سرطان پوست غیرملانومی

نویسندگان: ملیندا ام. مورتنسون، کلی ال. هرن، شارون آر. هایمز، و جنیس ان. کورمیر

اپیدمیولوژی و علت‌شناسی

کارسینوم سلول بازال (BCC) و کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) اکثر سرطان‌های پوست غیرملانومی (NMSC) را تشکیل می‌دهند که به آنها “سرطان کراتینوسیت” نیز گفته می‌شود. سرطان کراتینوسیت حدود 95٪ از تومورهای بدخیم پوست را تشکیل می‌دهد که سالانه بیش از 3.5 میلیون مورد تخمین زده می‌شود. در حالی که BCC چهار تا پنج برابر شایع‌تر از SCC است، با وجود افزایش آگاهی از عوامل خطر این سرطان‌های پوست، میزان بروز هر دو نوع تومور همچنان رو به افزایش است. میزان بروز کلی با افزایش سن افزایش می‌یابد و مشخص شده است که در مردان بیشتر از زنان است.

ایجاد NMSC چند عاملی است و با عوامل خطر مختلف ژنوتیپی، فنوتیپی و محیطی مرتبط است. تابش اشعه ماوراء بنفش (UV) خورشید به عنوان عامل خطر غالب برای ایجاد BCC و SCC در نظر گرفته می‌شود، که با این واقعیت که بیشتر این تومورها تمایل دارند در نواحی در معرض آفتاب بدن ظاهر شوند، تأیید می‌شود. تصور می‌شود که ایجاد BCC ناشی از قرار گرفتن در معرض نور شدید و متناوب خورشید است که منجر به سوختگی می‌شود، در حالی که به نظر می‌رسد SCC با دوز تجمعی تابش اشعه ماوراء بنفش خورشید در طول زمان مرتبط است. به نظر می‌رسد قرار گرفتن در معرض آفتاب در اوایل زندگی در ایجاد سرطان پوست نسبت به دریافت آن در مراحل بعدی زندگی تأثیر بیشتری دارد. نشانگرهای حساسیت به اشعه ماوراء بنفش (به عنوان مثال، پوست روشن، چشم‌های روشن، موهای بور یا قرمز) و شدت قرار گرفتن در معرض آن (یعنی افزایش بروز برای افرادی که در نزدیکی خط استوا زندگی می‌کنند) با افزایش خطر NMSC همراه هستند، همانطور که قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش اضافی از غرفه‌های برنزه تفریحی و درمان با نور UV نیز با این موضوع مرتبط است. یک مطالعه مورد-شاهدی نشان داد که استفاده از دستگاه‌های برنزه کننده با خطر تخمینی دو برابری برای SCC (نسبت شانس = 2.5) و BCC (نسبت شانس = 1.5) همراه است. کاراگاس و همکارانش گزارش دادند که درمان پسوریازیس با پسورالن خوراکی در ترکیب با درمان با نور (درمان PUVA) منجر به افزایش خطر نسبی تعدیل شده 8.6 برای SCC می‌شود در حالی که خطر BCC بسیار کمتر است. جهش‌های ناشی از اشعه ماوراء بنفش در ژن سرکوبگر تومور p53، یک رویداد رایج در توسعه NMSC محسوب می‌شود.

یکی دیگر از عوامل خطر مهم برای BCC و SCC، سرکوب سیستم ایمنی است. نشان داده شده است که درمان طولانی مدت سرکوب سیستم ایمنی مانند آنچه برای پیوند عضو جامد استفاده می‌شود، خطر SCC را بیش از 100 برابر و برای BCC حدود 10 برابر افزایش می‌دهد. SCC در بیماران سرکوب شده سیستم ایمنی، رفتار تهاجمی‌تری دارد و با عمق تومور بیشتر، خطر عود بالاتر و بیشتر با تهاجم اطراف عصبی یا لنفوواسکولار مرتبط است. با این حال، BCC ها در گیرندگان پیوند عضو جامد، تهاجمی‌تر از جمعیت عمومی یافت نشده‌اند. بیماران مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی نیز میزان ابتلا به NMSC را افزایش می‌دهند و عواملی مانند عفونت مداوم ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) ممکن است به طور سینرژیک با قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش عمل کرده و خطر را افزایش دهند. علاوه بر این، عفونت HPV، به ویژه HPV 16 و 18، در ایجاد SCC آنوژنیتال نقش دارد. قرار گرفتن در معرض تشعشعات یونیزان، خطر ابتلا به NMSC را سه برابر افزایش می‌دهد و اغلب دهه‌ها پس از قرار گرفتن در معرض اولیه بروز می‌کند. نشان داده شده است که این خطر وابسته به دوز است. قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی مانند آرسنیک، قیر، دوده، تنباکو، آسفالت و روغن معدنی همگی با افزایش خطر ابتلا به SCC مرتبط بوده‌اند. SCC همچنین می‌تواند از نواحی التهاب مزمن و در حال بهبود مانند جای زخم، محل سوختگی یا زخم ایجاد شود. این نوع SCC به عنوان زخم مارجولین نیز شناخته می‌شود.

