومی تحت تابش استفاده می‌شود و پوشش ایمپلنت را با بافت‌های دارای عروق خوب و بدون تابش فراهم می‌کند.
 |
| شکل ۲۵.۵ فلپ عضله پشتی بزرگ به همراه بخش پوستی (فلپ پوستی-عضلانی). فلپی که شامل عضله پشتی بزرگ و مقداری از پوست روی آن است، به سمت قدام قفسه سینه چرخانده شده است. می‌توان برای بازسازی حجم مناسب، یک ایمپلنت زیر این فلپ قرار داد. |
مزیت اصلی استفاده از فلپ لاتیسموس دورسی این است که این فلپ عروق زیادی دارد و عموماً در برابر عفونت مقاوم است و از ایمپلنت در برابر بیرون زدگی و انقباض کپسولی محافظت می‌کند. بنابراین، می‌توان از آن به عنوان یک روش کمکی در بیماران تحت پرتودرمانی برای بازسازی مبتنی بر ایمپلنت استفاده کرد. علاوه بر این، در برخی از بیماران، پدل پوستی می‌تواند بافت کافی برای پوشاندن ایمپلنت بدون نیاز به گسترش بافت فراهم کند و بنابراین ممکن است نیازی به رویکرد مرحله‌ای نباشد. معایب استفاده از فلپ لاتیسموس دورسی شامل زمان طولانی‌تر جراحی و بهبودی نسبت به جراحی بازسازی فقط ایمپلنت، جای زخم در پشت و ضعف احتمالی در حرکت بازو پس از جراحی است. صرف نظر از این، این رویکرد برای زنانی که لاغر هستند و بنابراین کاندید فلپ شکمی نیستند، گزینه مناسبی است.
بازسازی بافت اتولوگ
در بازسازی بافت اتولوگ، پوست، چربی و مقادیر مختلفی از عضله خود بیمار از یک ناحیه از بدن به سینه منتقل می‌شود تا یک یا هر دو برآمدگی سینه بازسازی شوند، معمولاً بدون نیاز به پروتز یا ایمپلنت اضافی. بازسازی اتولوگ می‌تواند به صورت فلپ پایه‌دار یا فلپ آزاد انجام شود. شایع‌ترین محل اهدا کننده شکم است.
فلپ عضلانی-پوستی عضله راست شکمی عرضی
یک فلپ عضلانی-پوستی عضله راست شکمی عرضی (TRAM) کلاسیک شامل پوست و بافت زیر جلدی واقع در بین استخوان شرمگاهی و ناف و عضله راست شکمی است. فلپ را می‌توان روی عروق اپیگاستریک فوقانی (فلپ TRAM پایه‌دار) یا عروق اپیگاستریک تحتانی عمیق (فلپ TRAM آزاد) جدا کرد، زیرا از طریق عضله رکتوس عبور می‌کنند (شکل 25.6). وقتی به عنوان فلپ پایه‌دار استفاده می‌شود، تونلی در بافت زیر جلدی بین حفره‌های شکم و سینه ایجاد می‌شود و فلپ از طریق این تونل عبور داده شده و به داخل حفره سینه چرخانده می‌شود. وقتی به عنوان فلپ آزاد استفاده می‌شود، رگ‌های اپیگاستریک فوقانی و تحتانی عمیق هنگام برداشت فلپ از هم جدا می‌شوند و سپس رگ‌های اپیگاستریک تحتانی عمیق زیر میکروسکوپ جراحی به رگ‌های خونی گیرنده در قفسه سینه (رگ‌های پستانی داخلی یا توراکودورسال) دوباره آناستوموز می‌شوند. TRAM آزاد از چندین مشکل TRAM پایه‌دار، از جمله برآمدگی یاتروژنیک در قسمت بالای شکم و بهبود بقای چربی به دلیل پرفیوژن بهتر، جلوگیری می‌کند. اگرچه این تکنیک‌های TRAM در ابتدا به عنوان برداشتن کل عرض عضله رکتوس شکم توصیف می‌شوند، اما با گذشت زمان، تلاش‌ها برای برداشتن عضله کمتر و کمتر منجر به اصلاحات متعددی شده است، از جمله فلپ TRAM بدون عضله که در آن تنها مقدار کمی از عضله با خونرسانی برداشته می‌شود، فلپ سوراخ‌کننده شریان اپیگاستریک تحتانی عمیق (DIEP) که در آن خونرسانی به طور کامل جدا می‌شود و هیچ عضله‌ای با فلپ برداشته نمی‌شود، و فلپ شریان اپیگاستریک تحتانی سطحی (SIEA) (شکل 25.7).
