اورژانس‌های جراحی در بیماران سرطانی

اورژانس‌های انکولوژیک به عنوان «یک وضعیت حاد که ناشی از سرطان یا درمان سرطان است و نیاز به مداخله در اسرع وقت برای جلوگیری از مرگ و میر یا عوارض شدید دائمی دارد» تعریف شده‌اند.

بیماران سرطانی به دلیل سوء تغذیه، سرکوب سیستم ایمنی، ذخیره فیزیولوژیکی محدود و عوارض جانبی درمان، در معرض خطر فزاینده شرایط اورژانسی هستند. علاوه بر این، علیرغم افزایش استفاده از درمان هدفمند و بهبود در مدیریت عوارض جانبی درمان سیستمیک، درمان می‌تواند باعث ایجاد شرایط اورژانسی انکولوژیک شود. تومورها همچنین می‌توانند از طریق اثرات موضعی یا سیستمیک، شرایط اورژانسی ایجاد کنند.

مشاوره جراحی برای اورژانس‌های انکولوژیک عموماً یک سناریوی بالینی پیچیده است که نیاز به جمع‌آوری سریع اطلاعات از درمان‌های قبلی و سابقه انکولوژیک بیمار و حداقل تلاش برای دریافت اطلاعات چند رشته‌ای دارد. چنین شرایطی نیاز به تعامل پزشک با پزشک دارد و متأسفانه اغلب در نیمه شب یا در اتاق اورژانس، زمانی که تیم انکولوژی یا درمان اولیه در دسترس نیست، رخ می‌دهد. جراحان نباید در تماس با پزشک «خارج از سرویس» که ممکن است از سابقه درمان و پیش‌آگهی فعلی بیمار به بهترین نحو مطلع باشد، تردید کنند. بیماران باید به سرعت ارزیابی شوند تا مشخص شود که آیا پایدار هستند یا ناپایدار. یک ارزیابی سریع، مشابه ارزیابی پیشرفته بیماران ترومایی با دستگاه احیای قلبی ریوی، می‌تواند برای ارزیابی راه هوایی، علائم حیاتی و وضعیت عصبی مورد استفاده قرار گیرد.

برای اهداف این فصل، طیف فوریت‌های انکولوژیک به جراحی و پزشکی طبقه‌بندی می‌شود، با تأکید بر فوریت‌های جراحی و به ویژه شرایط داخل شکمی. از آنجایی که تقریباً نیمی از سرطان‌های تشخیص داده شده قابل درمان نیستند، تمایز بین فوریت‌های انکولوژیک و مراقبت‌های تسکینی گاهی اوقات دشوار است. بنابراین، این فصل همچنین خلاصه‌ای از مشاوره‌های جراحی تسکینی اورژانسی را شامل می‌شود.

فوریت‌های جراحی انکولوژیک

انسداد روده

انسداد روده یک علت شایع برای ارزیابی جراحی عمومی است و بیماران سرطانی نیز از این قاعده مستثنی نیستند. از آنجایی که بسیاری از بیماران سرطانی قبلاً جراحی داخل شکمی داشته‌اند، انسداد روده می‌تواند به دلیل چسبندگی یا همراه با فتق باشد. چنین بیمارانی طبق اصول جراحی پذیرفته‌شده درمان می‌شوند. با این حال، در بیمارانی که سابقه سرطان دارند، تعیین اینکه آیا علت انسداد ناشی از تشکیل چسبندگی است یا انسداد بدخیم روده، می‌تواند دشوار باشد.

رویکرد کلی به بیمار مبتلا به انسداد روده، گرفتن شرح حال با تمرکز بر تعیین نوع انسداد و اینکه آیا انسداد نشان دهنده انسداد جزئی در مقابل انسداد کامل است، می‌باشد. انسدادها را می‌توان بر اساس محل، مانند انسداد خروجی معده (GOO)، انسداد روده کوچک (SBO) یا انسداد روده بزرگ (LBO) طبقه‌بندی کرد.

انسدادها را می‌توان بر اساس درجه انسداد، مانند انسداد جزئی، کامل یا حلقه بسته، طبقه‌بندی کرد. علاوه بر این، علت انسداد ممکن است شامل موارد زیر باشد: مکانیکی (چسبندگی، فتق، بدخیم یا فشردگی داخلی/خارجی) یا غیرمکانیکی (انسداد کاذب). سابقه شیمی‌درمانی و درمان اخیر، مانند همیشه، در ارزیابی نسبت خطر/سود مداخله جراحی از اهمیت حیاتی برخوردار است.