بیماران مبتلا به سندرم‌های ژنتیکی از جمله گزرودرما پیگمنتوزوم، آلبینیسم، سندرم مویر-توره، اپیدرمولیز بولوزای دیستروفیک، کم‌خونی فانکونی، سندرم ورنر، سندرم سلول بازال نووئید و سندرم لی-فرومنی، شیوع بیشتری از NMSC دارند. گزرودرما پیگمنتوزوم یک بیماری نادر اتوزومال مغلوب است که با فتوفوبیا، حساسیت شدید به خورشید و آسیب پیشرفته به خورشید مشخص می‌شود. افراد مبتلا، ترمیم ناقص DNA دارند و در صورت قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش، به میزان ۱۰۰۰ برابر بیشتر از جمعیت عمومی، دچار بدخیمی‌های پوست و چشم می‌شوند. محافظت شدید در برابر آفتاب به شکل لباس‌های ضد آفتاب تمام بدن و معاینات منظم پوست برای بیماران مبتلا به گزرودرما پیگمنتوزوم بسیار مهم است. در حالت ایده‌آل، این بیماران فقط باید شب‌ها بیرون بروند. سندرم سلول بازال نووید یک اختلال اتوزومال غالب است که با ایجاد BCC های متعدد مشخص می‌شود. BCC ها در بیماران مبتلا به سندرم سلول بازال نووید اغلب بسیار کوچک هستند اما می‌توانند در هر سطح پوست به صدها عدد برسند. مسیر سیگنالینگ سونیک هچ‌هاگ (ژن PTCH1، کروموزوم 9q) به عنوان یک نقش اتیولوژیک قابل توجه در سندرم BCC نووید شناخته شده است و همچنین در ۹۰٪ از BCC های پراکنده وجود دارد. این بیماران به شدت به اشعه حساس هستند و باید از قرار گرفتن بیش از حد در معرض آفتاب و پرتودرمانی خودداری کنند. پیگیری منظم مهم است، زیرا نظارت و درمان چنین تومورهایی دشوار است. مشابه سایر انواع تومور، تشخیص قبلی سرطان پوست، خطر ابتلا به NMSCs در آینده را تا 35٪ در 3 سال و 50٪ در 5 سال افزایش می‌دهد.

تشخیص افتراقی

چندین تومور اپیدرمی رایج در پوست می‌توانند شبیه به NMSC باشند یا پیش‌ساز آن باشند. تشخیص این تومورها هم برای نظارت بر تومور و هم برای پیشگیری از سرطان مهم است.

کراتوز سبورئیک، تکثیر خوش‌خیم اپیدرم است که می‌تواند در هر قسمتی از پوست، به جز غشاهای مخاطی، ظاهر شود و معمولاً بعد از سن 30 سالگی ظاهر می‌شود. آنها ارتباطی با قرار گرفتن در معرض آفتاب ندارند، اما در صورت وجود تعداد زیاد، در صورت، گردن و تنه شایع هستند. آنها در ابتدا به صورت ماکول‌های قهوه‌ای صاف ظاهر می‌شوند و در نهایت به پلاک‌های قهوه‌ای “stuckon” بزرگتر با سطوح کدر و شکننده تبدیل می‌شوند (شکل 4.1A). کراتوز سبورئیک گاهی اوقات می‌تواند با ملانوما اشتباه گرفته شود و در صورت بروز هرگونه تغییر ناگهانی در اندازه یا رنگ، بیوپسی از این ضایعات احتیاط‌آمیز است.

شکل ۴.۱ الف: کراتوز سبورئیک. (با اجازه از Elder DE. Lever’s Histopathology of the Skin، ویرایش یازدهم. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: ولترز کلوور؛ ۲۰۱۴.) ب: کراتوز اکتینیک. (با اجازه از Rose M. Oncology in Primary Care. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: ولترز کلوور؛ ۲۰۱۳.) ج: شاخ پوستی. (با اجازه از Elder DE. Lever’s Histopathology of the Skin، ویرایش یازدهم. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: ولترز کلوور؛ ۲۰۱۴.)

کراتوزهای اکتینیک (AK) ضایعات پیش‌بدخیمی هستند که پتانسیل تبدیل شدن به SCC را دارند. آنها عمدتاً در نواحی در معرض آفتاب یافت می‌شوند. این ضایعات معمولاً به صورت لکه‌های به رنگ پوست، اریتماتو یا قهوه‌ای با حدود نامشخص و فلس‌های چسبنده ظاهر می‌شوند (شکل 4.1B). این ضایعات در صورت، پوست سر، گوش‌ها و لب‌ها بسیار شایع هستند و اغلب می‌توان آنها را با لمس بهتر از معاینه با چشم غیرمسلح تشخیص داد.