سایر فلپ‌ها
فلپ‌های بافت اتولوگ برای بازسازی پستان را می‌توان از سایر نقاط، از جمله باسن یا ران نیز برداشت کرد (شکل 25.8). این فلپ‌ها برای بیمارانی در نظر گرفته شده است که شکم به عنوان محل اهدا در دسترس نیست. در مجموع، بازسازی پستان با بافت اتولوگ بهترین نتایج بلندمدت را به همراه دارد. با این حال، این روش‌ها از نظر وسعت بزرگتر هستند، با زمان عمل و بهبودی طولانی‌تری همراه هستند و خطر شکست کمی (کمتر از 2٪ در اکثر مراکز با حجم بالا) دارند.
بازسازی نوک سینه و آرئول
بازسازی نوک سینه-آرئول، در صورت تمایل، به عنوان یک روش جداگانه پس از اینکه سینه بازسازی شده به شکل و موقعیت نهایی خود رسید، انجام می‌شود. موقعیت نوک سینه روی برآمدگی سینه بر اساس تقارن با سینه مقابل تعیین می‌شود و یک نوک سینه سه‌بعدی با یک فلپ پوستی موضعی، معمولاً از خود سینه، ساخته می‌شود (شکل 25.9). پس از اینکه نوک سینه بازسازی شده فرصت بهبودی پیدا کرد، یک آرئول “جدید” در اطراف نوک سینه بازسازی شده خالکوبی می‌شود.
بازسازی تنه
قفسه سینه و دیواره شکم تقریباً یک سوم کل سطح بدن انسان بالغ را تشکیل می‌دهند. نقص‌های جراحی در تنه می‌تواند ساختارهای آناتومیکی حیاتی را نمایان یا به خطر بیندازد. علاوه بر این، ساختارهای پویایی وجود دارند که باید بتوانند با بیمار حرکت کرده و خم شوند. در صورت امکان، نقص‌های پوستی انکولوژیک تنه با تخریب گسترده بافت زیر جلدی مجاور و پیشروی موضعی فلپ ترمیم می‌شوند. با این حال، هنگامی که برداشتن نئوپلاسم باعث ایجاد نقص‌های تمام ضخامت در دیواره شکم یا قفسه سینه می‌شود، ممکن است فلپ‌های پایه‌دار یا آزاد مورد نیاز باشد.
قفسه سینه
به غیر از سرطان‌های پوستی منفرد، بازسازی قفسه سینه باید حفره پلور درگیر، پشتیبانی اسکلتی (دنده‌ها و جناغ سینه) و پوشش بافت نرم قفسه سینه و زیر بغل را در نظر بگیرد. تشکیل یک درزگیر هوابند در زمان بستن زخم برای حفظ گرادیان فشار منفی داخل قفسه سینه بسیار مهم است. تثبیت اسکلت با مواد پروتزی برای کاهش خطر حرکت متناقض دیواره قفسه سینه (فلایل سینه) در مواردی که رزکسیون شامل چهار یا تعداد بیشتری از قطعات دنده‌ای یا دهانه‌ای با قطر بیش از ۶ سانتی‌متر باشد، استفاده می‌شود. استثنائات این قانون شامل رزکسیون‌های خلفی زیر کتف است.
