سرطان‌های زنان: سرطان لوله فالوپ، سرطان رحم، سرطان فرج، سرطان واژن

سرطان لوله فالوپ

شیوع و عوامل خطر

سرطان لوله فالوپ کمتر از 2٪ از بدخیمی‌های زنان را تشکیل می‌دهد. میانگین سن در زمان تشخیص 55 سال است.

پاتولوژی

شایع‌ترین زیرگروه بافت‌شناسی، آدنوکارسینوم است و شایع‌ترین تومورهای لوله فالوپ، ضایعات متاستاتیک از سایر نقاط هستند. برای تشخیص سرطان اولیه لوله فالوپ، معیارهای هو باید رعایت شود: تومور اصلی باید در لوله فالوپ باشد، مخاط باید از نظر میکروسکوپی درگیر شده و الگوی پاپیلاری نشان دهد، و اگر دیواره لوله به طور قابل توجهی درگیر تومور باشد، باید گذار بین اپیتلیوم خوش خیم و بدخیم لوله نشان داده شود.

مسیرهای انتشار و محل‌های متاستاز

سرطان لوله فالوپ به روشی مشابه سرطان تخمدان اپیتلیال متاستاز می‌دهد. گسترش لنفاوی نقش بیشتری در سرطان لوله فالوپ دارد. به دلیل وجود مجاری لنفاوی گسترده، یک سوم بیماران شواهدی از متاستاز غدد لنفاوی را نشان می‌دهند.

ویژگی‌های بالینی

سه‌گانه کلاسیک سرطان اولیه لوله فالوپ، ترشحات آبکی واژن، درد لگن و توده لگنی است. با این حال، این سه‌گانه در کمتر از 15٪ از بیماران وجود دارد. ترشحات آبکی و خونریزی واژینال شایع‌ترین علائم گزارش شده هستند.

بررسی‌های قبل از درمان

معاینه فیزیکی دقیق، از جمله معاینه لگن، مورد نیاز است. سایر اجزای بررسی‌های قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین، عملکرد کبد، آلبومین سرم و CA-125)، رادیوگرافی قفسه سینه و ماموگرافی است. مطالعات تصویربرداری ممکن است مفید باشند اما معمولاً روش مرحله‌بندی برنامه‌ریزی شده را تغییر نمی‌دهند.

سی‌تی‌اسکن می‌تواند به تعیین وسعت بیماری کمک کند. کولونوسکوپی در معاینه روده بزرگ مفید است. همچنین می‌تواند به ویژه در تشخیص سرطان اولیه روده بزرگ در بیماران مسن‌تر از سرطان لوله فالوپ یا تخمدان که ممکن است علائم مشابهی داشته باشند، مفید باشد.

مرحله‌بندی

سیستم مرحله‌بندی فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان (FIGO) برای سرطان لوله فالوپ مشابه سیستم مرحله‌بندی تخمدان است و در جدول 20.2 فهرست شده است.

درمان

درمان سرطان لوله فالوپ مشابه سرطان تخمدان اپیتلیال است.

عوامل پیش‌آگهی

تعیین عوامل پیش‌آگهی خاص سرطان لوله فالوپ دشوار است زیرا این بیماری نادر است، اما احتمالاً مشابه عوامل پیش‌آگهی سرطان تخمدان اپیتلیال هستند. برخی مطالعات نشان می‌دهند که بقای کلی در سرطان لوله فالوپ ممکن است کمی بهتر از سرطان تخمدان اپیتلیال باشد، حتی زمانی که بیماران در زمان مراجعه بیماری پیشرفته‌ای دارند.

نظارت توصیه شده

نظارت توصیه شده مشابه سرطان تخمدان اپیتلیال است.

سرطان رحم

سرطان‌های رحم به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند: سرطان‌های ناشی از آندومتر (سرطان آندومتر)، سرطان‌های ناشی از میومتر یا لایه عضلانی (سارکوم رحم) و سرطان‌های مرتبط با بارداری (بیماری تروفوبلاستیک بارداری).

سرطان آندومتر

شیوع و عوامل خطر

سرطان آندومتر شایع‌ترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان و چهارمین سرطان شایع در بین زنان در ایالات متحده (پس از سرطان‌های سینه، ریه و روده بزرگ) است. سالانه تقریباً 60000 مورد جدید تشخیص داده می‌شود و تقریباً 10000 زن در اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند. میانگین سن در زمان تشخیص 61 سال است، اگرچه تا 25٪ از بیماران در زمان تشخیص قبل از یائسگی هستند.

تقریباً 3٪ از موارد سرطان آندومتر ارثی هستند. سندرم لینچ/سرطان کولورکتال غیرپولیپوز ارثی، یک سندرم استعداد ارثی به سرطان است که با ایجاد سرطان‌های متعدد، از جمله سرطان آندومتر، کولورکتال و تخمدان مشخص می‌شود. سایر عوامل خطر سرطان آندومتر شامل چاقی، عدم بارداری، شروع زودهنگام قاعدگی، یائسگی دیررس، درمان با استروژن بدون مخالفت و بیماری‌های مزمن مانند دیابت شیرین و فشار خون بالا است.

آسیب‌شناسی

تا 90٪ از سرطان‌های آندومتر، آدنوکارسینوم‌های آندومتروئید هستند (تقریباً 15٪ از آنها درجه 3 هستند) و بقیه موارد عمدتاً کارسینوم‌های سروز پاپیلاری، کارسینوم‌های سلول شفاف و کارسینوسارکوم‌ها (که قبلاً تومورهای بدخیم مخلوط مولرین نامیده می‌شدند) هستند. سه زیرگروه بافت‌شناسی اخیر تهاجمی‌تر هستند و تعداد بسیار نامتناسبی از عودها و مرگ و میر ناشی از سرطان آندومتر را تشکیل می‌دهند.

مسیرهای گسترش و محل‌های متاستاز

سرطان آندومتر در درجه اول از طریق تهاجم میومتر و گسترش مستقیم به ساختارهای مجاور، از جمله دهانه رحم، واژن و آدنکس‌ها، متاستاز می‌دهد. آمبولیزاسیون لنفاوی و انتشار هماتوژن نیز می‌تواند رخ دهد.

ویژگی‌های بالینی

بیماران معمولاً از خونریزی غیرطبیعی رحم یا خونریزی پس از یائسگی شکایت دارند؛ تقریباً 15٪ از بیماران مبتلا به خونریزی پس از یائسگی، سرطان رحم دارند. بیماران همچنین ممکن است فشار لگن و درد لگن را تجربه کنند. سایر یافته‌های مرتبط شامل ترشحات غیرطبیعی واژن، قاعدگی‌های سنگین، خونریزی بین قاعدگی و در برخی موارد، نتیجه غیرطبیعی پاپ اسمیر است. وجود سلول‌های غده‌ای غیرمعمول در پاپ اسمیر مستلزم انجام بیوپسی آندومتر برای رد بدخیمی است.