معاینه فیزیکی باید با بررسی وضعیت همودینامیک بیمار آغاز شود. معاینه شکم برای تعیین شدت انسداد، احتمال خفگی زمینه‌ای و وجود فتق انجام می‌شود. در طول ارزیابی، نیاز به لوله بینی-معدی، کاتتر فولی و احیای تهاجمی مایعات داخل وریدی باید مورد توجه قرار گیرد و می‌تواند تحت تأثیر یافته‌های آزمایشگاهی باشد. هدف از مدیریت باید انجام مداخله جراحی قبل از ایجاد ایسکمی روده باشد، با این حال، یافته‌های معاینه فیزیکی مانند تب، تاکی‌کاردی و لکوسیتوز می‌تواند وجود ایسکمی یا حتی سوراخ شدن روده را نشان دهد. تصویربرداری اولیه معمولاً یک سری تصویربرداری حاد شکمی (عکس‌های ساده قفسه سینه، شکم خوابیده به پشت و شکم ایستاده) برای ارزیابی وجود هوای داخل صفاقی و کمک به تعیین علت و شدت انسداد است. تصویربرداری سی‌تی‌اسکن می‌تواند یک ابزار کمکی مفید در تعیین علت، شدت و محل انسداد باشد. ممکن است برای رد انسداد انتهایی، انجام گاستروگرافین انما یا سیگموئیدوسکوپی لازم باشد.

انسداد بدخیم روده

انسداد بدخیم روده به عنوان “انسداد روده کوچک یا بزرگ در بیمار مبتلا به سرطان پیشرفته” تعریف می‌شود. اگرچه این تعریف در مورد انسداد ناشی از تومور صدق می‌کند، اما در بسیاری از بیماران، اگر انسداد ناشی از درگیری مستقیم تومور باشد، در تصویربرداری مشخص نیست. انسداد روده در بیمارانی که سابقه سرطان دارند، ممکن است در حداکثر یک سوم بیماران به دلایل خوش‌خیم باشد.

صرف نظر از علت، شاخص‌های پیامد نامطلوب موجود در زمان ارزیابی اولیه که تصمیمات درمانی بر اساس آنها گرفته شود، به طور قطعی مشخص نشده‌اند. تحقیقات آینده‌نگر کمی وجود دارد و هیچ الگوریتم مبتنی بر شواهد وجود ندارد که بتوان تصمیمات درمانی برای انسداد بدخیم روده را بر اساس آن اتخاذ کرد.

بخش عمده‌ای از درمان‌ها بر اساس بررسی‌های گذشته‌نگر است که عوارض و مرگ و میر قابل توجهی را که با جراحی انسداد بدخیم روده مرتبط است، مشخص می‌کند. همانطور که در بررسی ریپامونتی و همکارانش ذکر شده است، مرگ و میر ناشی از عمل جراحی از 9٪ تا 40٪ با میزان عوارض 9٪ تا 90٪ متغیر است و حتی در گزارش‌های جدیدتر، بهبود بسیار کمی مشاهده شده است. انسداد بدخیم روده به ندرت نیاز به مداخله جراحی فوری و اورژانسی دارد که زمان لازم برای ارزیابی و تصویربرداری مناسب را فراهم می‌کند. سی‌تی‌اسکن می‌تواند در شناسایی عوامل مرتبط با کاهش نتیجه در جراحی انسداد بدخیم روده، مانند کارسینوماتوز و آسیت، بسیار مفید باشد. سن بالا، هیپوآلبومینمی و کاهش وضعیت عملکرد نیز به عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های نامطلوب نتیجه در نظر گرفته می‌شوند.

اگرچه تعیین موارد منع مطلق جراحی برای انسداد بدخیم روده دشوار است، اما موارد قابل توجه شامل جراحی قبلی شکم که سرطان متاستاتیک منتشر را نشان داده است، کارسینوماتوز داخل شکمی، تصویربرداری که نشان دهنده اختلال حرکتی است، آسیت که پس از تخلیه به سرعت عود می‌کند، متاستازهای خارج شکمی که باعث علائمی می‌شوند که کنترل آنها دشوار است و رادیوتراپی قبلی به شکم/لگن است. یافته‌های ترکیبی کارسینوماتوز و آسیت از این نظر قابل توجه است که جراحی به ندرت موفقیت‌آمیز است و خطر عوارض بعد از عمل قابل توجه است. بیمارانی که به نظر می‌رسد کاندید جراحی نیستند، ممکن است از کورتیکواستروئیدها، داروهای ضد تهوع، اکتروتاید، مسکن‌ها یا لوله‌های گاستروستومی تهویه‌دار بهره‌مند شوند.

