کارسینوم مری

نویسندگان: وین ال. هافستتر

مقدمه

در ایالات متحده و سایر جوامع غربی، سرطان مری نسبتاً نادر است و تنها درصد کمی از بدخیمی‌های تهاجمی تازه تشخیص داده شده را تشکیل می‌دهد. با این حال، این سرطان هشتمین بدخیمی شایع در سراسر جهان است که تقریباً 4٪ از تومورهای تازه تشخیص داده شده در سال را تشکیل می‌دهد. این سرطان بسیار بدخیم است، مشابه سایر بدخیمی‌ها مانند ریه یا پانکراس. میزان بروز سالانه سرطان مری با کل مرگ و میر سالانه مرتبط با سرطان قابل مقایسه است. الگوهای درمانی فردی هستند و در درجه اول به مرحله بالینی در زمان مراجعه مربوط می‌شوند. اگرچه برداشتن جراحی به طور سنتی اساس درمان بوده است، اما اکثر سرطان‌های تازه تشخیص داده شده در مرحله آخر بروز می‌کنند و بنابراین از برداشتن درمانی آنها جلوگیری می‌شود. علائمی مانند دیسفاژی، کاهش وزن، برگشت غذا یا کمردرد نگران کننده هستند زیرا به طور بالقوه نشان دهنده پیشرفت بیماری هستند. بیمارانی که خوش شانس بوده‌اند که بیماری آنها در مراحل بسیار اولیه تشخیص داده شده است، ممکن است کاندید برداشتن مخاط مری یا ازوفاژکتومی باشند. بیمارانی که تومورهای موضعی پیشرفته دارند، معمولاً تحت رویکردهای چندوجهی قرار می‌گیرند که ترکیبی از شیمی‌درمانی-پرتودرمانی همزمان و به دنبال آن ارزیابی مجدد برای جراحی است. این رویکردها منجر به میزان بقای 5 ساله 40 تا 75 درصد در زیرمجموعه بیمارانی شده است که پس از درمان قبل از عمل، پاسخ پاتولوژیک کامل یا تقریباً کامل داشته‌اند.

در نهایت، بیمارانی که با بیماری پیشرفته مراجعه می‌کنند، با اقدامات تسکینی، شامل شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، دستگاه‌های مکانیکی مانند استنت و/یا لوله‌های تغذیه و مراقبت‌های حمایتی، درمان می‌شوند.

اپیدمیولوژی

طبق پایگاه داده موسسه ملی سرطان برای سال 2016، تخمین زده می‌شود که 16910 مورد جدید سرطان مری در ایالات متحده تشخیص داده شود و 15690 نفر بر اثر این بیماری جان خود را از دست خواهند داد. داده‌های ارائه شده در وب‌سایت SEER نشان می‌دهد که از سال ۱۹۹۱ تا ۲۰۱۶، میزان بقای کلی ۵ ساله ۱۸.۶٪ و میزان بروز نسبتاً ثابتی از وقایع و مرگ و میر گزارش شده است. در گذشته، کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) بیش از ۹۵٪ موارد را تشکیل می‌داد، اما در سال‌های اخیر، آدنوکارسینوم ناشی از مری بارت به طور فزاینده‌ای شایع‌تر شده است و اکنون بیش از ۷۵٪ از سرطان‌های مری را در اکثر مراکز بزرگ آمریکایی تشکیل می‌دهد.

سرطان مری، به ویژه SCC، تنوع جغرافیایی قابل توجهی دارد، از ۱.۵ تا ۷ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در اکثر نقاط جهان، از جمله ایالات متحده، تا ۱۰۰ تا ۵۰۰ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در مناطق بومی آن مانند شمال چین، آفریقای جنوبی، ایران، روسیه و هند. مردان دو تا سه برابر بیشتر از زنان در معرض خطر کلی ابتلا به سرطان مری هستند و هفت تا ده برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به آدنوکارسینوم قرار دارند. علاوه بر این، در ایالات متحده، سرطان سلول سنگفرشی مری (SCC) تقریباً پنج برابر بیشتر از سفیدپوستان شایع است، در حالی که آدنوکارسینوم تقریباً سه تا چهار برابر بیشتر در سفیدپوستان، به ویژه در مردان، رخ می‌دهد. خوشبختانه، سرطان سلول سنگفرشی مری (SCCA) در بین مردان آفریقایی-آمریکایی در دو دهه گذشته به شدت کاهش یافته است. هر دو نوع اصلی بافت‌شناسی در بیماران کمتر از 40 سال نادر هستند، اما میزان بروز آن پس از آن افزایش می‌یابد.

علت‌شناسی و عوامل خطر

چندین عامل خطر محیطی و ژنتیکی مختلف به عنوان علل بالقوه سرطان مری، به ویژه سرطان سلول سنگفرشی مری (SCC) شناسایی شده‌اند. یک عامل خطر شناخته شده، ترکیب سیگار کشیدن و مصرف الکل است که اثر هم‌افزایی بر ایجاد سرطان سلول سنگفرشی مری دارد و خطر را تا 44 برابر افزایش می‌دهد. سایر عوامل خطر یا ارتباط با سرطان سلول سنگفرشی مری شامل سرطان سلول سنگفرشی سر و گردن (احتمالاً به دلیل خطر مرتبط با الکل و سیگار کشیدن)، آشالازی (تا 30 برابر افزایش خطر)، تنگی‌های ناشی از مصرف مواد سوزاننده مانند قلیا، دیورتیکول زنکر، شبکه‌های مری در سندرم پلامر-وینسون، پرتودرمانی قبلی و اختلالات بافت همبند خانوادگی مانند تیلوز (50٪ تا 45 سال به سرطان مبتلا می‌شوند) است. در مناطق جغرافیایی که سرطان سلول سنگفرشی مری به سطح اپیدمی می‌رسد، مانند چین، عوامل خطر قطعی غیر از عوامل ایجاد کننده معمول ذکر شده در بالا، در حال حاضر ناشناخته هستند. برخی از عوامل خطر ممکن است شامل رژیم‌های غذایی فاقد ویتامین‌های A، C، ریبوفلاوین و پروتئین و نیترات و نیتروزامین بیش از حد باشد. آلودگی قارچی مواد غذایی با تولید آفلاتوکسین مرتبط ممکن است یکی دیگر از عوامل خطر مهم در خارج از جوامع غربی باشد. برای آدنوکارسینوم، بیمار معمولاً یک مرد طبقه متوسط، دارای اضافه وزن و در دهه ۶۰ یا ۷۰ زندگی خود است. عوامل اتیولوژیک اصلی چاقی و مری بارت هستند که میزان بروز سالانه تبدیل بدخیم تقریباً ۰.۵٪ در سال تخمین زده می‌شود و ۱۲۵ برابر بیشتر از جمعیت عمومی خطر دارد. به نظر می‌رسد این خطر از طریق بیماری رفلاکس ایجاد می‌شود. آدنوکارسینوم‌های مری از طریق یک توالی متاپلازی-دیسپلازی-سرطان، مشابه سرطان روده بزرگ، پیشرفت می‌کنند.

بیماری رفلاکس معده به مری منجر به قرار گرفتن بیش از حد مخاط مری در معرض اسید و صفرا می‌شود. به طور خاص، اعتقاد بر این است که نمک‌های صفراوی مزدوج (اسیدهای صفراوی ثانویه) به طور هم افزایی به مخاط آسیب می‌رسانند و منجر به افزایش متیلاسیون DNA و تغییرات در پلوئیدی (و همچنین سایر تغییرات ژنتیکی و مولکولی) و تشکیل متاپلازی روده‌ای (مخاط بارت) یا متاپلازی قلبی می‌شوند. هر دو به عنوان ضایعات پیش‌ساز سرطان‌های مری/محل اتصال مری به معده شناخته می‌شوند. مصرف دخانیات و ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری نیز با افزایش بروز آدنوکارسینوم مری در ایالات متحده مرتبط است.