بررسی‌های قبل از درمان

معاینه فیزیکی دقیق، از جمله معاینه لگن، ضروری است. تأیید پاتولوژیک بیماری با بیوپسی آندومتر یا اتساع و کورتاژ آندومتر ضروری است. سایر اجزای بررسی‌های قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین و CA-125) و رادیوگرافی قفسه سینه است. آزمایش‌های تشخیصی، از جمله سی‌تی‌اسکن یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) باید طبق یافته‌های معاینه علائم یا ارزیابی بافت‌شناسی قبل از عمل انجام شوند.

مرحله‌بندی

طرح مرحله‌بندی جراحی برای سرطان آندومتر در جدول 20.13 شرح داده شده است. طرح درجه‌بندی FIGO بر اساس معماری و ظاهر هسته‌ای است (جدول 20.14).

درمان

در صورتی که بیمار بیماری‌های همراه نداشته باشد که امکان مداخله جراحی را فراهم نکند، هیسترکتومی، بررسی شکم از طریق لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی و احتمالاً سالپنگواووفورکتومی دو طرفه، درمان استاندارد برای بیماران مبتلا به سرطان آندومتر است. بیوپسی‌های مرحله‌بندی جراحی اضافی، چادرینه‌برداری و تشریح غدد لنفاوی نیز در موارد خاص توصیه می‌شود.

بیماران کم‌خطر مبتلا به آدنوکارسینوم آندومتریوئید درجه ۱ یا ۲ با تهاجم میومتر کمتر از ۵۰٪ و قطر تومور اولیه کمتر از ۲ سانتی‌متر، از لنفادنکتومی سودی نمی‌برند. علاوه بر این، اگر لنفادنکتومی در بیماران پرخطر انجام شود (یعنی افرادی که تومورهای درجه بالا یا تهاجم عمیق به میومتر دارند)، پاکسازی سیستماتیک غدد لنفاوی در لگن و نواحی پاراآئورت توصیه می‌شود. اخیراً، بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان به عنوان جایگزینی کم‌خطرتر برای لنفادنکتومی کامل مورد مطالعه قرار گرفته است و در حال حاضر در هر دو زیرگروه کم‌خطر و پرخطر در حال ارزیابی است.

جدول 20.13مرحله‌بندی جراحی سرطان آندومتر

تا ۲۵٪ از بیماران قبل از یائسگی مبتلا به سرطان آندومتر، بدخیمی تخمدان همزمان یا متاستاتیک دارند، بنابراین در بیماران جوانی که می‌خواهند عملکرد تخمدان خود را حفظ کنند، تخمدان‌ها باید در زمان بررسی دقیق بررسی شوند. پس از مدیریت جراحی، شیمی‌درمانی کمکی، پرتودرمانی یا هر دو ممکن است تجویز شود. برای بیمارانی که در معرض خطر عود سرطان لگن یا واژن هستند، نشان داده شده است که پرتودرمانی کل لگن و/یا براکی‌تراپی واژینال، عود موضعی را کاهش می‌دهد. با این حال، نشان داده نشده است که پرتودرمانی کمکی، بقای کلی را بهبود بخشد.

جدول20.14 فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان درجه‌بندی سرطان آندومتر

 

جدول20.15میزان بقای پنج ساله برای بیماران مبتلا به سرطان آندومتر، بر اساس مرحله تومور

در بیمارانی که بیماری‌های همراه مانع جراحی می‌شوند، یا بیمارانی که تمایل به باروری در آینده دارند، درمان موضعی یا سیستمیک با دوز بالا با پروژسترون ممکن است مؤثر باشد. در این بیماران، نظارت مکرر با نمونه‌برداری از آندومتر توصیه می‌شود. آنتاگونیست‌های استروژن، مهارکننده‌های آروماتاز ​​و عوامل پروژسترونی با عوارض جانبی قابل تحمل‌تر در مقایسه با شیمی‌درمانی مرسوم، ممکن است در درمان بیماری عودکننده و پیشرفته نقش داشته باشند.

عوامل پیش‌آگهی

مرحله تومور مهمترین متغیر پیش‌آگهی برای سرطان آندومتر است (جدول 20.15). سایر عوامل پیش‌آگهی عبارتند از تهاجم میومتر، تهاجم به فضای لنفوواسکولار، درجه هسته‌ای، زیرگروه بافت‌شناسی، اندازه تومور، سن بیمار، وضعیت گیرنده هورمونی و نوع درمان اولیه مورد استفاده (جراحی در مقابل پرتودرمانی).

 نظارت توصیه‌شده

معاینه فیزیکی و لگنی باید در ۲ سال اول پس از تشخیص، بسته به وضعیت خطر، هر ۳ تا ۶ ماه، در سال‌های ۳ تا ۵ هر ۶ ماه و پس از آن سالانه انجام شود. پاپ اسمیر و تصویربرداری روتین در طول نظارت توصیه نمی‌شود زیرا هیچ مدرکی برای نشان دادن سودمندی در نتیجه وجود ندارد.

سارکوم‌های رحم

شیوع و عوامل خطر

سارکوم‌های رحم تقریباً ۵٪ از سرطان‌های رحم را تشکیل می‌دهند. اکثر بیماران هیچ عامل خطر شناخته‌شده‌ای ندارند. تعداد کمی از بیماران سابقه پرتودرمانی لگن دارند. اگرچه میزان دقیق متفاوت است، کمتر از ۱٪ از هیسترکتومی‌های انجام‌شده برای موارد خوش‌خیم حاوی سارکوم مخفی هستند.

پاتولوژی

سارکوم‌های رحم از مشتقات مزودرمی ناشی می‌شوند که شامل عضله صاف رحم، استرومای آندومتر و دیواره‌های رگ‌های خونی و لنفاوی هستند. تعداد میتوزها در هر 10 میدان با بزرگنمایی بالا، درجه آتیپی سیتولوژیک و وجود نکروز انعقادی، قابل اعتمادترین پیش‌بینی‌کننده‌های رفتار بیولوژیکی هستند. این بیماری بر اساس نوع عناصر درگیر (خالص، فقط عناصر مزودرمی وجود دارند و مختلط، هم عناصر مزودرمی و هم اپیتلیال وجود دارند) و اینکه آیا عناصر مزودرمی بدخیم به طور معمول در رحم وجود دارند یا خیر (همولوگ، فقط عضله صاف و استروما وجود دارند و هترولوگ، عضله مخطط و غضروف وجود دارند) طبقه‌بندی می‌شود. شایع‌ترین زیرگروه‌های بافت‌شناسی، لیومیوسارکوم‌ها (تقریباً 60٪) و سارکوم‌های استرومایی آندومتر (تا 20٪) هستند. زیرگروه‌های کمتر رایج، آدنوسارکوم‌ها، سارکوم‌های هترولوگ خالص و سایر انواع هستند.