کراتوآکانتوما توموری است که اغلب در پوست‌های مسن‌تر و آسیب‌دیده از آفتاب رخ می‌دهد و بیشتر در گردن و صورت یافت می‌شود. این تومورها از غدد پیلوسباسه منشأ می‌گیرند و ممکن است به سرعت به صورت یک ندول گنبدی شکل قرمز یا به رنگ پوست با یک دهانه مرکزی رشد کنند. حداکثر اندازه ممکن است در 6 تا 8 هفته با پسرفت آهسته در طول چند ماه و باقی گذاشتن جای زخم باقی مانده، حاصل شود. این تومورها را می‌توان هم از نظر بالینی و هم از نظر بافت‌شناسی با SCC اشتباه گرفت و گزارش‌هایی از پیشرفت کراتوآکانتوما به کارسینوم مهاجم یا متاستاتیک وجود دارد. طبقه‌بندی این تومورها به عنوان یک نوع کاملاً متمایز از SCC تهاجمی پیشنهاد شده است. برداشتن جراحی کراتوآکانتوم‌ها با حاشیه‌های ۳ تا ۵ میلی‌متری توصیه می‌شود و جراحی موهس ممکن است در نواحی حساس به زیبایی انجام شود. اگر جراحی گزینه مناسبی نباشد، این تومورها به اشعه حساس هستند.

شاخ پوستی توصیف بالینی برای رشدی است که به صورت مخروط متراکم اپیتلیوم شبیه شاخ ظاهر می‌شود (شکل ۴.۱C). اندازه آنها از چند میلی‌متر تا بیش از یک سانتی‌متر متغیر است و عموماً به رنگ سفید یا زرد هستند. همچنین تمایل دارند روی پوست افراد مسن که در معرض آفتاب قرار دارند، ظاهر شوند. از نظر بافت‌شناسی، شاخ‌های پوستی می‌توانند از ضایعات خوش‌خیم مانند زگیل یا کراتوز سبورئیک، از ضایعات پیش بدخیم مانند AK و SCC درجا یا از ضایعات بدخیم مانند SCC ایجاد شوند. تا ۱۵٪ از شاخ‌های پوستی SCC تهاجمی را در پایه نشان می‌دهند و برداشتن این تومورها همیشه توصیه می‌شود. خال سباسه یک تومور خوش‌خیم پوست سر است که در بدو تولد یا کمی پس از آن به صورت پلاکی زرد-نارنجی با حدود مشخص ظاهر می‌شود. در ابتدا، سطح آن ظاهری صاف یا مومی دارد که به تدریج در دوران بلوغ زگیلی یا زبر می‌شود. در بزرگسالی، تقریباً 10٪ از این ضایعات به BCC تبدیل می‌شوند. بنابراین توصیه می‌شود که این ضایعات برداشته شوند یا در طول عمر بیمار از نزدیک تحت نظر باشند.

کارسینوم سلول پایه‌ای

BCC شایع‌ترین سرطان در انسان و شایع‌ترین نوع سرطان پوست است. اعتقاد بر این است که BCCها از سلول‌های فولیکول مو ناشی می‌شوند و بنابراین تقریباً منحصراً در پوست مودار یافت می‌شوند. بیشتر ضایعات در نواحی ماسک سر و گردن که در معرض آفتاب قرار دارند یافت می‌شوند، اما نواحی غیر در معرض آفتاب نیز در معرض خطر هستند. این تومورها تمایل به رشد آهسته دارند، اما در صورت عدم درمان می‌توانند منجر به تهاجم به ساختارهای موضعی از جمله عضلات، غضروف و استخوان شوند. اگرچه رفتار بیولوژیکی BCC با تهاجم موضعی و گاهی بدشکل‌کننده مشخص می‌شود، متاستاز نادر است و در کمتر از 0.05٪ موارد رخ می‌دهد.

زیرگروه‌های بافت‌شناسی متعددی از BCC وجود دارد و زیرگروه، پیش‌بینی‌کننده رفتار آن است. زیرگروه‌های کمتر تهاجمی شامل BCC ندولار یا سطحی، همراه با نوع کراتوتیک، نوع اینفاندیبولوسیستی و فیبرواپیتلیومای پینکوس هستند. زیرگروه‌های پرخطرتر شامل کارسینوم اسکلروزان، ارتشاحی، میکرونودولار، مورفه‌آفرم (یا دسموپلاستیک) و بازواسکواموس هستند. زیرگروه‌های پرخطرتر تمایل دارند گسترش تحت بالینی داشته باشند که از مرزهای قابل مشاهده ضایعه فراتر می‌رود و درمان را دشوارتر می‌کند.