پاتولوژی

سرطان مری در دو نوع بافت‌شناسی اصلی دیده می‌شود: SCC و آدنوکارسینوم. در ایالات متحده، تقریباً 20٪ موارد SCC شامل یک سوم فوقانی مری، 50٪ شامل یک سوم میانی و 30٪ باقی‌مانده از قسمت دیستال مری تا محل اتصال معده به مری گسترش می‌یابد. SCC به ندرت به معده حمله می‌کند و معمولاً یک بخش مجزا از مخاط طبیعی بین سرطان و کاردیای معده وجود دارد. در مقابل، تقریباً 97٪ از آدنوکارسینوم‌ها در مری میانی و دیستال ایجاد می‌شوند و بسیاری از آنها در صورت قرارگیری در نزدیکی محل اتصال معده به مری، به معده گسترش می‌یابند. اعتقاد بر این است که سرطان‌های ناشی از مری بارت، بیش از 50 تا 70 درصد از کل آدنوکارسینوم‌های مربوط به مری دیستال و محل اتصال معده به مری را تشکیل می‌دهند. طول و شکل ظاهری آنها می‌تواند از ضایعات صاف و ارتشاحی تا توده‌های قارچی و پولیپوئیدی متغیر باشد. زخم اغلب وجود دارد و حتی ممکن است به اندازه‌ای عمیق باشد که باعث سوراخ شدن شود. از آنجا که علائم در اواخر پیشرفت بیماری ظاهر می‌شوند، کارسینوم مری معمولی یک توده محیطی، برجسته و قارچی است که تقریباً یا کاملاً ترانس مورال است. دسترسی زودهنگام به مجاری لنفاوی زیر مخاطی به تومورها اجازه می‌دهد تا آزادانه در امتداد یک صفحه زیر مخاطی گسترش یابند و با تومورهای بسیار طولانی یا ضایعات مخاطی متعدد خود را نشان دهند. به طور مشابه، متاستازهای اولیه به غدد لنفاوی یا مکان‌های دوردست رایج است. این به دلیل وجود یک سیستم لنفاوی زیر مخاطی غنی است که تومورها ممکن است در دوره بسیار اولیه رشد به آن نفوذ کنند. این سیستم لنفاوی مستقیماً از طریق مجرای سینه‌ای به جریان خون منتهی می‌شود و انتشار اولیه بیماری را تسهیل می‌کند.

از نظر میکروسکوپی، آدنوکارسینوم‌ها می‌توانند شبیه سلول‌های کاردیای معده یا روده بزرگ باشند و اکثر آنها تمایز خوب یا متوسطی دارند. تمایز حلقه‌ای ممکن است نشان‌دهنده منشأ کاردیای معده باشد، اما این یک قاعده مطلق نیست.

سایر نئوپلاسم‌های بدخیم اولیه مری که شیوع کمتری دارند عبارتند از: تومورهای نورواندوکرین، تومورهای استرومایی دستگاه گوارش، انواع SCC یا آدنوکارسینوم‌ها (مانند آدنواسکواموس)، ملانوما، سارکوم و لنفوم.

ویژگی‌های بالینی

تظاهرات بالینی عموماً موذیانه است و علائم معمول در اواخر دوره بیماری بروز می‌کنند و معمولاً مانع از درمان آسان می‌شوند. اکثر بیماران قبل از مراجعه به پزشک، علائم را به مدت 2 تا 6 ماه تجربه می‌کنند. شایع‌ترین علامت، دیسفاژی پیشرونده است که در 80 تا 90 درصد بیماران رخ می‌دهد. این معمولاً یک نشانه دیرهنگام است زیرا لومن مری باید قبل از اینکه بیماران این علامت را تجربه کنند، به 50 تا 75 درصد از اندازه اولیه خود کاهش یابد. به طور معمول، دیسفاژی بدخیم زمانی شروع می‌شود که قطر عملکردی مری به 12 تا 13 میلی‌متر نزدیک شود. کاهش وزن نیز شایع است و میانگین کاهش وزن تخمینی 10 کیلوگرم از شروع علائم است. این علامت همچنین یک پیش‌بینی‌کننده مستقل از پیامد ضعیف است، همانطور که در مرحله پیشرفته نیز وجود دارد. سایر علائم شامل درجات مختلفی از ادینوفاژی (تقریباً در 50٪ موارد) و همچنین استفراغ، سرفه، رگورژیتاسیون، کم‌خونی، استفراغ خونی و ذات‌الریه آسپیراسیون است. گرفتگی صدا می‌تواند به دلیل تهاجم به عصب حنجره‌ای راجعه باشد و سندرم هورنر نشان‌دهنده تهاجم به تنه سمپاتیک است. استفراغ خونی و ملنا معمولاً نشان‌دهنده شکنندگی تومور یا تهاجم آن به عروق اصلی هستند. خونریزی از توده تومور در 4 تا 7 درصد از بیماران رخ می‌دهد و ممکن است مشکلات قابل توجهی در درمان ایجاد کند.

 ارزیابی تشخیصی

نتایج معاینه فیزیکی ممکن است تا حد زیادی به میزان کاهش وزن و کاشکسی بستگی داشته باشد. غدد لنفاوی بزرگ شده گردنی یا فوق ترقوه ای را می توان با آسپیراسیون سوزن ظریف (FNA) بیوپسی کرد و نشان دهنده بیماری پیشرفته است. در گذشته، به CXR ساده، مطالعات بلع باریم و اسکن استخوان اهمیت داده می شد. با این حال، این موارد با تصویربرداری مدرن جایگزین شده اند. برای ارزیابی میزان هرگونه تهاجم موضعی به ساختارهای مدیاستن، آدنوپاتی یا شواهدی از انتشار/متاستاز دوردست، به ویژه در ریه ها، باید اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) از قفسه سینه و شکم انجام شود. علاوه بر سی تی اسکن با وضوح بالا، توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) یکپارچه در الگوریتم مرحله بندی تشخیصی استفاده می شود. نشان داده شده است که این روش، روند درمان را در تقریباً ۱۵٪ از بیماران مبتلا به تومورهای پیشرفته موضعی تغییر می‌دهد، که خود این امر، آن را از نظر هزینه مقرون به صرفه کرده است.

این روش در تعیین اهمیت آدنوپاتی غیرمنطقه‌ای یا ضایعات دوردست مفید است و ممکن است اطلاعات پیش‌آگهی را از نظر سطح جذب اولیه نوکلئوتید و پاسخ میان‌مدت به درمان قبل از عمل ارائه دهد. همچنین در تشخیص متاستازهای مرتبط با استخوان بسیار کارآمد است و در درجه اول جایگزین استفاده از اسکن استخوان شده است. از آنجایی که PET-CT برای ارزیابی مغز حساس نیست، هرگونه علائم یا شکایات عصبی (مانند سردرد، اختلالات بینایی و ضعف جدید) باید با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MR) (ترجیحاً) یا سی‌تی اسکن مغز ارزیابی شود.

آندوسکوپی فوقانی در حال حاضر پرکاربردترین تکنیک برای تشخیص و مرحله‌بندی سرطان مری است. آندوسکوپی انعطاف‌پذیر امکان مشاهده بصری بزرگنمایی شده و نمونه‌برداری بافت‌شناسی از مری و همچنین تجسم معده را فراهم می‌کند. شرح دقیق محل تومور در مری و معده برای برنامه‌ریزی درمان جراحی و پرتودرمانی بسیار مهم است. بیوپسی و سیتولوژی قلم‌مویی می‌توانند با نمونه‌برداری کافی، دقت تشخیصی نزدیک به ۱۰۰٪ ایجاد کنند و اتساع ملایم آندوسکوپیک تنگی‌ها می‌تواند توسط آندوسکوپیست‌های باتجربه انجام شود تا امکان عبور آندوسکوپ از تومور فراهم شود. علاوه بر این، باید از سونوگرافی آندوسکوپی (EUS) برای ارزیابی وضعیت T و N ضایعه استفاده شود. EUS در پیش‌بینی عمق تهاجم ضایعه اولیه دقیق‌ترین است و این می‌تواند بینش بسیار خوبی در مورد احتمال درگیری اندام‌ها یا غدد لنفاوی اطراف ارائه دهد. غدد لنفاوی منطقه‌ای در نواحی مدیاستن، پاراازوفاژیال، پاراگاستریک، پورتا هپاتیس و سلیاک به طور معمول شناسایی می‌شوند و می‌توان از طریق آسپیراسیون هدایت‌شده با سونوگرافی از طریق مری یا برونکوسکوپی (FNA) برای تشخیص، بیوپسی انجام داد. تومورهایی که یک سوم فوقانی یا میانی مری را درگیر می‌کنند، باید با برونکوسکوپی انعطاف‌پذیر و/یا سفت ارزیابی شوند تا درگیری تراکئوبرونشیال رد شود.