 |
| شکل ۲۵.۶ فلپ پوستی-عضلانی عضله راست شکمی عرضی آزاد. این فلپ بر اساس عروق اپیگاستریک تحتانی عمیق ساخته شده است. در بازسازی پستان با فلپ پوستی-عضلانی عضله راست شکمی عرضی آزاد، عروق اپیگاستریک تحتانی عمیق در زمان برداشت فلپ تقسیم شده و سپس در زیر میکروسکوپ جراحی به عروق گیرنده (مثلاً عروق پستانی داخلی) در قفسه سینه متصل می‌شوند. |
 |
| شکل ۲۵.۷ الف: فلپ شریان اپیگاستریک تحتانی سطحی (SIEA) بر اساس رگ‌های خونی است که زیر پوست قرار دارند و برداشت آنها نیازی به تشریح فاسیا یا عضله رکتوس ابدومینوس ندارد. ب: فلپ سوراخ‌کننده شریان اپیگاستریک تحتانی عمیق (DIEP) بر اساس تشریح رگ‌های خونی است که از عضله رکتوس ابدومینوس عبور می‌کنند. هنگام برداشت فلپ، هیچ عضله یا فاسیایی برداشته نمی‌شود. ج: در بازسازی پستان با فلپ میوکوتانئوس عرضی رکتوس ابدومینوس بدون عضله، تنها مقدار کمی از عضله رکتوس به همراه رگ‌های اپیگاستریک تحتانی عمیق برداشته می‌شود. |
اکثر نقص‌های دیواره قفسه سینه را می‌توان با فلپ‌های میوکوتانئوس موضعی یا منطقه‌ای ترمیم کرد. پوشش عضلات به ویژه در صورت وجود سخت‌افزار یا مواد مصنوعی در معرض دید، اهمیت دارد. در قسمت قدامی قفسه سینه، فلپ پکتورالیس ماژور گزینه بسیار خوبی برای پوشش جناغ سینه است، چه به عنوان یک فلپ پایه‌دار بر اساس عروق توراکوآکرومیال و چه به عنوان یک فلپ چرخشی بر اساس عروق سوراخ‌کننده داخلی پستان. علاوه بر این، اگر عروق پستانی سالم باشند، می‌توان از عضلات رکتوس به عنوان فلپ‌های چرخشی برای نقص‌های بزرگتر استفاده کرد. گاهی اوقات، وقتی گزینه‌های دیگر در دسترس نیستند، از چادرینه استفاده می‌شود.
گزینه‌های پوشش زیر بغل شامل فلپ‌های پکتورالیس ماژور و لاتیسیموس دورسی است. در قسمت خلفی قفسه سینه، عضلات پارااسپاینوس اغلب برای پوشش ستون فقرات جابجا می‌شوند. به عنوان یک روش دیگر، عضله ذوزنقه‌ای ممکن است روی پایه عروقی خود جدا شود و برای پوشش ستون فقرات فوقانی و ناحیه گردنی استفاده شود. عضله پشتی بزرگ همچنین ممکن است روی پایه اولیه توراکودورسال یا روی سوراخ کننده‌های کمری ثانویه به عنوان یک فلپ چرخشی حرکت داده شود.
به ندرت، برای بستن برش‌های انکولوژیک قفسه سینه، انتقال بافت آزاد مورد نیاز است. در این موارد، گزینه‌های موضعی ممکن است به دلیل آسیب ناشی از تابش، بستن پایه، استفاده قبلی یا حجم ناکافی در دسترس نباشند. سپس گزینه‌های بافت آزاد بر اساس نیازهای دقیق نقص تنظیم می‌شوند و ممکن است شامل استخوان، عضله و بافت نرم باشند.
شکم
بیشتر نقص‌های پوستی که ناشی از جراحی انکولوژیک تخریبی در شکم هستند، می‌توانند در درجه اول به دلیل شلی پوست و بافت زیر جلدی در ناحیه بسته شوند. در قسمت جانبی، دیواره شکم دارای خونرسانی قطعه‌ای فراوان از عروق بین دنده‌ای و در قسمت میانی دارای خونرسانی محوری از عروق اپیگاستریک است. در یک شکم دست نخورده، این امر امکان تخریب گسترده و پیشروی فلپ‌های پوستی را فراهم می‌کند. اگر نقص شامل فاسیای دیواره شکم باشد، هدف از بازسازی، بازیابی یکپارچگی و پیوستگی دیواره شکم است. هنگامی که کمبود فاسیا وجود دارد، اغلب از جداسازی اجزا استفاده می‌شود که در آن لایه‌های فاسیا و عضله دیواره شکم از هم جدا می‌شوند تا میانی‌سازی اجزای رکتوس افزایش یابد. این تکنیک اغلب امکان بسته شدن اولیه عضله رکتوس و فاسیا در خط وسط را فراهم می‌کند و در عین حال دسته‌های عصبی-عروقی آنها را حفظ می‌کند. در سمت خارج، عضلات مایل و عرضی دست نخورده باقی می‌مانند، بنابراین کل دیواره شکم انقباض پویا را حفظ می‌کند. به طور معمول، پیوندهای فاسیا را می‌توان از تانسور فاسیا لاتا در ران گرفت. با این حال، بافت عروقی همیشه عملکرد بهتری نسبت به پیوند خواهد داشت. یک فلپ پدیکل ALT می‌تواند هم عناصر فاسیا و هم عناصر پوستی را در مواقعی که گزینه‌های دیگر کمیاب هستند، جذب کند.