BCC ندولار ضایعه کلاسیک این نوع NMSC است. به صورت یک ندول شفاف صورتی با لبه‌های نورد ظاهر می‌شود و اغلب به عنوان “مروارید” توصیف می‌شود. در افراد با پوست تیره، این تومورها اغلب رنگدانه‌دار هستند و می‌توانند شبیه ملانوما باشند. تلانژکتازی‌های رویی و زخم‌ها شایع هستند (شکل ۴.۲). آن‌ها عمدتاً روی صورت رخ می‌دهند.

BCC سطحی نوعی است که بیشتر در اندام‌ها و تنه و سایر نواحی که در معرض نور خورشید کم یا بدون نور خورشید هستند، دیده می‌شود. این نوع به صورت پلاک صورتی پوسته‌دار با رشد آهسته تظاهر می‌کند و به راحتی می‌توان آن را با پسوریازیس، SCC سطحی یا SCC درجا (بیماری بوون) اشتباه گرفت. کشش ملایم روی حاشیه ضایعه اغلب یک سطح شفاف براق را نشان می‌دهد که مشخصه BCC است که می‌تواند به تشخیص کمک کند.

شکل ۴.۲ کارسینوم سلول بازال گره‌ای. (با اجازه از Elder DE. Lever’s Histopathology of the Skin، چاپ یازدهم. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: Wolters Kluwer؛ ۲۰۱۴.)

نوع اسکلروزان یا مورفه‌آفرم، نادرترین نوع BCC است و اغلب تشخیص آن دشوار است. این نوع BCC به صورت پلاک سفت یا اسکلروتیک با حدود نامشخص ظاهر می‌شود که می‌تواند با اسکار اشتباه گرفته شود. علاوه بر این، این نوع BCC اغلب از نظر هیستوپاتولوژیک بزرگتر از آنچه از نظر بالینی مشهود است، یافت می‌شود. بنابراین، تشخیص و درمان آن همچنان یک چالش است. کارسینوم‌های بازواسکواموس ویژگی‌های بافت‌شناسی BCC و SCC را دارند. برخی از این ضایعات در نتیجه برخورد بین BCC مجاور و SCC رخ می‌دهند. این‌ها تومورهای تهاجمی با پتانسیل متاستاز هستند، اگرچه خطر متاستاز با درجه جزء سنگفرشی موجود تعیین می‌شود.

کارسینوم سلول سنگفرشی

SCC دومین کارسینوم پوستی شایع است و تقریباً 20٪ از کل NMSCها را تشکیل می‌دهد. علاوه بر این، SCC مسئول اکثر مرگ و میرهای ناشی از NMSC است. SCC از کراتینوسیت‌های اپیدرم ایجاد می‌شود و انواع بالینی زیادی دارد. همانطور که قبلاً گفته شد، این بیماری می‌تواند از ضایعات پیش‌ساز مانند AK ناشی شود یا می‌تواند در پایه یک شاخ پوستی ایجاد شود. به طور غیرمعمول، SCC به صورت یک ضایعه منفرد روی پوستی که در غیر این صورت طبیعی به نظر می‌رسد، به صورت de novo ظاهر می‌شود. شایع‌ترین ضایعه در پوست آسیب‌دیده از آفتاب، به ویژه در سر، گردن یا بازوها یافت می‌شود. این ضایعات معمولاً پلاک‌ها یا ندول‌های قرمز، با حدود نامشخص و سطح شکننده زخمی هستند (شکل 4.3). بیماری بوون یا SCC درجا، با یک تومور زخمی شونده با رشد سریع و حدود مشخص در یک پلاک اریتماتو پوسته‌دار از قبل موجود مشخص می‌شود. تا 5٪ از بیماری بوون ممکن است تهاجمی شود. SCC پتانسیل متاستاتیک بالاتری نسبت به BCC دارد، با عود کلی 5 ساله و خطر متاستاتیک به ترتیب 8٪ و 5٪. با این حال، عوامل زیادی بر پتانسیل متاستاتیک هر تومور خاص تأثیر می‌گذارند و زیرگروه‌هایی با خطر بالاتر وجود دارند (جدول 4.1). غدد لنفاوی ناحیه‌ای شایع‌ترین محل متاستاز هستند و گهگاه محل‌های دوردست مانند استخوان، مغز و ریه‌ها نیز گزارش شده‌اند. برای تومورهای سر و گردن، غده پاروتید محل شایعی برای متاستاز است. به طور کلی، ویژگی‌هایی که نشان دهنده خطر بالای متاستاز هستند، خطر عود را نیز پیش‌بینی می‌کنند.

شکل ۴.۳ سرطان سلول سنگفرشی. (از Goodheart HP, MD.راهنمای تصویری Goodheart از اختلالات پوستی شایع، ویرایش دوم. فیلادلفیا: Lippincott Williams & Wilkins، ۲۰۰۳، با اجازه.)