مرحله‌بندی

سیستم مرحله‌بندی کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC) از طبقه‌بندی TNM استفاده می‌کند و رایج‌ترین سیستم مورد استفاده در ایالات متحده است (جدول 8.1). اگرچه سی‌تی‌اسکن احتمالاً پرکاربردترین روش مرحله‌بندی غیرتهاجمی در سراسر جهان است، اما دقت آن کاملاً محدود است. دقت کلی در تعیین قابلیت برداشت و وضعیت T، 60 تا 70 درصد تخمین زده شده است، در حالی که دقت در تعیین وضعیت N عموماً کمتر از 60 درصد است. دقت در تشخیص بیماری متاستاتیک تا حدودی بهتر است و برای ضایعات بزرگتر از 1 سانتی‌متر، 70 تا 90 درصد تخمین زده می‌شود.

استفاده از تصویربرداری ترکیبی با PET-CT دقت هر دو آزمایش را بهبود بخشیده است. توانایی ترکیب بی‌نظمی آناتومیک با نواحی جذب گلوکز فلورودئوکسی غیرطبیعی بر روی یک تصویر CT روی هم قرار گرفته، ارزش پیش‌بینی را نسبت به PET به تنهایی یا CT به تنهایی افزایش می‌دهد. مطالعات با این تکنیک، سطوح دقت کلی نزدیک به 60 درصد و 90 درصد را به ترتیب در توانایی تشخیص متاستازهای گره‌ای موضعی-منطقه‌ای و بیماری‌های دوردست گزارش کرده‌اند. EUS احتمالاً دقیق‌ترین روش موجود برای تعیین وضعیت T و N است. دقت کلی گزارش شده برای عمق تهاجم 76 تا 90 درصد است؛ دقت کلی در پیش‌بینی قابلیت برداشت تومور برای آدنوکارسینوم تقریباً 90 تا 100 درصد است، اما برای SCC به 75 تا 80 درصد کاهش می‌یابد. مطالعاتی که EUS و سی‌تی‌اسکن را مقایسه می‌کنند، عموماً موافقند که EUS در تعیین وضعیت کلی T و ارزیابی غدد لنفاوی منطقه‌ای (دقت 70 تا 86 درصد) برتر است. با این حال، تمایز دقیق بین غدد خوش‌خیم و بدخیم گاهی اوقات به دلیل میکرومتاستازهایی که توسط EUS قابل تشخیص نیستند و غدد لنفاوی التهابی بزرگ شده که به اشتباه به عنوان متاستاتیک طبقه‌بندی می‌شوند، مشکل‌ساز است. FNA می‌تواند در این تشخیص مفید باشد.

تکنیک‌های کم‌تهاجمی مانند توراکوسکوپی و لاپاراسکوپی نیز ممکن است در مرحله‌بندی سرطان مری مورد استفاده قرار گیرند. توراکوسکوپی امکان مشاهده کل مری قفسه سینه و غدد لنفاوی اطراف مری را، در صورت انجام از طریق همیتوراکس راست، یا غدد لنفاوی آئورت-ریوی و اطراف مری و مری تحتانی را، در صورت انجام از طریق قفسه سینه چپ، فراهم می‌کند. می‌توان از غدد لنفاوی برای ارزیابی بافت‌شناسی نمونه‌برداری کرد، پلور را بررسی کرد و تهاجم به اندام‌های مجاور (T4) را تأیید کرد. دقت کلی برای تشخیص درگیری غدد لنفاوی تا 81٪ تا 95٪ گزارش شده است. لاپاراسکوپی و سونوگرافی لاپاراسکوپی در ارزیابی صفاق، کبد، رباط معده-کبدی، دیواره معده، دیافراگم و غدد لنفاوی اطراف معده و سلیاک مفید هستند. بیوپسی و شستشوی صفاقی را می‌توان برای تأیید بیماری غدد لنفاوی یا متاستاتیک انجام داد. این روش‌ها به ویژه در بیماران مبتلا به تومورهای محل اتصال معده-مری یا پروگزیمال معده مفید هستند. علاوه بر این، می‌توان قبل از شروع درمان، یک ژژنوستومی تغذیه‌ای برای پشتیبانی تغذیه‌ای قرار داد.

مطالعات نشان داده‌اند که دقت کلی لاپاراسکوپی در مرحله‌بندی و تعیین قابلیت برداشت سرطان مری به ۹۰ تا ۱۰۰ درصد می‌رسد و روش‌های مرحله‌بندی تهاجمی ممکن است از برداشتن غیرضروری جراحی در ۲۰ درصد بیماران جلوگیری کند. مقایسه‌های آینده‌نگر با سی‌تی‌اسکن و EUS نشان داده است که لاپاراسکوپی و سونوگرافی لاپاراسکوپی از دقت کلی بالاتری در مرحله‌بندی، به‌ویژه برای غدد لنفاوی و بیماری‌های متاستاتیک، برخوردارند. مدیاستینوسکوپی همچنین می‌تواند در ارزیابی غدد لنفاوی منطقه‌ای در ایستگاه‌های غدد لنفاوی پاراتراکئال راست و چپ، در امتداد برونش‌های اصلی، در پنجره آئورت-ریوی یا در ناحیه ساب‌کارینال مفید باشد.

جدول 8.1مرحله‌بندی TNM برای سرطان مری

درمان

گزینه‌های درمانی بسته به مرحله بیماری، وضعیت عملکرد بیمار و تخصص محلی متفاوت است.

مرحله 0-1

بیماران مبتلا به کارسینوم درجا (دیسپلازی درجه بالا، HGD) یا تومورهایی که محدود به مخاط هستند (مراحل 0 و 1) ممکن است کاندید تکنیک‌های حفظ مری شامل برداشتن و تخریب آندوسکوپی باشند. این روش معمولاً محدود به بیمارانی است که ضایعات کوچکتر (حدود 2 سانتی‌متر) در مخاط دارند و عموماً عمیق‌تر از لایه عضلانی مخاط نفوذ نمی‌کنند. عوامل مطلوب شامل توانایی برداشتن کامل، تمایز خوب تا متوسط ​​و عدم وجود شواهدی از تهاجم لنفاوی-عروقی است. بیمارانی که بیماری آنها فراتر از زیر مخاط بسیار سطحی است، یا بیمارانی که ضایعات غیرقابل برداشت آندوسکوپی دارند، یا بیمارانی که شواهدی از تمایز ضعیف و LVI دارند، در صورت صلاحدید پزشکی، باید برای برداشتن جراحی رسمی در نظر گرفته شوند. از آنجا که مرحله‌بندی بالینی دقیق بیماری در مراحل اولیه دشوار است، بیمارانی که در مورد عمق تهاجم مخاطی آنها تردید وجود دارد، باید برای رزکسیون مخاطی آندوسکوپی تشخیصی (EMR) در یک مرکز تخصصی با حجم بالا در نظر گرفته شوند. تأیید مرحله بسیار اولیه ممکن است منجر به رزکسیون آندوسکوپی درمانی با حفظ اندام شود. تومورهایی که عمیق‌تر تهاجمی تشخیص داده می‌شوند (مراحل I، T1b) ممکن است با EMR قطعی قابل قبول نباشند، اما خطر لنفادنوپاتی متاستاتیک کمتری دارند و باید برای رزکسیون درمانی در نظر گرفته شوند. EMR به تمایز همپوشانی‌های مرحله‌بندی حوزه آبخیز کمک می‌کند که توصیه‌های درمانی را به طور قابل توجهی تغییر می‌دهد. به عنوان مثال، تمایز T1a در مقابل T1b می‌تواند در EUS دشوار باشد و به طور مشابه، الگوی درمانی بین T1 و T2 بسیار متفاوت خواهد بود.