 |
| شکل 25.8 سایر گزینه‌های فلپ برای بازسازی سینه شامل فلپ سوراخ‌کننده شریان گلوتئال فوقانی (A) و فلپ سوراخ‌کننده شریان گلوتئال تحتانی (B) است. |
 |
| شکل 25.9 فلپ‌های بافت موضعی روی برآمدگی سینه بازسازی‌شده برای بازسازی نوک سینه استفاده می‌شوند. طرح کلی برای برش پوست (1) یک فلپ پوست موضعی به سمت بالا کشیده شده و تا می‌شود تا نوک سینه سه‌بعدی بازسازی شود (2-4). رنگدانه‌سازی آرئولا پس از بهبودی نوک سینه بازسازی‌شده انجام می‌شود (5). |
در بیمار مبتلا به سرطان، درمان کمکی می‌تواند قدرت دیواره شکم و پتانسیل بهبودی را کاهش دهد. اغلب، از مش برای تقویت ترمیم‌های شکمی استفاده می‌شود که در غیر این صورت میزان تشکیل فتق بالایی خواهد داشت. ماتریکس پوستی بدون سلول، یک مش بیوپروتز که معمولاً از منابع خوکی یا گاوی گرفته می‌شود، اغلب به صورت زیرلایه برای افزایش استحکام زخم استفاده می‌شود. مش‌های پروتزی را می‌توان در یک محیط تمیز استفاده کرد. تکنیک‌های زیرلایه و رترورکتوس نتایج بلندمدت بهتری نسبت به ترمیم پل‌دار دارند.
پرینه
بازسازی پرینه یک چالش منحصر به فرد است. پرینه برای نشستن، تحرک لگن، عملکرد جنسی، بارداری و تحرک روده و مثانه مهم است. پوست و بافت چربی پرینه به فشار و لمس بسیار حساس هستند و بادوام، الاستیک و تحمل کننده وزن هستند.
علاوه بر این، پوست پرینه نرم، رنگدانه‌دار و دارای مو است که تطبیق آن با بافت دور را چالش برانگیز می‌کند. بحث بازسازی و مراقبت‌های پس از عمل نیز با چالش‌هایی روبرو است، چرا که احساسات شدیدی ممکن است به این ناحیه مرتبط باشند.
نقص‌های جراحی سطحی ناحیه پرینه را می‌توان با پیوند پوست با ضخامت جداشونده ترمیم کرد، اگر پایه زخم سالم باشد و هیچ ساختار حیاتی در معرض دید نباشد. پیوند پوست با ضخامت جداشونده به ویژه در صورتی مفید است که وضعیت حاشیه‌های برش نامشخص باشد یا خطر عود موضعی بالا باشد، زیرا در صورت نیاز به برداشتن بیشتر، می‌توان آنها را برش داد و تکرار کرد. با این حال، در این ناحیه وابسته، پیوند پوست می‌تواند به دلیل تجمع مایع در زیر پیوند و نیروهای برشی، خطر شکست بیشتری داشته باشد.