تکنیک‌های بررسی/بیوپسی

بررسی هر NMSC باید شامل شرح حال کامل، از جمله مدت زمان گزارش شده، میزان رشد، علائم مرتبط، درمان‌های قبلی و عوامل خطر NMSC باشد. تغییراتی که بیمار مشاهده می‌کند ممکن است بسیار جزئی باشد و شامل خارش، حساسیت، خونریزی یا تغییر در اندازه، رنگ یا بافت باشد. معاینه دقیق پوست از سر تا پا باید با بررسی دقیق و لمس ضایعات مشکوک انجام شود. در بیمارانی که مشکوک به SCC هستند، حوضه‌های غدد لنفاوی تخلیه کننده باید از نظر متاستازهای غدد لنفاوی با لمس ارزیابی شوند. به طور کلی، مطالعات رادیولوژیک برای ارزیابی بیماران مبتلا به SCC ضروری نیست، با این حال، در صورت وجود ویژگی‌های پرخطر، می‌توان از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی برای ارزیابی میزان درگیری تومور استفاده کرد و از سونوگرافی می‌توان برای ارزیابی حوضه(های) غدد لنفاوی منطقه‌ای استفاده کرد.

هر ضایعه پوستی مشکوک به بدخیمی باید برای ارزیابی پاتولوژیک بیوپسی شود. بیوپسی ضایعات رنگدانه‌ای مشکوک باید به تکنیک‌های بیوپسی پانچ یا بیوپسی اکسیزیونال محدود شود که در آن‌ها می‌توان ضخامت کامل درم را ارزیابی کرد. بیوپسی پانچ معمولاً اندازه‌ای بین ۲ تا ۸ میلی‌متر دارد و شامل برداشتن یک استوانه از بافت، در حالت ایده‌آل تا سطح چربی زیر جلدی، می‌شود. اغلب، می‌توان کل ضایعات را برای بررسی پاتولوژیک برداشت؛ در غیر این صورت، می‌توان از مشکوک‌ترین جنبه تومور نمونه‌برداری کرد.

بیوپسی تراشیدن یک تکنیک عالی برای ضایعات سطحی یا ضایعات غیر رنگدانه‌ای مشکوک به BCC یا SCC است. همچنین یک تکنیک بیوپسی خوب برای شاخ‌های پوستی یا کراتوآکانتوم‌ها است، مشروط بر اینکه پایه تومور در نمونه گنجانده شود. بیوپسی تراشیدن شامل تزریق بی‌حسی موضعی به اپیدرم و درم فوقانی و سپس انجام یک نمونه مماس در پایه کهیر است. یک تیغ جراحی انعطاف‌پذیر استریل یا یک تیغ ۱۵ توصیه می‌شود تا میانه درم در نمونه بیوپسی گنجانده شود. اگر خیلی سطحی انجام شود، تهاجم به درم قابل ارزیابی نیست و ممکن است نیاز به بیوپسی مجدد باشد. بیوپسی اکسیزیونال شامل برداشتن کل ضایعه با حاشیه‌ای از بافت واضح بالینی است و عموماً برای ضایعات کلاسیک مانند SCC سطحی یا BCC ندولار و سطحی استفاده می‌شود. حاشیه‌ها را می‌توان در نمونه ارزیابی کرد و درمان بیشتر اغلب غیرضروری است.

جدول 4.1 عوامل خطر برای عود و متاستاز در سرطان سلول سنگفرشی

 

تعدادی از ابزارهای تشخیصی غیرتهاجمی از جمله درموسکوپی، سونوگرافی با فرکانس بالا، توموگرافی انسجام نوری و میکروسکوپ کانفوکال برای غربالگری، تشخیص و مدیریت NMSC مورد بررسی قرار گرفته‌اند. مزایای این روش‌ها این است که امکان بررسی نواحی بزرگ آسیب‌دیده و نظارت و مراقبت از نواحی پوستی انتخاب‌شده را برای روش‌های درمانی موضعی (به عنوان مثال، بیماران مبتلا به AK یا BCC که با ایمیکیمود درمان شده‌اند) فراهم می‌کنند.

مرحله‌بندی

ویرایش هشتم کتابچه راهنمای مرحله‌بندی سرطان کمیته مشترک آمریکا (AJCC) بیان می‌کند که هیچ سیستم مرحله‌بندی AJCC برای SCC پوستی و BCC پوست خارج از سر و گردن وجود ندارد. جزئیات مرحله‌بندی سر/گردن در فصل 6 بیشتر مورد بحث قرار گرفته است.

درمان

درمان NMSC نیاز به ارزیابی دقیق اندازه تومور، ویژگی‌های پاتولوژیک، محل آناتومیک، سن، سلامت کلی بیمار، هزینه برای بیمار و زیبایی دارد. روش‌های درمانی را می‌توان به درمان‌های جراحی و غیرجراحی تقسیم کرد، اگرچه مداخله جراحی اغلب اساس درمان است.