جدول20.16 ویژگی‌های بالینی سارکوم‌های رحم و اساس تأیید پاتولوژیک بیماری، بر اساس زیرگروه بافت‌شناسی

مسیرهای انتشار و محل‌های متاستاز

سارکوم‌ها تمایل به انتشار اولیه هماتوژن و گسترش لنفاوی دارند. متاستاز در یک سوم بیماران مشاهده می‌شود.

بررسی‌های قبل از درمان

معاینه فیزیکی دقیق، از جمله معاینه لگن، مورد نیاز است. ویژگی‌های بالینی سارکوم‌های رحمی در جدول 20.16 فهرست شده‌اند. بیوپسی آندومتر، دیلاتاسیون و کورتاژ، یا هر دو برای ارائه تأیید پاتولوژیک بیماری ضروری هستند. سایر اجزای بررسی‌های قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین و عملکرد کبد) و رادیوگرافی قفسه سینه است. آزمایش‌های تشخیصی، از جمله سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی، باید طبق یافته‌های معاینه علائم یا ارزیابی بافت‌شناسی قبل از عمل انجام شوند.

مرحله‌بندی

در سال 2009، FIGO معیارهای مرحله‌بندی جراحی را به طور خاص برای سارکوم‌های رحمی تعریف کرد تا رفتار بالینی آن را بهتر منعکس کند (جدول 20.17).

جدول20.17مرحله بندی جراحی سارکوم های رحم

درمان

برداشتن تومور با جراحی تنها درمان با ارزش درمانی است. پرتودرمانی لگنی در کنترل موضعی تومور نقش دارد، اما به دلیل تمایل سارکوم‌های رحمی به گسترش اولیه از طریق خون، این درمان تاثیری بر نتیجه ندارد. لیومیوسارکوم‌ها معمولاً به پرتودرمانی پاسخ نمی‌دهند. ترکیب جمسیتابین و دوستاکسل، درمان استاندارد برای لیومیوسارکوم پیشرفته یا عودکننده است. سیس پلاتین، دوکسوروبیسین و ایفوسفامید نیز در لیومیوسارکوم و همچنین سایر سارکوم‌های رحمی فعالیت نشان داده‌اند. هورمون درمانی، درمان انتخابی برای سارکوم‌های استرومایی آندومتر پیشرفته یا عودکننده است.

عوامل پیش‌آگهی

مهمترین عامل پیش‌آگهی برای سارکوم‌های رحمی، مرحله تومور است. میزان عود به طور کلی بالا است و اگرچه لیومیوسارکوم مرحله I میزان بقای 5 ساله تا 76٪ دارد، اما تشخیص در هر مرحله دیگری میزان بقای 5 ساله بسیار بدتری دارد (جدول 20.18). سارکوم‌های استرومایی آندومتر کمتر تهاجمی هستند و بنابراین نتایج بقای بهتری دارند. رشد بیش از حد سارکوماتوز و تهاجم عمیق میومتر باید در موارد آدنوسارکوم در نظر گرفته شود زیرا بر پیش آگهی تأثیر منفی می‌گذارند.

جدول20.18میزان بقای پنج ساله برای لیومیوسارکوم‌های رحمی، بر اساس مرحله تومور

نظارت توصیه‌شده

معاینه فیزیکی و لگنی باید هر ۳ تا ۶ ماه به مدت ۲ سال پس از تشخیص، سپس هر ۶ ماه در سال‌های ۳ تا ۵ و پس از آن سالانه انجام شود. تصویربرداری سی‌تی‌اسکن نیز می‌تواند برای نظارت در سارکوم‌های درجه بالا در نظر گرفته شود.

بیماری تروفوبلاستیک بارداری

شیوع و عوامل خطر

بیماری تروفوبلاستیک بارداری با تکثیر غیرطبیعی بافت تروفوبلاستیک مشخص می‌شود؛ همه اشکال آن در ارتباط با بارداری ایجاد می‌شوند. از آنجا که این بیماری با یک رویداد بارداری مرتبط است، سن وقوع آن کل طیف تولید مثلی را در بر می‌گیرد. در ایالات متحده، مول‌های هیداتیفرم در ۱ مورد از ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ بارداری رخ می‌دهند.

در میان مول‌های هیداتیفرم کامل، تقریباً ۲۰٪ دچار عوارض بدخیم، از جمله مول‌های تهاجمی، تومورهای تروفوبلاستیک محل جفت و کوریوکارسینوم بارداری می‌شوند. تخمین زده می‌شود که کوریوکارسینوما در هر 20000 تا 40000 بارداری، در 1 مورد رخ می‌دهد و نیمی از آنها پس از زایمان‌های ترم رخ می‌دهند.

تعدادی از عوامل خطر شناخته شده با مول هیداتیفرم ارتباط مثبت دارند. این عوامل شامل سن کمتر از 20 سال یا بالاتر از 40 سال، بارداری مولار قبلی (زنانی که یک بارداری مولار داشته‌اند، 0.5 تا 2.5 درصد خطر وقوع مجدد و زنانی که دو بارداری مولار داشته‌اند، حداقل 15 تا 20 درصد خطر وقوع سوم دارند)، سقط خود به خودی قبلی (این خطر با هر سقط خود به خودی بعدی افزایش می‌یابد) و نژاد آسیایی است.

پاتولوژی

بیماری تروفوبلاستیک بارداری به عنوان مول هیداتیفرم، مول تهاجمی، تومور تروفوبلاستیک محل جفت و کوریوکارسینوما طبقه‌بندی می‌شود. بیماری غیرمتاستاتیک پس از تخلیه مولار ممکن است مول هیداتیفرم (تهاجمی) یا کوریوکارسینوما باشد. بیماری تروفوبلاستیک بارداری که پس از یک بارداری غیرمولار ادامه می‌یابد، عمدتاً کوریوکارسینوما یا به ندرت تومور تروفوبلاستیک محل جفت است. بیماری تروفوبلاستیک بارداری متاستاتیک که در ماه‌های اولیه پس از تخلیه مول تشخیص داده می‌شود، ممکن است مول هیداتیفورم یا کوریوکارسینوما باشد. هنگامی که بیماری تروفوبلاستیک بارداری دور از یک رویداد بارداری یافت شود، مشخصاً کوریوکارسینوما است.

مسیرهای انتشار و محل‌های متاستاز

بیماری تروفوبلاستیک بارداری بدخیم در درجه اول از طریق خون منتشر می‌شود. شایع‌ترین محل متاستاز در ریه (80٪) است. سایر محل‌های شایع عبارتند از واژن (30٪)، مغز (10٪)، کبد (10٪) و روده، کلیه و طحال (هر کدام کمتر از 5٪).