انسداد خروجی معده

با توجه به میزان مرگ و میر گزارش شده تا 30٪ برای گاستروژژونوستومی تسکینی در بیماران مبتلا به GOO بدخیم، بیماران باید با دقت انتخاب شوند و برای قرار دادن استنت آندوسکوپی در نظر گرفته شوند، اگرچه این گزینه به شدت به در دسترس بودن و تجربه محلی بستگی دارد. داده‌های محدود از کارآزمایی‌های تصادفی و مطالعات مشاهده‌ای یا گذشته‌نگر که قرار دادن استنت را با گاستروژژونوستومی مقایسه می‌کنند، نشان می‌دهد که با قرار دادن استنت، مدت زمان بستری و زمان تحمل رژیم غذایی مایع کاهش می‌یابد، اما میزان علائم انسدادی مکرر افزایش می‌یابد. برخی از نویسندگان، تلاش برای قرار دادن استنت را در بیمارانی با امید به زندگی نسبتاً کوتاه و انجام گاستروژژونوستومی را در بیمارانی با امید به زندگی طولانی‌تر توصیه کرده‌اند.

جدول23.1 راهکارهای درمانی برای بیماران مبتلا به انسداد دستگاه گوارش، طبقه‌بندی شده بر اساس محل انسداد

انسداد روده کوچک

روده کوچک شایع‌ترین محل انسداد است که دو سوم از کل انسدادهای بدخیم روده را تشکیل می‌دهد، اگرچه در تقریباً 20٪ موارد، هم روده کوچک و هم روده بزرگ درگیر هستند. جراحی همچنان یک ملاحظه مهم در این بیماران است زیرا قرار دادن استنت‌ها در خارج از روده کوچک پروگزیمال دشوار است. جراحی ممکن است شامل یک عمل بای‌پس یا برداشتن باشد. تعیین نیاز به عمل می‌تواند دشوار باشد زیرا همه انسدادهای جزئی روده در بیماران با سابقه سرطان به دلیل درگیری مستقیم تومور نیستند و همچنین انسدادهای جزئی ممکن است با درمان محافظه‌کارانه برطرف شوند.

انسداد روده بزرگ

یک پیشرفت قابل توجه در درمان LBO بدخیم، استنت‌های فلزی خود-قابل انبساط آندوسکوپی بوده است. یک بررسی سیستماتیک اخیر نشان داد که اگرچه کیفیت مبتنی بر شواهد مطالعات به طور کلی پایین بود، استنت‌های قابل انبساط میزان کمتری از عوارض جانبی جدی و بستری در بیمارستان را با مرگ و میر مشابه جراحی باز نشان دادند (وات و همکاران). یک بررسی اخیر از بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته و انسداد دستگاه گوارش در MD Anderson، میانگین بقای کلی 3.5 ماه را گزارش کرد که بر لزوم انتخاب دقیق بیمار برای شناسایی بیمارانی که بهبود علائم را پس از جراحی تجربه می‌کنند و به کیفیت زندگی معنادار قبل از مرگ ناشی از پیشرفت بیماری بازمی‌گردند، تأکید می‌کند (Badgwell و همکاران). جدول 23.1 استراتژی‌های درمانی برای این گروه از بیماران را نشان می‌دهد که بر اساس محل آناتومیک محل طبقه‌بندی شده‌اند: GOO، SBO و LBO. لوله‌های گاستروستومی تهویه‌ای می‌تواند برای بیمارانی که گزینه‌های جراحی محدودی دارند، امکان‌پذیر باشد و امکان برداشتن لوله بینی-معدی و ترخیص به خانه با مراقبت‌های ویژه را فراهم کند. در این مجموعه، 24٪ از بیماران مبتلا به GOO، 23٪ با SBO و 8٪ با LBO با قرار دادن لوله گاستروستومی تهویه‌ای درمان شدند. به جای یک رویکرد الگوریتمی، بیماران مبتلا به انسداد بدخیم روده نیاز به یک رویکرد چندوجهی دارند که متغیرهای مهم بسیاری را در انتخاب درمان در بر می‌گیرد، همانطور که در شکل 23.1 نشان داده شده است.