فلپ‌های موضعی معمولاً در بازسازی پرینه استفاده می‌شوند. اگر پرینه قبلاً تحت پرتودرمانی قرار گرفته باشد یا برش کشاله ران رخ داده باشد، این ناحیه مستعد سروما، باز شدن زخم و عفونت خواهد بود. فلپ‌های موضعی برای مقابله با این امر، بافت سالم را به داخل می‌آورند. نقص‌های کوچک پوستی در پرینه را می‌توان با یک فلپ چرخشی موضعی، مانند فلپ پوستی لوزی شکل، ترمیم کرد. فلپ موضعی با الگوی تصادفی V به Y اغلب برای بازسازی ولووپرینه استفاده می‌شود. نقص‌های بزرگتر ممکن است به فلپ‌های پایه‌دار مانند فلپ فاسیوکوتانئوس خلفی ران یا فلپ‌های عضلانی مانند فلپ گراسیلیس پایه‌دار نیاز داشته باشند. فلپ رکتوس ابدومینوس عضلانی-پوستی عمودی پایه‌دار (VRAM) یک فلپ کارآمد برای بازسازی رزکسیون‌های ابدومینوپرینه و اکسنتراسیون‌های لگنی است. عضله رکتوس با یک جزیره پوستی عمودی روی عروق اپیگاستریک تحتانی عمیق بالا برده می‌شود. سپس فلپ از ورودی لگن عبور داده می‌شود. عضله می‌تواند برای فضای مرده لگن استفاده شود و بخش پوستی نئوپرینه را می‌پوشاند یا یک نئوواژینا ایجاد می‌کند. این فلپ بسیار بادوام است و به بیماران اجازه می‌دهد ظرف چند هفته به فعالیت‌های اولیه خود بازگردند. فلپ ALT پایه‌دار همچنین ممکن است برای موارد مشابه، از جمله برخی یا تمام عضله واستوس لترالیس در صورت نیاز به حجم برای از بین بردن فضای مرده، استفاده شود.
بازسازی در اندام‌ها
درمان چندوجهی، موارد استفاده از نجات اندام را در بیماران مبتلا به سرطان اندام‌ها گسترش داده است. با این حال، نجات اندام نباید به قیمت برداشتن کافی اندام از نظر انکولوژیکی تمام شود. علاوه بر این، حفظ اندامی که عملکردی ندارد، بی‌حس است یا دردناک است، هیچ مزیتی نسبت به قطع عضو ندارد. در واقع، برخی از بیماران ممکن است در صورت سریع‌تر بودن توانبخشی، با پروتز بهتر عمل کنند. موارد استفاده از قطع عضو پس از جراحی اکسترپتاسیون شامل آسیب‌های عمده عصبی عروقی، از دست دادن قابل توجه حجم عضلات که باعث غیرفعال شدن اندام می‌شود، عفونت یا شکستگی‌هایی که بازسازی را به خطر می‌اندازند و درمان کمکی را به تأخیر می‌اندازند، تغذیه نامناسب، شرایط پزشکی جدی و عدم انگیزه یا عدم همکاری بیمار با توانبخشی است.
نقص‌های ناشی از جراحی بافت نرم و نئوپلاسم‌های استخوانی، مانند سارکوم‌ها، معمولاً نیاز به بازسازی با فلپ‌های پایه‌دار یا آزاد دارند. درمان نئوادجوانت اغلب اندازه تومور را کاهش می‌دهد و نجات اندام را تسهیل می‌کند، اما پرتودرمانی همچنین ممکن است مانع بهبود زخم شود و نیاز به بستن فلپ بافتی بدون تابش برای پوشش ساختارهای عصبی عروقی، تاندون‌ها، استخوان و اندوپروتزها داشته باشد.
در بازسازی اندام، نقص‌های استخوانی را می‌توان با پروتز، آلوگرافت، پیوند استخوان یا فلپ‌های استخوانی عروقی ترمیم کرد. استخوان‌ها همچنین ممکن است به طور موقت کوتاه و پلاک‌گذاری شوند و بعداً با روش‌های افزایش طول استخوان مانند انتقال استخوان انجام شوند. فلپ‌های عضلانی آزاد و پایه‌دار نه تنها پوشش زخم عروقی خوبی را فراهم می‌کنند، بلکه می‌توانند برای ایجاد عضله عملکردی نیز عصب‌دهی شوند. انتقال تاندون ممکن است انجام شود تا به عضلات عملکردی اجازه دهد عملکرد عضلات برداشته شده را به عهده بگیرند.