مرحله II-III

تومورهایی که عمیق‌تر تهاجم می‌کنند، احتمال بیشتری برای درگیری غدد لنفاوی منطقه‌ای دارند. در واقع، ارتباط مستقیمی بین عمق تهاجم و درگیری غدد لنفاوی وجود دارد، به طوری که ضایعات زیرمخاطی عمیق تقریباً 30٪ خطر لنفادنوپاتی منطقه‌ای و تومورهای ترانس‌مورال خطر 80٪ تا 100٪ را به همراه دارند. از آنجا که نتایج جراحی به تنهایی در بیماران مبتلا به متاستاز غدد لنفاوی منطقه‌ای نسبتاً ضعیف است، مطالعات بالینی شروع به تمرکز بر گنجاندن درمان چندوجهی همراه با جراحی کرده‌اند. کارآزمایی‌های تصادفی اخیر با بیماری پیشرفته موضعی، مزیت بقا را در گروه‌هایی که با شیمی‌درمانی نئوادجوانت و به دنبال آن جراحی درمان شده‌اند، در مقایسه با گروه‌هایی که فقط با جراحی درمان شده‌اند، نشان داده‌اند. با این حال، بحث در مورد مناسب‌ترین درمان برای یک بیمار T2N0 که از نظر بالینی مرحله‌بندی شده است، ادامه دارد. بسیاری بر اساس آسیب‌شناسی جراحی، جراحی و به دنبال آن شیمی‌درمانی انتخابی را توصیه می‌کنند. این رویکرد هم توسط داده‌های گذشته‌نگر و هم برخی داده‌های آینده‌نگر پشتیبانی می‌شود. با این حال، یک استدلال به همان اندازه قانع‌کننده با همان سطح از شواهد وجود دارد که مرحله‌بندی قبل از عمل در بسیاری از بیماران نادرست است و منجر به افزایش مرحله‌بندی در تقریباً 40٪ از بیماران جراحی شده از وضعیت N0 به N+ می‌شود. این داده‌ها برخی گروه‌ها را بر آن می‌دارد تا در مراکز درمانی برتر، از درمان نئوادجوانت حمایت کنند، جایی که درمان شامل جراحی می‌تواند با مرگ و میر 30 روزه بسیار پایین (2 تا 3 درصد) و بقای کلی خوب انجام شود.

در مورد اینکه آدنوکارسینومای پیشرفته موضعی، بیماری‌های مرحله IIb و III، باید همزمان با شیمی‌درمانی نئوادجوانت و به دنبال آن مرحله‌بندی مجدد و در نظر گرفتن رزکسیون جراحی درمان شوند، بحث کمی وجود دارد. سرطان‌های سنگفرشی به طور فزاینده‌ای با شیمی‌درمانی و پرتودرمانی قطعی درمان می‌شوند، به ویژه آنهایی که در مری گردنی و بسیار پروگزیمال قرار دارند. درمان تومورهای SCCA واقع در مری میانی دیستال اغلب فردی است. دو کارآزمایی اروپایی (Bedenne، 2007؛ Stahl، 2005) تعادل آماری بقا را در گروه‌هایی که با شیمی‌درمانی قطعی در مقابل شیمی‌درمانی به همراه جراحی درمان شده‌اند، در صورت پاسخ به درمان، نشان داده‌اند. با این حال، هر دوی این کارآزمایی‌ها از مرگ و میر بیش از حد در بازوی جراحی رنج می‌بردند و DFS در بازوی جراحی یک کارآزمایی به طور قابل توجهی مورد توجه قرار گرفت. با این وجود، در بیماران مبتلا به SCCA مری که پاسخ بالینی کاملی به درمان داشته‌اند، طرفدارانی برای تحت نظر گرفتن به جای برداشتن جراحی وجود دارد؛ تصمیمی که گروه ما بر اساس موارد فردی اتخاذ می‌کند. بیماران غیرپاسخگو و کسانی که تومور پشت راه هوایی دارند، باید بر اساس وجود بیماری و نواحی پرخطر عود، برای برداشتن در نظر گرفته شوند.

مرحله چهارم

بیمارانی که با درگیری غدد لنفاوی غیرمنطقه‌ای یا سایر بیماری‌های متاستاتیک دوردست مراجعه می‌کنند، کاندیدای شیمی‌درمانی تسکینی هستند. گاهی اوقات، بیماران مبتلا به بیماری مرحله چهارم که بار تومور آنها به صورت سیستمیک کنترل می‌شود، کاندیدای درمان منطقه‌ای موضعی تلفیقی (شیمی‌درمانی) می‌شوند. از آنجایی که میزان عوارض و مرگ و میر قابل توجهی در ارتباط با برداشتن‌های جراحی تسکینی وجود دارد، این روش معمولاً توصیه نمی‌شود مگر اینکه بیمار خونریزی یا سوراخ شدن کنترل نشده داشته باشد و در غیر این صورت انتظار می‌رود که علیرغم سرطان مری متاستاتیک یا پیشرفته، طول عمر قابل توجهی داشته باشد.

با توجه به این موضوع، روش‌های غیرجراحی نیز برای کنترل این عوارض وجود دارد، مانند «استنت‌های مکانیکی برای سوراخ شدن یا فیستول نای-مری» و «رادیوتراپی برای کنترل موضعی خونریزی». مفهوم اضافه کردن جراحی در بیماری الیگومتاستاتیک که در یک دوره زمانی به خوبی کنترل می‌شود، در حال افزایش است.

رویکردهای جراحی

تکنیک‌های زیادی برای انجام رزکسیون مری وجود دارد و اغلب این انتخاب بر اساس ترجیحات جراح و/یا محل تومور است. تومورهای مری که در قسمت دیستال یا در محل اتصال معده به مری قرار دارند را می‌توان با ازوفاژکتومی ساب‌توتال، ازوفاگوگاسترکتومی یا ازوفاژکتومی سگمنتال با جابجایی روده درمان کرد. میزان درگیری معده و مری و همچنین مرحله تومور اولیه باید جراح را به سمت رویکرد مناسب هدایت کند. ازوفاژکتومی ساب‌توتال از طریق توراکوتومی راست و لاپاراتومی (ازوفاژکتومی ایور لوئیس یا تانر-لوئیس) امکان رزکسیون وسیع معده را فراهم می‌کند زیرا بازسازی مری در قفسه سینه در سطح یا بالاتر از ورید آزیگوس انجام می‌شود. تومورهای پیشرفته موضعی با درگیری مری دیستال و معده پروگزیمال، خود را با این رویکرد وفق می‌دهند، زیرا لنفادنکتومی به راحتی در دو فیلد انجام می‌شود و حاشیه‌های منفی را می‌توان روی معده با نگرانی کمتر از نکروز معده به دست آورد. با این حال، تومورهایی با درگیری گسترده معده و مری ممکن است نیاز به ازوفاگوگاسترکتومی، با قرار دادن روده کوچک یا بزرگ برای بازسازی داشته باشند. تومورهای دیستال اولیه یا مری بارت قطعه کوتاه با HGD باید به صورت آندوسکوپی درمان شوند، اگرچه ممکن است یک بیمار نادر به دلیل وسعت بیماری، هرچند سطحی، مری قابل نجات نداشته باشد. این موارد را می‌توان با ازوفاژکتومی استاندارد، ازوفاژکتومی قطعه‌ای با قرار دادن روده کوچک (روش مرندینو) یا ازوفاژکتومی با حفظ عصب واگ با قرار دادن معده یا روده درمان کرد. تومورهای واقع در پروگزیمال (مثلاً قسمت فوقانی و میانی مری) اغلب نیاز به ازوفاژکتومی کامل دارند زیرا دستیابی به حاشیه‌های منفی با رزکسیون‌های قطعه‌ای یا ساب‌توتال (مثلاً ازوفاژکتومی ایور لوئیس) دشوار است.

با توجه به تمایل سرطان‌های مری به گسترش در سیستم لنفاوی زیر مخاطی، توصیه می‌شود حداقل حاشیه ۵ سانتی‌متری و ترجیحاً حاشیه ۱۰ سانتی‌متری روی مری در نظر گرفته شود. این یک عامل تصمیم‌گیری حیاتی هنگام تدوین الگوریتم درمانی برای یک بیمار خاص است. دو روش رایج برای دستیابی به ازوفاژکتومی کامل یا تقریباً کامل بسته به اینکه آیا از توراکوتومی برای بسیج مری استفاده می‌شود یا خیر، متفاوت است. مری را می‌توان با استفاده از توراکوتومی راست با لوله‌ای که از طریق مدیاستینوم خلفی (ترجیحاً) یا زیر جناغی به گردن برای آناستوموز آورده می‌شود، بسیج کرد (رویکرد مک‌کئون یا سه میدانی). از طرف دیگر، می‌توان ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال را با جابجایی مری داخل قفسه سینه از دریچه مری تا ورودی قفسه سینه بدون نیاز به توراکوتومی انجام داد. مزیت تکنیک ترانس‌هیاتال این است که از توراکوتومی اجتناب می‌کند و در عین حال به حذف کامل مری منجر می‌شود.