ویژگی‌های بالینی

مول هیداتیفورم. خونریزی واژینال، اندازه رحم بزرگتر از حد انتظار برای سن حاملگی، و وجود کیست‌های برجسته تخمدان تکالوتئین از ویژگی‌های بالینی مشخصه مول هیداتیفورم هستند. ویژگی‌های مول هیداتیفورم جزئی و کامل در جدول 20.19 فهرست شده است. سایر یافته‌های مرتبط شامل توکسمی، استفراغ شدید، پرکاری تیروئید و علائم تنفسی مانند تنگی نفس و دیسترس تنفسی است. بیماران مبتلا به مول‌های جزئی ممکن است به همان شیوه‌ای که افراد مبتلا به سقط جنین از دست رفته یا ناقص دارند، تظاهر کنند: خونریزی واژینال و عبور بافت از واژن.

جدول20.19طبقه‌بندی مول‌های هیداتیفرم

بررسی‌های قبل از درمان برای بارداری مولار

معاینه فیزیکی دقیق، از جمله معاینه لگن، ضروری است. سایر اجزای بررسی‌های قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین، عملکرد کبد، آلبومین سرم، آزمایش‌های عملکرد تیروئید، β-hCG سرم) و رادیوگرافی قفسه سینه است.

بیماری تروفوبلاستیک بارداری بدخیم. بیماری تروفوبلاستیک بارداری بدخیم را می‌توان به صورت غیرمتاستاتیک یا تهاجمی موضعی یا متاستاتیک طبقه‌بندی کرد. از نظر بالینی، بیماران اغلب زمانی که سطح β-hCG در طول نظارت پس از تخلیه بارداری مولار به حالت عادی برنمی‌گردد، مبتلا به بیماری تروفوبلاستیک بارداری بدخیم تشخیص داده می‌شوند.

بررسی‌های متاستاتیک برای بیماری تروفوبلاستیک بارداری بدخیم یا پایدار

بررسی‌های متاستاتیک برای بیماری تروفوبلاستیک بارداری بدخیم یا پایدار شامل آزمایش‌های شرح داده شده برای بارداری مولار به علاوه سونوگرافی لگن؛ سی‌تی‌اسکن قفسه سینه، شکم و لگن؛ و سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی مغز. ضایعات متاستاتیک (مثلاً ندول واژن) نباید بیوپسی شوند زیرا این ضایعات بسیار عروقی هستند و می‌توانند منجر به خونریزی قابل توجهی شوند.

جدول20.20 فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان، مرحله‌بندی بیماری تروفوبلاستیک بارداری

مرحله‌بندی

طرح مرحله‌بندی FIGO برای بیماری تروفوبلاستیک بارداری در جدول 20.20 آمده است.

درمان

بارداری مولار. اتساع و کورتاژ ساکشن، درمان استاندارد برای بارداری مولار است و پس از آن، نظارت دقیق بر تیتر آنتی‌ژن β-hCG انجام می‌شود. در صورتی که باروری مطرح نباشد، می‌توان هیسترکتومی انجام داد.

بیماری تروفوبلاستیک بارداری غیرمتاستاتیک (مرحله FIGO I). اگر حفظ باروری مد نظر نباشد، می‌توان هیسترکتومی کامل را پیشنهاد کرد. اگر حفظ باروری مطلوب باشد، شیمی‌درمانی تک‌عاملی کمکی با متوترکسات یا داکتینومایسین رایج‌ترین انتخاب درمانی است. شیمی‌درمانی باید حداقل تا یک دوره قاعدگی پس از عادی شدن تیتر آنتی‌ژن β-hCG ادامه یابد. اگر مقاومت بیماری وجود داشته باشد (یعنی تیتر آنتی‌ژن β-hCG افزایش یابد یا ثابت بماند)، بیمار باید با یک داروی تک‌عاملی جایگزین درمان شود. اگر مقاومت ادامه یابد، باید شیمی‌درمانی ترکیبی با EMA-CO (اتوپوزاید، متوترکسات، داکتینومایسین، سیکلوفسفامید و وینکریستین) تجویز شود.

بیماری تروفوبلاستیک بارداری متاستاتیک (FIGO مراحل II تا IV): بیماری کم‌خطر (امتیاز ریسک سازمان بهداشت جهانی 0 تا 6). برای درمان اولیه، بیماران معمولاً درمان تک‌دارویی با متوترکسات یا داکتینومایسین دریافت می‌کنند. در صورت وجود مقاومت بیماری، بیمار باید با یک عامل تک‌دارویی جایگزین درمان شود. در صورت ادامه مقاومت، شیمی‌درمانی ترکیبی با EMA-CO باید تجویز شود. در صورت وجود مقاومت به EMA-CO، درمان نجات‌بخش شامل ترکیبی از سیس پلاتین، بلئومایسین و اتوپوزاید یا استفاده از EMA-EP (اتوپوزاید، متوترکسات، داکتینومایسین به طور متناوب با اتوپوزاید و سیس پلاتین) است. ترکیبات با پاکلیتاکسل یا ایفوسفامید نیز تا حدودی اثربخشی نشان داده‌اند.

بیماری پرخطر (نمره ریسک سازمان بهداشت جهانی ۷ یا بالاتر). شیمی‌درمانی ترکیبی درمان انتخابی است. EMACO رژیم شیمی‌درمانی اولیه است و رژیم‌های EMA-EP یا بلئومایسین، سیس پلاتین و اتوپوزید می‌توانند به عنوان درمان نجات‌بخش استفاده شوند.

ملاحظات ویژه. بیماران مبتلا به متاستاز مغزی ممکن است برای کنترل موضعی و پیشگیری از خونریزی با رادیوتراپی درمان شوند. بیماران دارای ضایعات منفرد کبدی یا ریوی باقی‌مانده ممکن است کاندید برداشتن جراحی باشند.

عوامل پیش‌آگهی

عواملی که ممکن است بر پیش‌آگهی بیمار و پاسخ به درمان تأثیر بگذارند، در جدول ۲۰.۲۱ ذکر شده‌اند. میزان درمان برای بیماری تروفوبلاستیک بارداری کم‌خطر اساساً ۱۰۰٪ است. میزان درمان برای بیماری متاستاتیک پرخطر با درمان مناسب هنوز ۸۰٪ تا ۹۰٪ است.

جدول20.21شاخص‌های پیش‌آگهی برای بیماران مبتلا به بیماری تروفوبلاستیک بارداری، بر اساس امتیاز شاخص پیش‌آگهی سازمان بهداشت جهانی

نظارت توصیه‌شده

نظارت اساساً برای همه موارد بیماری تروفوبلاستیک بارداری یکسان است، به جز بیماران مبتلا به بیماری مرحله IV که به دوره طولانی‌تری از نظارت نیاز دارند. تیتر آنتی‌ژن β-hCG به صورت هفتگی اندازه‌گیری می‌شود تا سطح آن برای 3 هفته متوالی طبیعی شود و سپس به صورت ماهانه اندازه‌گیری می‌شود تا سطح آن برای 12 ماه متوالی طبیعی شود. بیماران مبتلا به بیماری مرحله IV معمولاً به مدت 12 تا 24 ماه پس از طبیعی شدن مقادیر تیتر آنتی‌ژن β-hCG پیگیری می‌شوند. پیشگیری از بارداری در طول دوره پیگیری اجباری است.