از تکنیک‌های میکروسکوپی می‌توان برای ترمیم یا پیوند اعصاب آسیب‌دیده استفاده کرد و در نتیجه عملکردهای حرکتی و حسی را بازیابی کرد. با این حال، از آنجا که بازسازی عصب با سرعتی کمتر از 1 میلی‌متر در روز رخ می‌دهد، برخی از صفحات انتهایی عضله ممکن است قبل از عصب‌گیری مجدد از بین بروند. اگر انتظار می‌رود که عصب‌دهی مجدد بیش از ۱۲ تا ۱۸ ماه طول بکشد، ممکن است برای برخی از بیماران انتقال تاندون یا قطع عضو بهتر باشد.
بازسازی عملکردی اندام فوقانی حداقل باید مفصل شانه پایدار، خم شدن آرنج، حساسیت عصب مدیان و گرفتن اشیا با دست را بازیابی کند.
بازسازی عملکردی اندام تحتانی باید حداقل مفاصل لگن و زانوی پایدار، خم شدن متوسط زانو و حس عصب تیبیال را فراهم کند. این امر به بیمار اجازه می‌دهد تا خودش غذا بخورد و لباس بپوشد و با وسایل کمکی راه برود. در نهایت، اگر اندامی قطع شود، می‌توان از فلپ‌های انگشت یا فلپ‌های بازو یا پا به عنوان انتقال بافت برای پوشاندن زخم‌های باز استفاده کرد. در این عمل، قسمت‌های بافت نرم غیر درگیر اندام دیستال بر روی ساختارهای عصبی عروقی جدا می‌شوند، استخوان برداشته می‌شود و به عنوان یک پایه یا فلپ آزاد منتقل می‌شود.
پروگزیمال بازو، آرنج و ساعد
زخم‌های پروگزیمال بازو را می‌توان با فلپ‌های موضعی از تنه و ناحیه گردن پوشاند. فلپ‌های رایج شامل فلپ پکتورالیس ماژور یا فلپ پایه‌دار عضله لاتیسموس دورسی است. این فلپ‌ها می‌توانند برای ترمیم نقص در شانه، زیر بغل و بازو استفاده شوند. فلپ عضله پشتی بزرگ پایه‌دار همچنین می‌تواند به عنوان یک انتقال عضله عملکردی برای بازیابی خم شدن یا باز شدن آرنج در بسیاری از بیماران استفاده شود. یک اندیکاسیون رایج برای فلپ فیله بازو، قطع عضو ربع جلویی بدن است که شامل قطع عضو در مفصل شانه برای تومورهایی است که شبکه بازویی و عروق زیر بغل را درگیر می‌کنند.
نقص‌های بافت نرم در آرنج و ساعد را می‌توان با فلپ ساعد شعاعی معکوس پایه‌دار یا فلپ ساعد اولنار بازسازی کرد. به دلیل کمبود عضلات در قسمت دیستال ساعد، گزینه‌های موضعی دیگر کمیاب هستند. در صورت وجود عناصر حیاتی، باید انتقال بافت آزاد در نظر گرفته شود. عضله پشتی بزرگ عصبی یا عضله گراسیلیس اغلب برای بازسازی عضلات عملکردی استفاده می‌شود. در صورت نیاز به استخوان، پیوندهای عروقی آزاد از فیبولا یا کتف گزینه‌ها هستند.
دست
دست یکی از تخصصی‌ترین و از نظر ارگونومیک کارآمدترین ساختارهای بدن است. دست که عمدتاً از استخوان، تاندون، اعصاب و پوست تشکیل شده است، ساختاری فشرده با عملکرد حرکتی و حسی بی‌نظیر است. از آنجا که دست برای عملکردهای زندگی روزمره بسیار مهم است، قبل از برداشتن تومور، باید یک ارزیابی عملکردی پایه انجام شود.
دامنه بازسازی دست خارج از محدوده این متن و یک زیرشاخه تخصصی است. با این حال، اصول خاصی در کل آن اعمال می‌شود. به عنوان مثال، پوست بدون کرک کف دست و انگشتان بسیار تخصصی است و در صورت امکان باید با بستن اولیه ترمیم شود. در صورت عدم امکان، پیوند پوست از کف دست یا کف پای طرف مقابل ممکن است بهترین گزینه باشد. مقداری از حس، به ویژه در نوک انگشتان، با ترمیم ثانویه بهتر از جایگزینی با یک بافت جایگزین حفظ می‌شود. پوست پشت دست نازک با شلی متوسط است و می‌توان آن را با بافت مشابه از ناحیه دیگری مانند کشاله ران جایگزین کرد.