معایب بالقوه این تکنیک شامل لنفادنکتومی محدود پری‌مری و مدیاستن، خطر ایجاد آسیب تراکئوبرونشیال یا عروقی در حین تشریح غیرنافذ مری و میزان عود موضعی-منطقه‌ای به طور قابل توجهی بالاتر است. علاوه بر این، استفاده از آناستوموز گردنی با میزان بالاتری از نشت آناستوموز نسبت به آناستوموز داخل قفسه سینه (به ترتیب 12٪ در مقابل 5٪) همراه است، اگرچه عوارض ناشی از نشت دهانه رحم ممکن است کمتر از نشت قفسه سینه باشد. از دیگر معایب احتمالی آناستوموز گردنی می‌توان به رفلاکس حلقی، آسپیراسیون شبانه، اختلال بلع طولانی مدت پس از جراحی و افزایش شیوع فلج عصب حنجره‌ای راجعه اشاره کرد. این عارضه آخر به دلیل اهمیتش دست کم گرفته می‌شود؛ بیماری که معده‌اش داخل قفسه سینه است و توانایی محدودی در محافظت از راه هوایی خود دارد، در دوره بلافاصله پس از عمل در معرض خطر زیادی قرار دارد و همچنین در معرض خطر مزمن آسپیراسیون است. از سوی دیگر، آناستوموزهای داخل قفسه سینه به دلیل احتمال بالای عمل مجدد در صورت نشت آناستوموز پس از عمل (حدود ۴ تا ۱۰ درصد) با مشکل مواجه می‌شوند.

بیمارانی که با کارسینوم مری گردنی مراجعه می‌کنند، گزینه‌های درمانی متعددی دارند. پیشرفت در شیمی‌درمانی-پرتودرمانی، برداشتن اکثر ضایعات موضعی گردن را به روش‌های نجات‌بخش واگذار کرده است. بیمارانی که پس از درمان قطعی پزشکی، بیماری محدود و موضعی مداوم دارند، کاندید برداشتن قطعه‌ای با بازسازی فوری یا تأخیری هستند. فلپ‌های آزاد روده کوچک، گردن یا پوست برای بازسازی مری در ناحیه گردن، با یا بدون فارنگولارینگکتومی، بسیار مناسب هستند. یک گزینه جایگزین برای بیماران مبتلا به بیماری در مراحل اولیه، برداشتن و بازسازی فوری است. در انتهای دیگر طیف، ضایعات طولانی با درگیری در مری قفسه سینه ممکن است نیاز به برداشتن کامل مری از طریق رویکرد سه میدانی داشته باشند.

وسعت برداشتن/لنفادنکتومی اگرچه عموماً توافق شده است که برداشتن جراحی نقش درمانی در درمان بیماری‌های موضعی و موضعی-منطقه‌ای دارد، اما اختلاف نظر زیادی در مورد وسعت برداشتن لازم و ارزش و وسعت لنفادنکتومی وجود دارد.

یک گروه معتقد است که متاستاز غدد لنفاوی نشانگر بیماری سیستمیک است و برداشتن غدد لنفاوی درگیر در بیشتر موارد هیچ فایده‌ای برای بقا ندارد. این احتمال بسیار زیاد است که وقتی بیش از شش غده لنفاوی در نمونه جراحی درگیر سرطان باشند، این موضوع صحت داشته باشد. با این حال، بسیاری از جراحان محترم و باتجربه معتقدند که برخی از بیماران مبتلا به غدد لنفاوی درگیر را می‌توان با یک رویکرد جراحی تهاجمی که بر برداشتن وسیع اطراف تومور و لنفادنکتومی گسترده با استفاده از رویکرد ترانس‌توراسیک/توراکوابدومینال و گردنی (ازوفاژکتومی به صورت یکجا یا رادیکال) تمرکز دارد، با موفقیت درمان کرد. در حال حاضر هیچ مدرک قطعی برای حمایت از برتری هیچ یک از این دو فلسفه وجود ندارد. با این حال، بسیاری از گزارش‌های مشترک و چند نهادی که بر زیرمجموعه‌های خاصی از بیماران در مراحل IIb تا III متمرکز شده‌اند، نشان داده‌اند که بیمارانی که تحت لنفادنکتومی کامل قرار گرفته‌اند، بقای بهتری داشته‌اند و هنوز هم می‌توانند منتظر کنترل موضعی عالی باشند. طرفداران برداشتن رادیکال، افزایش میزان بقا را با روش‌های جراحی گسترده‌تر و کنترل موضعی عالی گزارش کرده‌اند، اما بیشتر این مقایسه‌ها گذشته‌نگر بوده‌اند. علاوه بر این، مشخص نیست که آیا تشریح گسترده‌تر در واقع منجر به بهبود بقا می‌شود یا اینکه این نتایج برتر تابعی از مرحله‌بندی دقیق‌تر (اثر مهاجرت مرحله) است.

با این وجود، چندین مطالعه اخیر ارتباط مثبتی را بین تعداد غدد لنفاوی برداشته شده و بقای کلی نشان داده‌اند. سوال در مورد تعداد بهینه غدد لنفاوی بررسی شده در یک نمونه می‌تواند یک هدف متحرک بر اساس مرحله pTNM یک بیمار و تابعی از اینکه آیا شیمی‌درمانی قبل از عمل انجام شده است یا خیر، باشد. اهداف بازیابی ۱۸ تا ۳۰ غدد لنفاوی در هر بیمار، صرف نظر از درمان، منطقی به نظر می‌رسد. به طور خلاصه، یک لنفادنکتومی خوب یا بقای کلی را بهبود می‌بخشد یا مرحله‌بندی پاتولوژیک بیمار را بهبود می‌بخشد. همچنین اتفاقاً نشانگر کیفیت جراحی (و پاتولوژی) است. در هر صورت، تا زمانی که خطر عمل را افزایش ندهد، انجام لنفادنکتومی منطقه‌ای در تمام حوضه‌های غدد لنفاوی در معرض خطر باید به عنوان بخش اساسی از برداشتن در نظر گرفته شود. در مورد تکنیک برداشتن مری، مطالعات تصادفی آینده‌نگر در ایالات متحده و اروپای غربی، در مقایسه ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال با ازوفاژکتومی ترانس‌توراسیک یا کل قفسه سینه، هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان عوارض، مرگ و میر یا عود یا در میزان بقای کلی نشان نداده‌اند. با این حال، روند بقا به نفع برداشتن‌های رادیکال‌تر ترانس‌توراسیک نسبت به رویکرد ترانس‌هیاتال است و عود موضعی منطقه‌ای پس از برداشتن ترانس‌هیاتال به طور قابل توجهی بالاتر است. در واقع، تجزیه و تحلیل‌های زیرمجموعه نشان داده‌اند که تومورهای واقع در مری قفسه سینه و سرطان‌هایی با درگیری مثبت اما محدود غدد لنفاوی، از ازوفاژکتومی کامل (حداقل دو فیلد، شامل تشریح قفسه سینه) در مقایسه با برداشتن ترانس‌هیاتال سود می‌برند.

انتخاب بین تکنیک‌های برداشتن جراحی باید با توجه به ویژگی‌های خاص بیمار، فردی‌سازی شود. نکات برجسته‌ای که از مقایسه‌های تاریخی این روش‌ها آشکار می‌شود این است که برداشتن ترانس‌هیاتال تمایل به عود موضعی-منطقه‌ای بیشتری دارد، اما شاید میزان عوارض تنفسی پایین‌تری داشته باشد زیرا برای تکمیل آن نیازی به توراکوتومی نیست. ما شخصاً رویکرد ترانس‌هیاتال را برای افراد با سن و مرحله بیماری بسیار بالا یا برای بیمارانی که در معرض خطر بالای توراکوتومی هستند، در نظر می‌گیریم.