مدیریت توده‌های رحمی تصادفی که در لاپاراتومی یافت می‌شوند

یافتن رحم بزرگ شده یا غیرطبیعی در زمان لاپاراتومی اکتشافی یا جراحی برای یک بیماری غیرمرتبط می‌تواند یک معضل درمانی برای جراح ایجاد کند. فیبروم‌های رحمی، که تومورهای خوش‌خیم رحم هستند، شایع‌ترین علت بزرگ شدن رحم هستند. در بیشتر موارد، مداخله فوری جراحی ضروری نیست. مگر اینکه وضعیت تهدیدکننده زندگی باشد، هیسترکتومی و سالپنگواوفورکتومی دو طرفه باید تنها پس از اخذ رضایت آگاهانه مناسب، به ویژه در زنان در سن باروری، انجام شود.

لاپاراسکوپی برای مدیریت سرطان آندومتر

استفاده از جراحی کم تهاجمی در مرحله بندی سرطان های آندومتر اکنون رویکرد جراحی ترجیحی است. با این رویکرد، بازرسی کامل حفره صفاقی، شستشوی صفاقی (فقط در صورت نیاز پروتکل های مطالعه) و بیوپسی های مرحله بندی مناسب هنوز هم مهم هستند. لاپاراسکوپی با لاپاراتومی برای مرحله بندی جراحی جامع سرطان آندومتر در چندین کارآزمایی آینده نگر مقایسه شده است و مشخص شده است که نه تنها امکان پذیر و ایمن است، بلکه با عوارض کمتر و مدت بستری کوتاه تر در بیمارستان نیز همراه است.

سرطان دهانه رحم

شیوع و عوامل خطر

تقریباً 500000 زن در سراسر جهان هر ساله به سرطان دهانه رحم مبتلا می شوند. این بیماری شایع ترین علت مرگ ناشی از سرطان در بین زنان در کشورهای توسعه نیافته است. در ایالات متحده، سالانه حدود ۱۳۰۰۰ مورد جدید سرطان دهانه رحم و ۴۰۰۰ مرگ ناشی از این بیماری رخ می‌دهد.

سرطان دهانه رحم یک بیماری مقاربتی است. این اولین تومور جامدی بود که با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) مرتبط دانسته شد، به ویژه انواع ۱۶ و ۱۸، که با ابتلا به این بیماری مرتبط هستند. سایر عوامل خطر شامل سن پایین در اولین مقاربت، شرکای جنسی متعدد، بارداری‌های متعدد، سیگار کشیدن و سایر رفتارهای مرتبط با قرار گرفتن در معرض HPV است. نیمی از زنانی که به تازگی به سرطان دهانه رحم تهاجمی مبتلا شده‌اند، غربالگری کافی برای سرطان دهانه رحم نداشته‌اند و تقریباً ۴۰٪ از زنان تازه تشخیص داده شده هرگز پاپ اسمیر انجام نداده‌اند.

آسیب‌شناسی

تقریباً ۷۵٪ از سرطان‌های دهانه رحم، کارسینوم سلول سنگفرشی و ۲۵٪ آدنوکارسینوم هستند، از جمله زیرگروه کمتر شایع آدنواسکواموس. زیرگروه‌های بافت‌شناسی نادر شامل تومورهای سلول کوچک، سارکوم‌ها، لنفوم‌ها و ملانوماها هستند.

مسیرهای انتشار و محل‌های متاستاز

سرطان دهانه رحم از طریق مکانیسم‌های مختلفی گسترش می‌یابد. می‌تواند مستقیماً به ساختارهای اطراف، از جمله پارامتریوم، جسم رحم و واژن حمله کند. گسترش لنفاوی معمولاً در یک توالی منظم و قابل پیش‌بینی شامل غدد لنفاوی پارامتریوم، لگن، ایلیاک و در نهایت پاراآئورت رخ می‌دهد. متاستازهای خونی و لانه‌گزینی داخل صفاقی نیز می‌توانند رخ دهند.

ویژگی‌های بالینی

علائم. ترشحات و خونریزی غیرطبیعی، از جمله خونریزی پس از مقاربت، بین قاعدگی، منوراژی و خونریزی پس از یائسگی اغلب اولین علائم سرطان دهانه رحم هستند. تکرر ادرار و درد هنگام ادرار نیز می‌تواند رخ دهد و ممکن است نشان دهنده بیماری پیشرفته باشد.

یافته‌های فیزیکی. یافته‌های معاینه بسته به محل ضایعه (اندوسرویس یا اکتوسرویکس) متفاوت است. بررسی و لمس دقیق، از جمله معاینات دو دستی و رکتوواژینال، برای تعیین اندازه و وسعت ضایعه لازم است.

 بررسی‌های قبل از درمان

معاینه فیزیکی دقیق باید انجام شود، از جمله معاینه لگن و بیوپسی ضایعه. سایر اجزای بررسی‌های قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین، عملکرد کبد) و رادیوگرافی قفسه سینه است. سرطان دهانه رحم بر اساس نتایج معاینه بالینی مرحله‌بندی می‌شود. بنابراین، برخلاف سرطان آندومتر و تخمدان، مرحله‌بندی قبل از برنامه‌ریزی درمان و نه در زمان جراحی انجام می‌شود.

مطالعات زیر باید برای بیماران مبتلا به سرطان دهانه رحم مرحله IB2 تا مرحله IV انجام شود: سیستوسکوپی، پروکتوسکوپی، پیلوگرافی داخل وریدی (یا سی‌تی‌اسکن شکم یا لگن) و عکس‌برداری با اشعه ایکس یا سی‌تی‌اسکن قفسه سینه. ام‌آر‌آی نیز ممکن است مفید باشد، به خصوص در تشخیص ضایعات آندومتر و آندوسرویکس.

جدول20.22 مرحله بندی بالینی سرطان دهانه رحم

مرحله‌بندی

طرح مرحله‌بندی بالینی سرطان دهانه رحم در جدول 20.22 شرح داده شده است. اصطلاح سرطان دهانه رحم ریزتهاجمی گاهی اوقات به جای ضایعات مرحله IA استفاده می‌شود. این تشخیص باید از طریق بیوپسی مخروطی یا نمونه هیسترکتومی انجام شود.

درمان

مرحله IA1. ضایعاتی که به عنوان بیماری ریزتهاجمی شناخته می‌شوند، ممکن است به صورت محافظه‌کارانه با هیسترکتومی ساده یا مخروط‌برداری دهانه رحم در مواردی که بیماران تمایل به باروری در آینده دارند، درمان شوند.