تکنیک‌های جراحی

برداشتن اولیه جراحی با حاشیه‌ای از بافت بالینی طبیعی، امکان ارزیابی بعدی کل نمونه برای حاشیه‌های واضح را فراهم می‌کند. برداشتن کامل با حاشیه‌ای از بافت بالینی طبیعی با نرخ‌های عاری از بیماری 5 ساله بیش از 98٪ برای BCC و 92٪ برای SCC همراه است. حاشیه‌های از پیش تعیین‌شده 4 تا 10 میلی‌متری باید در امتداد خطوط لانگر انجام شود تا بهترین نتیجه زیبایی حاصل شود (شکل 4.4). برای ضایعات کم‌خطر با حدود مشخص کمتر از 2 سانتی‌متر، انتظار می‌رود برداشتن با حاشیه 4 میلی‌متری در اطراف مرز تومور، در 95٪ موارد به طور قطعی تومور را درمان کند. برای تومورهای پرخطر، حاشیه بزرگتری حداقل 6 میلی‌متر توصیه می‌شود و دستورالعمل‌های اروپایی پیشنهاد می‌کنند که حداقل حاشیه 10 میلی‌متری باید استفاده شود. BCC عودکننده با میزان بهبودی ضعیف همراه است و حاشیه برداشتن 10 میلی‌متری توصیه می‌شود. برای ضایعات ناقص برداشته شده، در صورت امکان برداشتن مجدد توصیه می‌شود. جراحی میکروگرافیک موهز شامل برداشتن حاشیه‌های بالینی تومور تحت بی‌حسی موضعی و ارزیابی فوری حاشیه‌ها با مقاطع منجمد است. مقاطع کوچک افزایشی تا زمانی که حاشیه‌ها مشخص شوند، برداشته می‌شوند. این تکنیک با حفظ بافت طبیعی، ضمن اطمینان از حذف کامل ضایعات بزرگتر با گسترش تحت بالینی، بهترین نتایج زیبایی را ممکن می‌سازد. جراحی میکروگرافیک موهز از NMSC اولیه و عودکننده سر و گردن، میزان بهبودی (حاشیه بافت‌شناسی منفی) 97٪ دارد. گزینه‌های ترمیمی پس از جراحی موهز مشابه گزینه‌های موجود پس از برداشتن سنتی است. اگرچه جراحی میکروگرافیک موهز زمان‌بر است و نیاز به پزشکان ماهر دارد، مزایای زیبایی برتر و میزان بهبودی عالی، آن را به درمان انتخابی برای بسیاری از بیماران تبدیل می‌کند. موارد استفاده از روش موهز عبارتند از تومورهای واقع در مرکز صورت، تومورهای بزرگ، حاشیه‌های تومور با تعریف ضعیف، ضایعات عودکننده، ضایعات با درگیری اطراف عصبی یا اطراف عروقی، تومورهایی در محل پرتودرمانی قبلی، تومورهایی در شرایط سرکوب سیستم ایمنی و بیماران مبتلا به زیرگروه‌های بافت‌شناسی پرخطر BCC. علاقه قابل توجهی به انجام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (SLN) در بیماران منتخب مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی (SCC) پرخطر وجود داشته است، به این امید که تشخیص و درمان متاستازهای غدد لنفاوی تحت بالینی منجر به بهبود نتایج برای این بیماران شود. در یک ارزیابی کلی از ۸۳ بیمار مبتلا به SCC پرخطر، همه بیماران با SLN مثبت، ضایعاتی با قطر بیش از ۲ سانتی‌متر داشتند. در میان بیماران با تومورهایی با قطر کمتر از ۲ سانتی‌متر، ۲.۱ تا ۳ سانتی‌متر و >۳ سانتی‌متر، نسبت بیماران با SLN مثبت به ترتیب ۰٪، ۱۵.۸٪ و ۳۰.۴٪ بود. در حالی که داده‌های موجود نشان می‌دهد که بیوپسی SLN می‌تواند بیماری غدد لنفاوی میکرومتاستاتیک را در بیماران مبتلا به SCC به طور دقیق شناسایی کند، مطالعات تا به امروز به دلیل حجم نمونه کم، پیگیری محدود و عدم وجود معیارهای یکسان محدود شده‌اند. قبل از ایجاد دستورالعمل‌های قطعی در رابطه با بیوپسی SLN، مطالعات بیشتری مورد نیاز خواهد بود.