ازوفاژکتومی کم تهاجمی (MIE) در بسیاری از مراکز در سراسر جهان ارائه می‌شود. بیمارانی که ضایعات مناسبی دارند، می‌توانند تحت برداشتن مری با برداشتن ترکیبی توراکوسکوپی و لاپاروسکوپی و به دنبال آن برش کوچک گردن با آناستوموز مری-معده در گردن یا برداشتن کم تهاجمی ایور لوئیس قرار گیرند. برداشتن کامل لاپاروسکوپی (ترانس‌هیاتال) نیز می‌تواند انجام شود، اما باز هم، این رویکرد برداشتن گسترده و یکپارچه غدد لنفاوی مدیاستن را دشوار می‌کند. نتایج روی چند صد بیمار که به این روش جراحی شده‌اند، هیچ تفاوتی در بقا نشان نمی‌دهد و در عوض، از دست دادن خون کمتر، بازگشت زودتر عملکرد روده و مدت اقامت کمی کوتاه‌تر در بیمارستان، مزیت آن است. معایب این روش شامل منحنی یادگیری نسبتاً شیب‌دار، به ویژه برای جراحانی با تجربه محدود لاپاروسکوپی مری و زمان طولانی بیهوشی است (اگرچه جراحان بسیار باتجربه می‌توانند مری را در مدت زمان مشابه با روش‌های باز، به طور مؤثر جراحی کنند). نکته کلیدی در بحث MIE در مقابل جراحی باز این است که MIE نباید اصول جراحی/انکولوژیک را به خطر بیندازد. اگر این اهداف حفظ شوند، یک گزینه کمتر تهاجمی می‌تواند بسیار جذاب باشد.

بازسازی پس از برداشتن مری

معده، روده بزرگ و ژژنوم همگی با موفقیت به عنوان مجاری جایگزین پس از ازوفاژکتومی استفاده شده‌اند. معده به دلیل سهولت جابجایی، خون‌رسانی کافی و اضافی، عوارض محدود در حین عمل و نیاز به انجام تنها یک آناستوموز، بسیار بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد. کولون یک مجرای جایگزین جایگزین است که معمولاً استفاده می‌شود.

با این حال، برخی از جراحان این مجرا را به معده در بیماران جوان‌تر که انتظار می‌رود بقای طولانی‌تری داشته باشند، ترجیح می‌دهند زیرا سدی بین باقیمانده معده و مری باقیمانده ایجاد می‌کند و این ممکن است از رفلاکس حلقی قابل توجه و متاپلازی یا دیسپلازی مری در آینده در باقیمانده مری جلوگیری کند. می‌توان از کولون راست یا کولون چپ استفاده کرد، اما بخشی از کولون چپ و عرضی که توسط شاخه صعودی شریان کولیک چپ، قوس ریولان و شریان مارژینال خونرسانی می‌شود، عموماً از نظر اندازه با مری مطابقت بهتری دارد و قوس‌های شریانی قابل اعتمادتری دارد. آناتومی شریان کولون باید قبل از عمل با آرتریوگرافی در هر بیماری که انتظار می‌رود آترواسکلروز محدودکننده گسترده داشته باشد یا مشکوک به برداشتن قبلی روده باشد، ارزیابی شود. در غیر این صورت، در بیمارانی که شکم ساده‌ای دارند، ارزیابی عروق می‌تواند در اتاق عمل انجام شود. جایگزین دیگر، آنژیوگرافی سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی است.

کولونوسکوپی برای رد شرایط پاتولوژیک مانند تلانژکتازی، پولیپوز، نئوپلاسم همزمان یا دیورتیکولوز گسترده که مانع استفاده از روده بزرگ می‌شود، ضروری است.

بازسازی ژژنوم می‌تواند برای ضایعات در هر جایی از مری انجام شود. فلپ‌های آزاد سگمنتال منتقل شده به گردن پس از برداشتن تومورهای مری هیپوفارنکس یا دهانه رحم فوقانی با موفقیت استفاده شده‌اند. در این حالت، عروق مزانتریک معمولاً به شریان کاروتید خارجی و ورید ژوگولار داخلی آناستوموز می‌شوند.

پیوندهای پایه‌دار زمانی استفاده می‌شوند که برداشتن سگمنتال دیستال مری برای ضایعات خوش‌خیمی که نیاز به برداشتن دارند یا مری بارت سگمنتال کوتاه با HGD که در برابر تلاش‌ها برای ابلیشن آندوسکوپی مقاوم است، انجام شود. فلپ‌های ژژنوم پایه‌دار با تقویت ریزرگ‌های پروگزیمال (ژژنوم سوپرشارژ قطعه بلند) امکان جایگزینی کامل مری با روده کوچک را فراهم می‌کند. این روش نسبت به روده بزرگ مزایایی دارد، از جمله اینکه روده کوچک از نظر اندازه با مری مطابقت خوبی دارد، نسبتاً عاری از بیماری‌های داخلی است و قبل از انتقال نیازی به آماده‌سازی ندارد.

در نهایت، فلپ‌های عضلانی-پوستی نیز اغلب برای بازسازی قطعه‌ای دهانه رحم استفاده می‌شوند و می‌توانند از هر یک از نواحی متعدد با حداقل اثر فیزیولوژیکی یا زیبایی‌شناختی برداشت شوند.

مطالعات آینده‌نگر کمی برای ارزیابی استفاده از مجاری جایگزین مختلف انجام شده است، اما شواهد حاصل از چندین کارآزمایی تصادفی غیرتصادفی و کوچک نشان می‌دهد که بقای کلی صرف نظر از تکنیک مورد استفاده بدون تغییر است. بررسی انجام شده توسط اورشل (2001) نتوانست به نتایج قطعی برسد که باعث شود یک تکنیک بر تکنیک دیگر ترجیح داده شود. اصول اساسی این است که معده قابل اعتمادترین منبع خون را دارد و با کمترین عوارض فوری پس از عمل همراه است. نشت دهانه رحم از محل قرارگیری روده بزرگ معمولاً به خوبی تحمل می‌شود و تنگی به ندرت رخ می‌دهد. در صورت بروز تنگی، گشاد شدن آنها آسان‌تر از تنگی‌هایی است که با آناستوموزهای مری-معدی رخ می‌دهد. از دست دادن پیوند می‌تواند با هر مجرایی در هر موقعیتی، چه گردنی و چه داخل قفسه سینه، رخ دهد. برای جلوگیری از رکود معده ناشی از تقسیم اعصاب واگ در طول ازوفاژکتومی، ممکن است پیلوروپلاستی یا پیلورومیوتومی لازم باشد. با این حال، با روند استفاده از مجاری باریک‌تر به جای کل معده، این مرحله تا حدودی بحث‌برانگیز است و چندین مرکز گزارش می‌دهند که بدون تغییر قابل توجه در نتایج، از انجام مراحل تخلیه معده صرف نظر می‌کنند.

نتایج درمان جراحی

میزان مرگ و میر قبل از عمل برای ازوفاژکتومی ترانس هیاتال یا ترانس توراسیک اکنون کمتر از 3٪ است و میزان عوارض واقعی از 35٪ تا 65٪ متغیر است. میزان بقای کلی پس از برداشتن جراحی متناسب با مرحله بیماری است و به شدت متفاوت است. میزان بقای 5 ساله برای مرحله اول 60 تا 95 درصد، برای مرحله دوم 30 تا 60 درصد، برای مرحله سوم 5 تا 30 درصد و برای مرحله چهارم 0 تا 20 درصد گزارش شده است (شکل 8.1). متأسفانه، اکثریت قریب به اتفاق (70٪) بیماران در زمان تشخیص، بیماری پیشرفته مرحله سوم یا چهارم را نشان می‌دهند.

شکل ۸.۱ منحنی‌های بقا برای بیماران مبتلا به سرطان مری.

هنگام بررسی الگوهای شکست پس از جراحی، مشخص می‌شود که اکثر بیماران یا متاستاز دوردست یا عود موضعی-منطقه‌ای و دوردست را تجربه می‌کنند، در حالی که درصد کمی صرفاً عود بیماری موضعی را تجربه می‌کنند. روش‌های درمانی جدیدی با تمرکز بر این الگوهای شکست، برای بهبود پیش‌آگهی نسبتاً ضعیف ناشی از جراحی به تنهایی در اکثر بیماران مبتلا به سرطان مری، بررسی شده‌اند.

درمان کمکی

نتایج چندین کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر در مورد استفاده از پرتودرمانی کمکی (۴۵ تا ۵۶ گری) پس از جراحی منتشر شده است.