مرحله IA2. ضایعاتی که تهاجم >3 میلی‌متر دارند، گزینه‌های استاندارد مراقبت شامل جراحی رادیکال با تشریح غدد لنفاوی یا پرتودرمانی است. اگرچه هیسترکتومی رادیکال قبلاً به عنوان استاندارد مراقبت در نظر گرفته می‌شد، اما تراکلکتومی رادیکال به عنوان یک جایگزین قابل قبول برای زنانی که تمایل به باروری در آینده دارند، در نظر گرفته می‌شود. در حال حاضر چندین کارآزمایی آینده‌نگر در حال ارزیابی استفاده از مخروط‌برداری دهانه رحم با ارزیابی غدد لنفاوی به جای جراحی رادیکال هستند. بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان به عنوان جایگزینی برای تشریح غدد لنفاوی لگن در سرطان دهانه رحم استفاده شده است، اما مطالعات اعتبارسنجی بیشتر در حال انجام است.

مراحل IB و IIA. جراحی یا پرتودرمانی حساس‌کننده به شیمی‌درمانی در صورت انتخاب دقیق بیماران، میزان بهبودی مشابهی را نشان می‌دهد. گزینه جراحی استاندارد برای بیماران مبتلا به تومورهای کمتر از ۴ سانتی‌متر، هیسترکتومی رادیکال با تشریح غدد لنفاوی لگن است، اما در بیمارانی که تمایل به باروری در آینده دارند، می‌توان از تراکلکتومی رادیکال استفاده کرد. بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان نیز توسط برخی از جراحان به جای تشریح غدد لنفاوی استفاده می‌شود. مدیریت غیرجراحی ممکن است شامل شیمی‌درمانی هفتگی و تابش پرتو خارجی ۴۵ گری و به دنبال آن براکی‌تراپی باشد. در میان بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، شیمی‌درمانی پس از عمل در افرادی که گمان می‌رود در معرض خطر بالای عود بیماری هستند، استفاده می‌شود.

مراحل IIB تا IVA. پرتودرمانی حساس‌کننده به شیمی‌درمانی درمان انتخابی برای بیماری پیشرفته موضعی است. جراحی ممکن است به عنوان درمان کمکی برای بیماران مبتلا به بیماری مرکزی مداوم پس از پرتودرمانی استفاده شود.

مرحله IVB. بیماری مرحله IVB در درجه اول با شیمی‌درمانی درمان می‌شود زیرا بیماری منتشر شده است. رژیم‌های شیمی‌درمانی حاوی یک عامل پلاتینیوم رایج‌ترین هستند، اما رژیم‌هایی که شامل ترکیبی از توپوتکان و پاکلیتاکسل هستند نیز می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند. بواسیزوماب اکنون در ترکیب با سایر رژیم‌ها در این زمینه تأیید شده است. سایر عوامل بیولوژیک و ایمونوتراپی در حال حاضر در دست بررسی هستند. پرتودرمانی ممکن است برای کنترل موضعی و تسکین علائم در نظر گرفته شود.

بیماری عودکننده

درمان سرطان دهانه رحم عودکننده به محل بیماری و نوع درمان اولیه‌ای که بیمار دریافت کرده است بستگی دارد. عود مرکزی را می‌توان با پرتودرمانی لگن در بیمارانی که فقط با جراحی اولیه درمان شده‌اند، مدیریت کرد. تخلیه لگن را می‌توان در بیمارانی که قبلاً تحت پرتودرمانی قرار گرفته‌اند، در نظر گرفت. بیمارانی که بیماری غیرقابل جراحی یا بیماری متاستاتیک دوردست دارند، با شیمی‌درمانی سیستمیک درمان می‌شوند. گزینه‌های شیمی‌درمانی مشابه گزینه‌های مورد استفاده در بیماری متاستاتیک هستند.

عوامل پیش‌آگهی

مهم‌ترین عوامل پیش‌آگهی برای بیماری مرحله I شامل درگیری فضای لنفاوی-عروقی، اندازه تومور، عمق تهاجم و وجود متاستاز غدد لنفاوی است (جدول 20.23). برای بیماران مبتلا به بیماری مرحله II تا IV، مرحله تومور، وجود متاستاز غدد لنفاوی، حجم تومور، سن و وضعیت عملکرد بیمار از عوامل کلیدی پیش‌آگهی هستند. میزان بقای بیماران مبتلا به سرطان دهانه رحم در جدول 20.24 نشان داده شده است. در میان بیمارانی که سرطان دهانه رحم عودکننده دارند، 75٪ از بیماران در عرض 2 سال و 95٪ در عرض 5 سال بیماری عودکننده خود را تشخیص می‌دهند.

جدول20.23 میزان بروز متاستاز غدد لنفاوی سرطان دهانه رحم (جراحی یا بر اساس تصویربرداری)، بر اساس مرحله تومور

 

جدول20.24 میزان بقای پنج ساله برای بیماران مبتلا به سرطان دهانه رحم، بر اساس مرحله تومور و زیرگروه بافت‌شناسی

نظارت توصیه‌شده

معاینه فیزیکی و لگنی باید در ۲ سال اول پس از تشخیص، بسته به عوامل خطر، هر ۳ تا ۶ ماه، در سال‌های ۳ تا ۵ بسته به خطر، هر ۶ تا ۱۲ ماه و پس از آن سالانه انجام شود. همچنین باید سالانه پاپ اسمیر انجام شود و تصویربرداری فقط در صورت شک به عود بیماری باید انجام شود.

سرطان فرج

شیوع و عوامل خطر

سرطان فرج ۳ تا ۵ درصد از بدخیمی‌های زنان را تشکیل می‌دهد. سالانه تقریباً ۶۰۰۰ مورد جدید در ایالات متحده تشخیص داده می‌شود. میزان بروز سرطان فرج معمولاً دو طرفه است. اکثر موارد ضایعات منفردی هستند که در زنان یائسه رخ می‌دهند و تومورها اغلب با دیستروفی مزمن فرج مرتبط هستند. اخیراً، زیرمجموعه‌ای از تومورها در جمعیت جوان‌تر شناسایی شده‌اند. این تومورها معمولاً چند کانونی هستند و با عفونت HPV مرتبط هستند. به نظر می‌رسد علت سرطان فرج چند عاملی است. عوامل خطر شامل عفونت HPV، سن بالا، وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین، فشار خون بالا، دیابت شیرین، سابقه بدخیمی دستگاه تناسلی تحتانی (مثلاً سرطان دهانه رحم) و سرکوب سیستم ایمنی است.

آسیب‌شناسی

هشتاد درصد از بدخیمی‌های فرج، کارسینوم سلول سنگفرشی و تا 10 درصد، ملانوم بدخیم هستند. زیرگروه‌های بافت‌شناسی کمتر شایع شامل کارسینوم سلول بازال، کارسینوم غده بارتولن، بیماری پاژه و آدنوکارسینوم‌های ناشی از غدد عرق هستند.

مسیرهای انتشار و محل‌های متاستاز

سرطان فرج با گسترش مستقیم به واژن، مجرای ادرار و رکتوم گسترش می‌یابد. آمبولیزاسیون به لنفاوی منطقه‌ای (مثلاً کشاله ران) و انتشار خونی به نقاط دوردست نیز می‌تواند رخ دهد.