تکنیک‌های تخریبی

تکنیک‌های تخریبی برای BCC سطحی و SCC شامل کورتاژ، کرایوتراپی و ابلیشن لیزری است. کورتاژ شامل برداشتن حجم تومور تحت بی‌حسی موضعی با یک کورت تیز تا رسیدن به درم زیرین سفت است. پایه تومور تراشیده می‌شود و این فرآیند دو یا سه بار تکرار می‌شود. این تکنیک برای تومورهای کوچک (کمتر از 1 سانتی‌متر)، اولیه، کم‌خطر یا سطحی در نواحی بدون مو استفاده می‌شود و به همین دلیل برای تومورهای عودکننده یا نامشخص مناسب نیست. این تکنیک بر اساس توانایی کورت تیز در تمایز بافت تومور شکننده از درم طبیعی است. اگر در طول این تکنیک به چربی زیر جلدی دسترسی پیدا شود، لازم است به برداشتن جراحی تبدیل شود، زیرا کورت دیگر قادر به تشخیص بافت چربی نرم از تومور نخواهد بود. کرایوتراپی یک روش تخریبی است که در درجه اول برای درمان ضایعات پیش سرطانی مانند کراتوز آکانتوز و گاهی اوقات برای BCC یا SCC اولیه کوچک، سطحی، کم‌خطر در نظر گرفته شده است.

نیتروژن مایع یا با کرایوژن اسپری می‌شود یا مستقیماً با اپلیکاتورهای نوک پنبه‌ای برای مدتی روی ضایعه قرار می‌گیرد، به طوری که ذوب شدن قابل مشاهده ضایعات حداقل ۱۵ ثانیه طول بکشد (۳۰ ثانیه برای SCC یا BCC سطحی). برای ضایعات پیش سرطانی یا BCC کم‌خطر، می‌توان از لیزر دی‌اکسید کربن برای تخریب استفاده کرد. با این حال، درمان درگیری فولیکولی ممکن است دشوار باشد و منجر به عود شود.

شکل ۴.۴ خطوط لانگر. (با اجازه از کلی جی اچ، آلن ال، پوند دی ام. ماساژ درمانی بالینی پایه کلی و پوند، ویرایش سوم. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: ولترز کلوور، ۲۰۱۵، بازنشر شده است.)

درمان‌های غیرجراحی

پرتودرمانی اغلب برای بیمارانی که قادر یا مایل به انجام درمان جراحی ضایعات اولیه نیستند یا زمانی که حاشیه‌های واضحی از طریق جراحی Mohs یا جراحی‌های گسترده‌تر قابل دستیابی نیست، در نظر گرفته می‌شود. همچنین به عنوان درمان کمکی تومورهای عودکننده یا از نظر بافت‌شناسی تهاجمی، به ویژه تومورهایی که تهاجم اطراف عصب دارند، به طور گسترده پذیرفته شده است. برای NMSC درجه بالا با درگیری اطراف عصب یا تهاجم به استخوان، پرتودرمانی معمولاً همراه با برداشتن جراحی توصیه می‌شود. پرتودرمانی می‌تواند به عنوان درمان کمکی یا تسکینی برای متاستاز غدد لنفاوی نیز استفاده شود. معایب پرتودرمانی شامل تغییرات حاد و مزمن ناشی از پرتودرمانی (دیسپیگمانتاسیون، تلانژکتازی، رادیودیستروفی)، میزان عود بالاتر در BCC، عدم کنترل حاشیه و افزایش تعداد جلسات درمان است. از آنجایی که پرتودرمانی می‌تواند منجر به NMSC دهه‌ها پس از قرار گرفتن در معرض پرتو شود، باید در بیماران جوان با احتیاط استفاده شود. همچنین در BCC بدون ضایعه منع مصرف دارد. درمان‌های موضعی برای NMSC سطحی و AKها شامل کرم‌های فلوروراسیل 5% (5-FU) و ایمیکیمود است. 5-FU یک آنتی‌متابولیت ضد نئوپلاستیک است. ایمیکیمود یک اصلاح‌کننده پاسخ ایمنی مصنوعی است که پاسخ ایمنی سلولی را از طریق القای سیتوکین‌های پیش التهابی افزایش می‌دهد. این درمان‌های موضعی بیشتر برای AKها و همچنین برای BCCهای سطحی و SCCهای درجا، زمانی که جراحی یا سایر تکنیک‌های درمانی منع مصرف یا غیرعملی هستند، استفاده می‌شوند. 5-FU موضعی برای BCC ندولار مناسب نیست و به دلیل میزان عود بالا برای SCC توصیه نمی‌شود. رژیم‌های درمانی برای AKها با 5-FU بسیار متفاوت است. به طور کلی، 5-FU یک یا دو بار در روز به مدت 2 تا 6 هفته روی ناحیه آسیب‌دیده اعمال می‌شود. درمان مجدد چند ماه بعد، چه با کرایوتراپی و چه با سایر روش‌ها، ممکن است ضروری باشد. برای درمان BCC سطحی، می‌توان روزانه 5-FU را به مدت حداقل 4 هفته روی تومور و چند میلی‌متر از پوست اطراف آن استفاده کرد. پس از یک دوره استراحت 2 تا 3 هفته‌ای، ناحیه مورد نظر از نظر وجود تومور باقیمانده از نظر بالینی ارزیابی می‌شود. بیوپسی اغلب برای اطمینان از درمان کافی توصیه می‌شود. اریتم، سوزش، ترشح و پوسته پوسته شدن قابل توجه اغلب گزارش می‌شود، به خصوص با رژیم‌های درمانی تهاجمی‌تر. 5-FU را می‌توان در کل یک ناحیه، مانند صورت، سینه، بازوها یا دست‌ها استفاده کرد.