به عنوان یک اصل کلی، طول انگشت باید تا حد امکان در طول برداشتن تومور حفظ شود. این امر امکان عملکرد صحیح تاندون‌های اکستانسور و فلکسور را فراهم می‌کند که مانند یک سیستم قرقره‌ای عمل می‌کنند و به تعادل دقیقی نیاز دارند. تاندون‌های دست در پاراتنون عروقی احاطه شده‌اند و باید تمام تلاش‌ها برای از بین بردن این پوشش انجام شود، زیرا می‌تواند منجر به نکروز یا پارگی شود. اگر در اثر برداشتن تومور از بین بروند، باید توسط بافت عروقی پوشانده شوند، حتی در صورت لزوم با یک فلپ آزاد. می‌توان از پیوند استخوان برای جایگزینی برداشتن فالانکس و متاکارپال استفاده کرد. در صورت لزوم قطع عضو، معمولاً از طریق دورترین مفصل ممکن انجام می‌شود.
هنگامی که ساختارهای عصبی درگیر هستند، ترمیم اولیه عصب یا پیوند عصب ممکن است برای حفظ عملکرد کافی استفاده شود. ترمیم‌های اپی‌نوریال یا بین فاسیکولار نیز معمولاً بسته به عصب و محل انجام می‌شوند. شاخه‌های حسی کوچک را می‌توان از اندام‌ها جدا کرد و پیوندهای مفیدی ایجاد کرد. یک عصب که معمولاً برداشت می‌شود، عصب سورال از ساق پا است.
اندام تحتانی
برداشتن تومور در اندام تحتانی می‌تواند منجر به نقص‌هایی در کشاله ران، ران، زانو، ساق پا و پا شود. شایع‌ترین تومور در اندام تحتانی، سارکوم است.
هنگامی که نقص‌ها در کشاله ران یا ران رخ می‌دهند، اغلب می‌توان آنها را با فلپ‌های پایه‌دار بست. رایج‌ترین فلپ‌ها در این ناحیه، فلپ میوکوتانئوس رکتوس ابدومینوس پایه‌دار یا فلپ ALT هستند. پس از تشریح کشاله ران، رگ‌های پروگزیمال فمور اغلب در معرض دید قرار می‌گیرند و عضله سارتوریوس مجاور می‌تواند برای پوشش جابجا شود. در نقص‌های عظیم ران، می‌توان انتقال بافت آزاد انجام داد و رگ‌های فمورال و فمورال عمقی معمولاً گیرنده‌های خوبی هستند. آناستوموزهای انتها به کنار معمولاً در اندام تحتانی انجام می‌شوند تا جریان خون به اندام دیستال حفظ شود. در زانو و پا، بسیاری از نقص‌ها با استئوتومی‌های مرتبط با برداشتن تومور مرتبط هستند. نقص‌های استخوانی در انتهای تحتانی استخوان ران و ابتدای تحتانی استخوان ساق پا معمولاً با آلوگرافت یا اندوپروتز بازسازی می‌شوند. پوشش بافت نرم نقص‌ها در زانو و یک سوم فوقانی ساق پا را می‌توان با فلپ‌های عضله گاستروکنمیوس پایه‌دار به دست آورد.
سرهای داخلی یا خارجی گاستروکنمیوس را می‌توان از هم جدا کرد و به عنوان فلپ‌های عضلانی پایه‌دار جداگانه استفاده کرد، یا می‌توان از هر دو سر برای پوشش بیشتر استفاده کرد.
اگر قرار باشد از هر دو سر عضله گاستروکنمیوس برای بازسازی استفاده شود، عضله سولئوس باید حفظ شود تا خم شدن کف پا را فراهم کند. از طرف دیگر، هنگامی که پوشش بافت نرم در یک سوم میانی پا مورد نیاز است، می‌توان از عضله سولئوس استفاده کرد زیرا در این ناحیه دسترسی بهتری دارد.