ویژگی‌های بالینی

علائم. خارش مزمن، زخم و ندول‌های روی فرج شایع‌ترین علائم این بیماری هستند.

یافته‌های فیزیکی. ضایعات ممکن است از لب‌های بزرگ (30 تا 50 درصد)، لب‌های کوچک (20 تا 30 درصد)، ناحیه اطراف کلیتورال (10 تا 20 درصد) و پرینه یا فورشت خلفی (10 تا 15 درصد) ایجاد شوند. ضایعات چند کانونی کمتر رخ می‌دهند. ضایعات ممکن است به صورت یک توده غالب، ناحیه زگیل‌دار، ناحیه زخم شده یا اپیتلیوم سفید ضخیم شده ظاهر شوند.

تشخیص

هر ناحیه مشکوک باید تحت بیوپسی قرار گیرد. باید از بیوپسی پانچ کیز استفاده شود و برای بی‌حسی باید لیدوکائین بدون اپی‌نفرین تجویز شود.

بررسی‌های قبل از درمان

معاینه فیزیکی دقیق، از جمله معاینه لگن و اندازه‌گیری ضایعه، لازم است. سایر اجزای بررسی‌های قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین، عملکرد کبد) است و در صورت لزوم، رادیوگرافی قفسه سینه، سی‌تی یا ام‌آر‌آی باید انجام شود. در بیماران مبتلا به ملانوم مهاجم، PET/CT باید در نظر گرفته شود.

 مرحله‌بندی

در سال ۲۰۰۹، FIGO معیارهای مرحله‌بندی فرج را به‌روزرسانی کرد تا عوامل بالینی و پیش‌آگهی مرتبط با این بیماری را بهتر منعکس کند (جدول ۲۰.۲۵).

درمان

مرحله اول. اگر ضایعه کمتر از ۱ میلی‌متر به بافت زیرین تهاجم داشته باشد، باید برش موضعی وسیع انجام شود. برش رادیکال وسیع با حاشیه ناخالص سنتی ۲ سانتی‌متر (اندازه‌گیری شده با خط‌کش) و ارزیابی غدد لنفاوی کشاله ران همان طرف برای سایر ضایعات مرحله اول مناسب است. اگر ضایعه در فاصله ۲ سانتی‌متر از خط وسط باشد، باید ارزیابی دو طرفه کشاله ران انجام شود. اگرچه در گذشته از تشریح سطحی کشاله ران برای ارزیابی غدد لنفاوی استفاده می‌شد، چندین کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر نشان داده‌اند که ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان حساسیت عالی و کاهش عوارض را دارد. بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان اکنون به طور معمول در بیمارانی با یک تومور واحد با قطر کمتر از ۴ سانتی‌متر استفاده می‌شود و تشریح کشاله ران در مواردی که غدد لنفاوی نگهبان تشخیص داده نمی‌شوند، انجام می‌شود. پرتودرمانی کمکی ممکن است برای بیماران پرخطرتر تجویز شود.

جدول20.25 مرحله‌بندی جراحی سرطان فرج

مرحله دوم. برداشتن رادیکال وسیع و برداشتن غدد لنفاوی کشاله ران دو طرفه، رویکرد استاندارد برای بیماری مرحله دوم است. میزان عود موضعی در صورت استفاده از رویکرد محافظه‌کارانه‌تر برداشتن رادیکال وسیع به جای ولوکتومی رادیکال، مشابه است. در صورت وجود ویژگی‌های پرخطر، از جمله حاشیه بدون تومور کمتر از 8 میلی‌متر از محل برداشتن تومور، ضخامت تومور بیشتر از 5 میلی‌متر یا تهاجم به فضای لنفاوی-عروقی، ممکن است پرتودرمانی کمکی تجویز شود.

مرحله سوم. درمان باید برای هر بیمار مبتلا به بیماری مرحله سوم، فردی‌سازی شود. گزینه‌ها شامل جراحی، پرتودرمانی و ترکیبی از روش‌های درمانی است. می‌توان یک ولوکتومی رادیکال اصلاح‌شده (یا یک برداشت رادیکال وسیع موضعی) با تشریح غدد لنفاوی کشاله ران و ران انجام داد. در صورت وجود غدد لنفاوی کشاله ران مثبت، باید پرتودرمانی لگن و کشاله ران انجام شود. پرتودرمانی قبل از عمل (با یا بدون شیمی‌درمانی حساس‌کننده به پرتو) می‌تواند برای افزایش قابلیت عمل ضایعه و کاهش وسعت برداشت انجام شود. سپس می‌توان برش رادیکال با تشریح دوطرفه غدد لنفاوی کشاله ران سطحی و عمیق انجام داد. پرتودرمانی به تنهایی در صورتی که بیمار واجد شرایط جراحی رادیکال نباشد یا ضایعه بر اساس محل نزدیک به ساختارهای حیاتی غیرقابل جراحی به نظر برسد، یک گزینه است.

مرحله چهارم. درمان بیماری مرحله چهارم نیز باید به صورت فردی انجام شود. گزینه‌ها شامل ولوکتومی رادیکال با تخلیه لگن، ولوکتومی رادیکال و به دنبال آن پرتودرمانی، پرتودرمانی قبل از عمل (با یا بدون شیمی‌درمانی حساس‌کننده به اشعه) و به دنبال آن برداشتن جراحی رادیکال، و پرتودرمانی (با یا بدون شیمی‌درمانی حساس‌کننده به اشعه) و/یا شیمی‌درمانی سیستمیک در صورتی که بیمار واجد شرایط جراحی نباشد یا بیماری متاستاتیک دوردست داشته باشد، می‌باشد.

بیماری عودکننده

درمان بیماری عودکننده به محل و میزان عود بستگی دارد. گزینه‌ها شامل برداشتن رادیکال وسیع با یا بدون پرتودرمانی (بسته به درمان قبلی و میزان عود)، کاهش حجم غدد لنفاوی کشاله ران و به دنبال آن پرتودرمانی (بسته به درمان قبلی)، شیمی‌درمانی سیستمیک و تخلیه لگن است. درمان متاستازهای منطقه‌ای یا دوردست دشوار است و اغلب تنها گزینه، درمان تسکینی است.

عوامل پیش‌آگهی

عوامل پیش‌آگهی برای سرطان فرج متنوع هستند. به نظر می‌رسد متاستاز غدد لنفاوی کشاله ران مهم‌ترین متغیر پیش‌آگهی باشد. سایر عوامل شامل تهاجم به فضای لنفاوی-عروقی، مرحله تومور (جدول 20.26)، اندازه ضایعه، محل ضایعه، درجه بافت‌شناسی و عمق تهاجم است.