ایمیکیمود درمانی برای درمان AK و BCC سطحی تأیید شده است، اما نباید برای SCC استفاده شود. به طور کلی، واکنش موضعی پوست در مقایسه با 5-FU کمتر گزارش شده است. برای AK، کرم 2 روز غیر متوالی در هفته به مدت 16 هفته استفاده می‌شود. برای BCC سطحی، کرم باید 5 شب در هفته به مدت حداقل 6 هفته استفاده شود. پس از یک دوره استراحت ۲ تا ۳ ماهه، ضایعه از نظر بالینی یا بافت‌شناسی (بیوپسی مجدد) ارزیابی می‌شود تا درمان کافی تأیید شود. در حالی که ایمیکیمود را می‌توان برای BCC ندولار نیز استفاده کرد، مدت زمان درمان ۱۲ هفته طول می‌کشد و پاسخ درمانی در مقایسه با میزان موفقیت بیش از ۸۵٪ برای BCC سطحی، کمتر (۷۶٪) است. ایمیکیمود اغلب به خوبی تحمل می‌شود، باعث ایجاد حداقل یا بدون اسکار می‌شود و به ویژه برای ضایعات متعدد متمرکز در یک ناحیه مفید است.

درمان فتودینامیک (PDT) یکی دیگر از روش‌های غیرتهاجمی است که برای درمان AKها و BCC سطحی استفاده می‌شود. یک ماده حساس به نور (معمولاً آمینولوولینیک اسید) روی پوست اعمال می‌شود و با یک منبع نور فعال می‌شود. سلول‌های تومور، ماده حساس به نور را برای مدت زمان طولانی‌تری نسبت به سلول‌های طبیعی حفظ می‌کنند و در نتیجه منجر به مرگ ترجیحی می‌شوند. میزان درمان برای AKها تا ۹۰٪ گزارش شده است. با این حال، میزان عود در 5 سال برای BCC سطحی و ندولار به ترتیب 14 تا 22 درصد گزارش شده است. عوارض جانبی شامل سوزش یا درد گزنده در طول دوره درمان و پس از درمان، اریتم، تورم و هیپرپیگمانتاسیون یا هیپوپیگمانتاسیون موقت است، اما به طور کلی نتایج زیبایی در مقایسه با جراحی یا کرایوتراپی برتر است. PDT سیستمیک نیز به عنوان درمانی برای BCC آزمایش شده است و ممکن است برای افرادی که ضایعات متعدد یا سندرم BCC نووئید دارند مناسب باشد.

پیشگیری شیمیایی با رتینوئیدهای خوراکی با دوز پایین، نویدبخش پیشگیری از SCC برای بیماران مبتلا به سرکوب مزمن سیستم ایمنی که تحت پیوند عضو قرار گرفته‌اند، بوده است. با این حال، درمان طولانی مدت مورد نیاز است زیرا اثرات مفید اغلب با قطع این داروها از بین می‌رود.

غربالگری، پیشگیری و پیگیری

غربالگری تهاجمی بیماران در معرض خطر سرطان پوست برای به حداقل رساندن عوارض و مرگ و میر NMSC ضروری است. بیماران در معرض خطر شامل افرادی با پوست روشن، سرکوب سیستم ایمنی و سابقه خانوادگی یا شخصی سرطان پوست هستند. قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش باید در کودکانی که از سنین پایین به طور منظم از کرم ضد آفتاب با طیف گسترده استفاده می‌کنند، محدود شود. سطح SPF مناسب و تکنیک‌های استفاده باید برای همه بیماران، به ویژه در مورد استفاده از کرم ضد آفتاب روی صورت و گردن، مورد تأکید قرار گیرد.

معاینه منظم پوست توسط متخصص پوست حداقل سالی یک بار برای همه بیماران در معرض خطر سرطان پوست توصیه می‌شود. معاینه کامل پوست شامل معاینه کل سطح پوست، از جمله پوست سر، با توجه ویژه به نواحی قبلی سرطان پوست است. برای بیمارانی که سابقه سرطان پوست AK یا NMSC دارند، پیگیری منظم توسط متخصص پوست توصیه می‌شود. برای بیماران مبتلا به SCC، بیشتر عودها یا متاستازها ظرف 2 سال و تقریباً همه آنها ظرف 5 سال رخ می‌دهند. علاوه بر این، بیمارانی که سابقه SCC دارند باید معاینه کامل تمام حوزه‌های غدد لنفاوی منطقه‌ای را برای ارزیابی متاستاز انجام دهند.