به طور سنتی، پزشکان پرتودرمانی را در بیمارانی با بیماری موضعی پیشرفته غیرمنتظره، حاشیه‌های مثبت یا رزکسیون R2 در نظر می‌گیرند، اگرچه هیچ مدرک علمی برای سودمندی آن وجود ندارد. سمیت مرتبط با درمان می‌تواند شدید باشد. به طور کلی، اگرچه کاهش در عودهای موضعی مشاهده شده است و زیرمجموعه‌های خاصی ممکن است از آن بهره‌مند شوند، اما هیچ مزیت قابل توجهی برای بقا با استفاده از پرتودرمانی کمکی به تنهایی برای سرطان مری یافت نشده است. بر اساس نتایج کارآزمایی‌های تصادفی آینده‌نگر، شیمی‌درمانی ترکیبی پس از عمل با عوامل مختلف، از جمله 5-فلوروراسیل (5-FU)، سیس پلاتین، میتومایسین C، ویندزین و پاکلیتاکسل، نیز نقشی در درمان ضایعات کاملاً برداشته شده ثابت نشده است.

علاوه بر این، شیمی‌درمانی کمکی عموماً به خوبی تحمل نمی‌شود و بسیاری از بیماران نمی‌توانند رژیم درمانی خود را کامل کنند. بنابراین، این روش درمانی خارج از محیط‌های کارآزمایی بالینی توصیه نمی‌شود.

شیمی‌درمانی کمکی ممکن است برای بیماران مبتلا به سرطان مری مفید باشد. این روش مزیت انتخاب بهتر بیمار را دارد، زیرا مرحله پاتولوژیک، تصمیم‌گیری برای ادامه درمان را هدایت می‌کند.

بیمارانی که خطر عود بالایی دارند (مرحله IIb و بالاتر) باید به صورت انتخابی تحت درمان قرار گیرند. در تئوری، شیمی‌درمانی ممکن است با کاهش بیماری‌های دور و موضعی، بقا را افزایش دهد. شواهد فاز III وجود دارد که نتایج مطلوبی را در گروه منتخبی از بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم محل اتصال معده به مری که با شیمی‌درمانی کمکی درمان شده‌اند، نشان داده است، اما پایبندی به درمان ایده‌آل نبوده است.

بیماران برای بهبودی از عمل جراحی مری زمان می‌برند و اغلب از نظر فیزیولوژیکی برای مقابله با سمیت اضافی پس از عمل به شکل درمان آماده نیستند. از سوی دیگر، داده‌های مربوط به بیماران مبتلا به سرطان‌های سنگفرشی متفاوت بوده است. اکثر مطالعات، پس از برداشتن کامل مری، فایده‌ای از شیمی‌درمانی کمکی نشان نداده‌اند.

درمان نئوادجوانت

عمدتاً به دلیل دشواری تجویز درمان کمکی به بیماران پس از عمل جراحی مری و نتایج ناامیدکننده آزمایش‌ها با شیمی‌درمانی کمکی یا مونوتراپی پرتودرمانی، محققان توجه خود را به استفاده از درمان قبل از عمل یا نئوادجوانت معطوف کرده‌اند. پرتودرمانی قبل از عمل در چندین آزمایش تصادفی آینده‌نگر بررسی شده است و نتایج آن مورد متاآنالیز قرار گرفته است. با وجود برخی پاسخ‌های اولیه، نتایج این آزمایش‌ها از نظر میزان بقای کلی، فایده کمی نشان داده است. بنابراین، پرتودرمانی قبل از عمل به تنهایی، حتی در شرایط یک کارآزمایی بالینی، عموماً توصیه نمی‌شود.

نتایج مطالعات فاز II شیمی‌درمانی القایی امیدوارکننده بود، اما بسیاری از کارآزمایی‌های تصادفی آینده‌نگر کوچک بعدی که از چندین ترکیب دارویی مختلف استفاده می‌کردند، هیچ مزیتی در بقای کلی یا بدون پیشرفت بیماری نشان ندادند. این علیرغم مشاهده این است که شیمی‌درمانی نئوادجوانت قادر به پاسخ قابل توجه تومور در اکثر بیماران بود. با این حال، افزایش خالص بقا تفاوت معنی‌داری با گروه کنترل نداشت. حدس در مورد دلایل این امر این است که سمیت و عدم دریافت تمام درمان، از جمله این مسئله که میزان کلی برداشتن تومور در بیمارانی که تحت درمان نئوادجوانت قرار می‌گرفتند، هرگونه مزیت بالقوه درمانی را از بین برد. در مقابل، بزرگترین کارآزمایی در مورد شیمی‌درمانی القایی که شامل بیش از 800 بیمار مبتلا به سرطان مری (سنگفرشی و آدنو) بود و در اروپا انجام شد (کارآزمایی MRC، 2002) مزیت بقای قابل توجهی را نسبت به جراحی به تنهایی نشان داد. علاوه بر این، پیگیری طولانی مدت کارآزمایی MRC همچنان مزیت بقا را در گروه درمان نشان داد. از آنجا که پاسخ کامل به شیمی‌درمانی قبل از عمل، رویدادی نسبتاً نادر است و زنده ماندن تومور، نقطه پایانی جایگزین برای بقا است، علاقه به شیمی‌درمانی به عنوان یک مونوتراپی نئوادجوانت، عمدتاً به سمت شیمی‌درمانی ترکیبی معطوف شده است.

درمان نئوادجوانت شیمی‌درمانی (CXRT) برای سرطان مری، عملی و مؤثر نشان داده شده است. تابش با دوز ۵۰.۴ گری همزمان با دو برابر شیمی‌درمانی (ترکیب فلورواوراسیل و پلاتینیوم در حال حاضر رایج‌ترین رژیم درمانی است) داده می‌شود که بدون افزایش قابل توجه مرگ و میر حین عمل (مراکز کم‌تجربه) به خوبی تحمل می‌شود.

کارآزمایی‌های فاز دوم، میزان پاسخ کلی عالی (پاسخ کامل در ۲۵ تا ۳۵ درصد) و پایبندی نسبتاً مناسب به درمان را گزارش کردند. میزان بقا در مقایسه با گروه‌های کنترل تاریخی مطلوب بود. دهه بعد از چندین کارآزمایی تصادفی کوچک و آینده‌نگر منجر به سردرگمی در مورد مزیت بالقوه CXRT قبل از عمل شد.

برخی از کارآزمایی‌ها سودمندی نشان دادند در حالی که برخی دیگر نه. آنچه مسئله را پیچیده‌تر می‌کرد این واقعیت بود که مطالعاتی که سودمندی را نشان می‌دادند، دارای نقص‌های قابل توجهی در طراحی مطالعه بودند. در این مرحله، سه کارآزمایی تصادفی که CXRT قبل از عمل را با جراحی به تنهایی مقایسه می‌کردند، بهبود بقا را با درمان مشاهده کردند. کارآزمایی والش، که در دانشگاه دوبلین با 113 بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم انجام شد، سیس پلاتین نئوادجوانت به همراه 5-FU و 40 گری پرتودرمانی را با جراحی به تنهایی ارزیابی کرد. محققان میزان پاسخ پاتولوژیک کامل 25٪ و همچنین افزایش قابل توجه در میانگین بقا (16 در مقابل 11 ماه) و میزان بقا 3 ساله (32٪ در مقابل 6٪) را برای بیمارانی که درمان نئوادجوانت دریافت می‌کردند، گزارش کردند. بخش عمده‌ای از بحث‌ها در مورد این مطالعه بر بقای ضعیف 6٪ در بازوی فقط جراحی در 3 سال، مرحله‌بندی بالینی نامنظم قبل از عمل و سوالات مربوط به محاسبات اشتباه در آمار متمرکز بوده است. کارآزمایی CALGB (تپر و همکاران) نیز با CXRT بهبود قابل توجهی در بقا نشان داد، اما این کارآزمایی تنها به 10٪ از اهداف تعهدی خود رسید و مشابه کارآزمایی والش، در گروه جراحی نتیجه بسیار ضعیفی داشت.