نظارت توصیه‌شده

معاینه فیزیکی و لگنی باید هر 3 تا 6 ماه در 2 سال اول پس از تشخیص بسته به عوامل خطر، هر 6 تا 12 ماه در سال‌های 3 تا 5 بسته به خطر و پس از آن سالانه انجام شود. اگر بیمار هنوز دهانه رحم دارد، طبق دستورالعمل‌های فعلی باید پاپ اسمیر گرفته شود و تصویربرداری فقط در صورت شک به عود بیماری باید انجام شود.

جدول20.26 میزان بقای پنج ساله برای بیماران مبتلا به سرطان فرج، بر اساس مرحله تومور

سرطان واژن

شیوع و عوامل خطر

سرطان اولیه واژن ۱٪ تا ۲٪ از بدخیمی‌های دستگاه تناسلی زنان را تشکیل می‌دهد. میانگین سن تشخیص بین ۶۵ تا ۷۰ سال است.

بیشتر نئوپلاسم‌های واژن نشان‌دهنده متاستاز از منبع اولیه دیگری هستند.

عوامل خطر مرتبط با سرطان واژن شامل سابقه عفونت HPV، سوزش مزمن واژن، نتیجه غیرطبیعی پاپ اسمیر قبلی با نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم، هیسترکتومی قبلی (۵۹٪ از بیماران مبتلا به سرطان اولیه واژن)، درمان قبلی برای سرطان دهانه رحم و قرار گرفتن در معرض دی اتیل استیل بسترول در رحم در طول نیمه اول بارداری است.

دی اتیل استیل بسترول از سال ۱۹۴۰ تا ۱۹۷۱ برای جلوگیری از عوارض بارداری مانند تهدید به سقط جنین و زایمان زودرس استفاده می‌شد. سرطان سلول شفاف واژن تقریباً در ۱ نفر از هر ۱۰۰۰ زن که در رحم در معرض دی اتیل استیل بسترول قرار گرفته بودند، ایجاد شد. از آنجایی که این عامل دیگر در دسترس نیست، میزان بروز این بیماری به طور چشمگیری کاهش یافته است.

 آسیب‌شناسی

تقریباً ۸۰ تا ۹۰ درصد سرطان‌های واژن، نئوپلاسم‌های سلول سنگفرشی هستند. سایر زیرگروه‌های بافت‌شناسی شامل آدنوکارسینوم (۱۰٪)، سارکوم، ملانوما و کارسینوم سلول شفاف هستند.

مسیرهای انتشار و محل‌های متاستاز

سرطان واژن از طریق گسترش مستقیم به ساختارهای مجاور متاستاز می‌دهد. همچنین می‌تواند از طریق توزیع زهکشی لنفاوی به خوبی تثبیت شده گسترش یابد. ضایعات دو سوم فوقانی واژن مستقیماً به غدد لنفاوی لگن متاستاز می‌دهند و ضایعات یک سوم تحتانی واژن در درجه اول به غدد لنفاوی اینگوینو-فمورال و در درجه دوم به غدد لگنی متاستاز می‌دهند. انتشار هماتوژن احتمالاً یک اتفاق دیررس است زیرا در بیشتر موارد، بیماری در درجه اول به لگن محدود می‌شود.

ویژگی‌های بالینی

علائم. خونریزی واژینال بدون درد و ترشحات واژن از علائم اولیه مرتبط با سرطان واژن هستند. علائم مثانه، تنسموس و درد لگن که معمولاً نشان دهنده بیماری پیشرفته موضعی هستند، کمتر دیده می‌شوند.

یافته‌های فیزیکی. ضایعات عمدتاً در یک سوم فوقانی واژن، معمولاً در دیواره خلفی قرار دارند. ظاهر ضایعات متفاوت است. زخم سطحی معمولاً وجود ندارد، مگر در موارد پیشرفته. مشاهده ضایعات شناسایی شده توسط پاپ اسمیر ممکن است نیاز به کولپوسکوپی داشته باشد.

بررسی قبل از درمان

معاینه فیزیکی دقیق، از جمله معاینه لگن با کولپوسکوپی، مگر اینکه ضایعه قابل مشاهده باشد، لازم است. سایر اجزای بررسی قبل از درمان شامل آزمایش‌های بالینی (مانند شمارش کامل سلول‌های خون، گلوکز سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین و عملکرد کبد)، رادیوگرافی قفسه سینه و سیستوسکوپی یا پروکتوسکوپی، بسته به محل و وسعت ضایعه، است. برای تعیین وسعت بیماری، باید سی تی اسکن یا ام آر آی انجام شود.

مرحله بندی

طرح مرحله بندی بالینی سرطان‌های واژن در جدول 20.27 شرح داده شده است.

 درمان

مرحله ۰. بیماری مرحله ۰ ممکن است با جراحی، لیزر و در برخی موارد، ۵-فلوروراسیل یا ایمیکیمود موضعی درمان شود.

جدول20.27 مرحله بندی بالینی سرطان واژن

مرحله اول. تمام ضایعات مرحله اول (از جمله ضایعات فورنیکس فوقانی واژن) ممکن است با پرتودرمانی درمان شوند، معمولاً با استفاده از ترکیبی از پرتودرمانی خارجی و براکی‌تراپی داخل حفره‌ای یا بینابینی. ضایعات فورنیکس فوقانی واژن را می‌توان با هیسترکتومی رادیکال و لنفادنکتومی یا فقط با پرتودرمانی درمان کرد.

مراحل II تا IV. پرتودرمانی خارجی و پرتودرمانی داخل حفره‌ای یا بینابینی برای بیماری مرحله II تا مرحله IV استفاده می‌شوند.

شیمی‌درمانی همزمان با حساس‌سازی به پرتو اغلب به شکل سیس پلاتین هفتگی در نظر گرفته می‌شود. پرتودرمانی به غدد لنفاوی کشاله ران نیز ممکن است توصیه شود.

بیماری عودکننده

درمان سرطان واژن عودکننده به میزان و محل عود بستگی دارد. گزینه‌ها شامل برداشتن موضعی وسیع، واژینکتومی جزئی و تخلیه لگن است. شیمی‌درمانی ممکن است برای بیماری متاستاتیک دوردست داده شود. با این حال، اثربخشی شیمی‌درمانی به خوبی شناخته شده نیست.

عوامل پیش‌آگهی

مهم‌ترین عامل پیش‌آگهی سرطان واژن، مرحله تومور است (جدول 20.28).

نظارت توصیه‌شده

معاینه فیزیکی و لگنی باید در 2 سال اول پس از تشخیص، بسته به عوامل خطر، هر 3 تا 6 ماه، در سال‌های 3 تا 5 بسته به خطر، هر 6 تا 12 ماه و پس از آن سالانه انجام شود. همچنین باید سالانه پاپ اسمیر انجام شود و تصویربرداری فقط در صورت شک به عود بیماری باید انجام شود.

جدول20.28 میزان بقای پنج ساله برای بیماران مبتلا به سرطان واژن، بر اساس مرحله تومور