در مقایسه با ران و ساق که پروگزیمال‌تر هستند، بازسازی یک سوم انتهایی پا با فلپ‌های عضلانی موضعی یا منطقه‌ای معمولاً به دلیل کمبود بافت‌های موضعی موجود امکان‌پذیر نیست. در یک سوم انتهایی پا، بیشتر شکم‌های عضلانی تاندونی شده و محکم به استخوان متصل شده‌اند. به طور کلی، همه زخم‌ها به جز کوچکترین آنها در این ناحیه باید با فلپ‌های آزاد فاسیوکوتانئوس یا میوکوتانئوس ترمیم شوند.
سه مجموعه رگ در ساق پا وجود دارد – رگ‌های تیبیال قدامی، تیبیال خلفی و پرونئال. هر یک از این رگ‌ها می‌توانند برای آناستوموز فلپ آزاد مناسب باشند. در صورت لزوم، ساق پا و پا می‌توانند از یک رگ واحد جان سالم به در ببرند، اگرچه ترجیح داده می‌شود حداقل دو سیستم دست‌نخورده باقی بمانند.
پا
مانند دست، پا بسیار تخصصی است. تمام وزن بدن را تحمل می‌کند و بنابراین باید پوشش بسیار بادوامی داشته باشد.
علاوه بر این، باید حس خوبی داشته باشد تا در برابر تروما و عفونت مکرر محافظت شود. به همین دلیل، از بین رفتن عصب تیبیال در طول برداشتن تومور و بی‌حس شدن کف پا، به جز موارد استثنا، نشانه‌ی قطعی برای قطع عضو است. مشابه دست، برداشتن‌های بسیار کوچک تومورشناسی به بهترین وجه با بسته شدن اولیه یا بهبودی ثانویه ترمیم می‌شوند. نقص‌های کوچک را می‌توان با پیوند پوست و فلپ‌های موضعی ترمیم کرد. به دلیل کمبود عضله و بافت نرم در ساق پا، فلپ‌های موضعی کمی برای بازسازی پا در دسترس است. فلپ چرخش شریان سورال معکوس می‌تواند نقص‌های کوچک در پاشنه یا قوزک پا را ترمیم کند. فلپ شریان کف پایی داخلی شامل پوست بدون کرک روی پا است و می‌تواند در فواصل کوتاهی از ناحیه غیر تحمل کننده وزن پا به سطح تحمل کننده وزن منتقل شود.
با این حال، هر دو فلپ از نظر دسترسی محدود هستند. وقتی نقص‌ها به بیش از 5 سانتی‌متر برسند، باید با یک فلپ آزاد ترمیم شوند.
می‌توان از عضلات کوچکتر اما بادوام مانند عضله گراسیلیس یا سراتوس قدامی استفاده کرد و سپس با پیوند پوست پوشاند. فلپ‌های فاسیوکوتانئوس مانند فلپ ساعد شعاعی نیز برای بازسازی پا استفاده می‌شوند و می‌توانند طوری طراحی شوند که شامل عصب‌دهی حسی باشند. عضله بی‌حس و فلپ‌های فاسیوکوتانئوس مستعد زخم فشاری هستند و بنابراین باید از نظر آسیب پوست و بافت نرم به دقت تحت نظر باشند. هنگام برنامه‌ریزی فلپ‌های آزاد برای پا باید دقت شود، زیرا توانایی پوشیدن کفش در فعالیت‌های روزمره بسیار مهم است. فلپ‌های حجیم معمولاً برای راه رفتن نامطلوب هستند و ممکن است نیاز به جراحی ترمیمی و/یا کفش‌های ارتوتیک مخصوص داشته باشند.
خلاصه
بازسازی نقص‌های انکولوژیک نیاز به توجه به الزامات زیبایی‌شناختی و عملکردی دارد. این نقص‌ها را می‌توان به طور معمول و ایمن با استفاده از رویکردهای چند رشته‌ای و سیستماتیک بازسازی کرد، در حالی که همیشه باید از اصول انکولوژیک پیروی شود. هدف نهایی جراحی ترمیمی، بهبود زخم با حداقل عوارض برای بیمار است. تکنیک‌های ترمیمی هماهنگ و تخصصی، نتایج زیبایی‌شناختی و عملکردی را بهینه می‌کنند.
بدون دیدگاه