در نهایت، کارآزمایی CROSS که در سال 2012 منتشر شد، بهبود قابل توجهی در بقا با ترکیب شیمی‌درمانی دوگانه که همزمان با 41 گری پرتودرمانی داده شد، نشان داد. یک یافته مثبت در این مطالعه این بود که بیماران در گروه جراحی به تنهایی، به طور معقولی خوب عمل کردند، اما نه به خوبی گروه CXRT. علاوه بر این، میزان برداشتن R0 پس از درمان قبل از عمل بهتر بود. سمیت محدودی در این کارآزمایی وجود داشت، و عوارض و مرگ و میر حوالی عمل در هر دو گروه کارآزمایی مشابه بود. از جنبه بحرانی، این مطالعه SCCA و آدنوکارسینوم را با هم ترکیب کرد.

نسبت‌های خطر افتراقی نشان می‌دهد که متغیرهای زیر: جنس مرد، N0، SCCA و وضعیت عملکرد خوب، واقعاً کارآزمایی را به سمت تفاوت‌های قابل توجه در نتیجه سوق دادند. علیرغم اختلاف نظر در تمام داده‌های تصادفی، سه متاآنالیز جداگانه منتشر شده است که درمان نئوادجوانت را با یک بازوی جراحی به تنهایی مقایسه می‌کنند. همه به نفع بازوی درمان بودند، اگرچه سرطان‌های سنگفرشی و آزمایش والش ممکن است وزن قابل توجهی به نسبت‌های خطر محاسبه شده اضافه کنند.

درمان قطعی شیمی‌درمانی و پرتودرمانی

اگرچه برداشتن جراحی همچنان درمان ترجیحی برای سرطان مری است، پرتودرمانی قطعی و درمان شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در بیمارانی که از برداشتن جراحی خودداری می‌کنند یا کاندید آن نیستند، استفاده شده است. میزان کنترل موضعی بین 40 تا 75 درصد و میزان بقای متوسط ​​و 2 ساله به ترتیب از 9 تا 24 ماه و از 18 تا 38 درصد متغیر بود. چندین کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر نشان داده‌اند که درمان قطعی شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در درمان سرطان مری نسبت به پرتودرمانی به تنهایی برتر است. یک کارآزمایی منتشر شده توسط استال و همکاران. (۲۰۰۵) از آلمان به دنبال ارزیابی مزایای اضافی جراحی در بیماران مبتلا به SCCA پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت بودند. این کارآزمایی نشان داد که کنترل موضعی-منطقه‌ای در گروه جراحی در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی بهبود قابل توجهی یافته و از استفاده از روش‌های تسکینی پس از جراحی رهایی بیشتری حاصل شده است. با این حال، با وجود میزان عود موضعی-منطقه‌ای نزدیک به ۶۰٪ در هر دو کارآزمایی قطعی شیمی‌درمانی-پرتودرمانی آلمان و فرانسه (FFCD، Bedenne و همکاران، ۲۰۰۷)، هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتوانستند تفاوت آماری معنی‌داری را در بقای کلی پس از جراحی نشان دهند، که عمدتاً به این دلیل بود که این کارآزمایی‌های چند مرکزی میزان مرگ و میر بالایی در حین عمل داشتند و هر دو روش نتوانستند از مرگ ناشی از بیماری‌های دوردست جلوگیری کنند.

سایر روش‌های درمانی

در برخی از نقاط جهان، به ویژه در مناطقی که سرطان مری بومی است، غربالگری گسترده و پیشرفت در تکنیک‌های تشخیصی منجر به تشخیص تعداد بیشتری از سرطان‌های سطحی مری شده است. مطالعات انجام شده در ژاپن و ایالات متحده نشان داده است که برای ضایعات محدود به اپیتلیوم و لامینا پروپریا، گسترش لنفاوی نادر است. در برخی از این بیماران، EMR یک گزینه عملی است، اگرچه تجربه با این تکنیک هنوز محدود است. درمان آندوسکوپیک ابلیتیو با استفاده از ابلیشن رادیوفرکانسی، کرایوتراپی و فتودینامیک تراپی می‌تواند برای تسکین تومورهای بزرگ غیرقابل درمان استفاده شود، اما در بیماران مبتلا به سرطان‌های سطحی و کارسینوم درجا، این روش‌ها نیز می‌توانند درمانی باشند. اگرچه تجربه با این تکنیک‌ها محدود است، محققان بقای بدون تومور را برای چند ماه پس از درمان گزارش کرده‌اند، اگرچه میزان عود پس از حدود 1 سال می‌تواند قابل توجه باشد.

به طور مشابه، درمان فتودینامیک در کاندیداهای غیرجراحی مورد استفاده قرار گرفته است و نتایج مطالعات اولیه در بیماران مبتلا به تومورهای مراحل اولیه نشان داده است که بقای بدون تومور می‌تواند چندین ماه طول بکشد و بهبودی کامل در برخی از بیماران (در پیگیری ۲ ساله) امکان‌پذیر است. با این حال، مطالعات طولانی مدت هنوز مورد نیاز است.

تسکین برای تومورهای غیرقابل جراحی

اندیکاسیون‌های رایج برای تسکین در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته شامل دیسفاژی، وجود فیستول مری به مجاری تنفسی، خونریزی مکرر و افزایش طول عمر است. جراحی کاهش حجم تومور انجام شده است و اگرچه به نظر می‌رسد مدت زمان بقا نسبت به بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته‌اند تا حدودی بهبود یافته است، اما کارآزمایی‌های تصادفی کمی انجام شده است و عوارض می‌تواند قابل توجه باشد. گزینه‌های دیگر برای تسکین شامل

(الف) اتساع، که روشی ایمن و مؤثر برای تسکین دیسفاژی است، اگرچه معمولاً به چندین عمل نیاز دارد؛

(ب) استنت‌ها، چه سفت و چه قابل انبساط، که در سال‌های اخیر برای تسکین دیسفاژی و درمان فیستول‌ها و خونریزی بسیار محبوب شده‌اند؛

(ج) لیزر درمانی، که در تسکین دیسفاژی ناشی از تنگی‌های کوتاه‌تر و آنهایی که رشد داخل مجرایی دارند تا رشد نفوذی، مؤثر بوده است؛

(د) درمان فتودینامیک، که منجر به سوراخ‌های کمتری نسبت به اتساع یا لیزر درمانی می‌شود و بهتر تحمل می‌شود اما به جلسات مکرر بیشتری نیاز دارد؛

(ه) الکتروکوتر دو قطبی و انعقاد با پروب‌های تومور که از گرما برای از بین بردن سلول‌های تومور و ایجاد آسیب محیطی استفاده می‌کنند؛ و (و) براکی‌تراپی، که دانه‌های رادیواکتیو را به صورت داخل مجرا وارد می‌کند.

همه این تکنیک‌ها مزایا و معایبی دارند و میزان موفقیت کوتاه‌مدت آنها 80 تا 100 درصد گزارش شده است. اگر این گزینه‌های درمانی شکست بخورند، اغلب می‌توان یک پروتز آندوسکوپی با نتایج خوب قرار داد. با این حال، این تکنیک‌ها بدون عارضه نیستند و زخم، انسداد، دررفتگی و آسپیراسیون همگی گزارش شده‌اند.

اخیراً، پیشرفت‌هایی در پرتودرمانی قطعی و شیمی‌درمانی نیز روش‌های بسیار خوبی برای تسکین کوتاه‌مدت فراهم کرده است. با این حال، با درمان غیرجراحی، کنترل موضعی طولانی‌مدت هنوز ضعیف است (40٪ شکست موضعی-منطقه‌ای). بنابراین، اینکه از کدام روش استفاده شود به تجربه پزشک و نیازها و شرایط خاص بیمار بستگی دارد.

نظارت

مطالعه بلع باریم باید در ماه اول بعد از عمل به عنوان یک مطالعه پایه انجام شود. بیماران بدون علامت را می‌توان با معاینات فیزیکی سالانه و رادیوگرافی قفسه سینه ارزیابی کرد. هرگونه علامتی (مانند درد، دیسفاژی و کاهش وزن) باید به طور جدی با سی تی اسکن، مطالعات باریم یا آندوسکوپی ارزیابی شود. تنگی‌های خوش‌خیم در محل آناستوموز باید با اتساع درمان شوند. متأسفانه، گزینه‌های درمانی برای عودهای موضعی یا دوردست محدود است. اگر پرتودرمانی قبل یا بعد از عمل انجام نشده باشد، می‌توان از آن همراه با روش‌های تسکینی غیرجراحی ذکر شده قبلی (یعنی اتساع، استنت‌گذاری، لیزر، فتودینامیک یا رزکسیون حرارتی) استفاده کرد.