 سوراخ شدن روده

بیماران سرطانی ممکن است به دلیل عوارض جانبی شیمی درمانی یا پرتودرمانی، سرکوب سیستم ایمنی، تجویز استروئید یا تهاجم مستقیم تومور، در معرض خطر سوراخ شدن روده باشند. بیماران سرطانی ممکن است سوراخ شدن روده ناشی از درمان را تجربه کنند زیرا اغلب تحت عمل‌های آندوسکوپی و مداخله‌ای قرار می‌گیرند. سوراخ شدن روده ممکن است ناشی از شرایطی باشد که به بیماری یا درمان انکولوژیک مانند دیورتیکولیت، بیماری زخم معده یا آپاندیسیت مربوط نیست. جدا از هرگونه درمان اخیر یا مشکلات انکولوژیک، این بیماران معمولاً با مداخله جراحی سریع درمان می‌شوند، اگرچه مدیریت غیرجراحی دیورتیکولیت با آبسه یا سوراخ شدن محدود ممکن است مناسب باشد.

اکثر بیماران سرطانی مبتلا به سوراخ شدن روده، سرطان پیشرفته یا لاعلاج خواهند داشت. بنابراین، علاوه بر تظاهرات بالینی، عواملی مانند پیش‌آگهی، بار علائم، سابقه درمان و خواسته‌های بیمار و خانواده نیز نقش مهمی در مدیریت دارند. اگرچه اکثر بیماران با جراحی درمان می‌شوند، اما مراقبت‌های تسکینی و مدیریت غیرجراحی در این سناریوی بالینی پیچیده گزینه‌هایی هستند.

شکل ۲۳.۱ رویکرد چندوجهی مورد نیاز در ارزیابی بیماران مبتلا به انسداد بدخیم روده.

تقریباً ۲٪ از سرطان‌های کولورکتال با سوراخ شدن تظاهر می‌کنند. سوراخ شدن ممکن است در نتیجه مستقیم تهاجم ترانس‌مورال به دیواره روده یا، در موارد کمتر، در نتیجه انسداد دیستال که منجر به اتساع و سوراخ شدن پروگزیمال روده می‌شود، رخ دهد.

سرطان‌های کولورکتال سوراخ شده با افزایش عود موضعی و سیستمیک همراه بوده‌اند. میزان مرگ و میر ناشی از عمل نیز افزایش یافته و می‌تواند به ۲۰٪ برسد. سوراخ شدن روده مرتبط با شیمی‌درمانی که شایسته توجه است، سوراخ شدن روده در ارتباط با بواسیزوماب است. بواسیزوماب، یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی شده علیه فاکتور رشد سلول‌های اندوتلیال عروقی، اثربخشی خود را در ترکیب با شیمی‌درمانی برای بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال متاستاتیک و سرطان ریه نشان داده است و بنابراین برای طیف وسیعی از بدخیمی‌ها مورد مطالعه و استفاده قرار می‌گیرد. میزان سوراخ شدن روده در بیمارانی که بواسیزوماب دریافت می‌کنند ۱٪ تا ۲٪ است، اگرچه به نظر می‌رسد در انواع سرطان متفاوت باشد. اگرچه نادر است، اما سوراخ شدن روده مرتبط با بواسیزوماب با میزان مرگ و میر 30 روزه 13 تا 50 درصد همراه است. نگرانی‌های مربوط به جراحی اورژانسی در شرایط تجویز اخیر بواسیزوماب شامل مشکلات بهبود زخم و خونریزی است. نگرانی در مورد افزایش عوارض بعد از عمل در عمل نشان داده شده است که اکثر جراحان 6 هفته پس از تجویز بواسیزوماب قبل از اقدام به جراحی انتخابی صبر می‌کنند. باید به نیاز به تعبیه استوما در بیماران مبتلا به سوراخ شدن روده مرتبط با بواسیزوماب که نیاز به عمل جراحی دارند، توجه شود.

کوله سیستیت و انسداد صفراوی

مشخص نیست که آیا بیماران سرطانی که تحت درمان سیستمیک قرار می‌گیرند، در معرض خطر بیشتری برای کوله سیستیت سنگ‌دار هستند یا خیر. بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی، سوء تغذیه و افرادی که تحت درمان سیستمیک قرار می‌گیرند، ممکن است در معرض خطر بیشتری برای کوله سیستیت بدون سنگ باشند. سایر علل کوله سیستیت در جمعیت سرطانی شامل آمبولیزاسیون کبدی و تعبیه استنت صفراوی است. بیماران سرطانی ممکن است مایع داخل شکمی یا آسیت بدخیم داشته باشند که تفسیر مایع پری‌کوله‌کیستیک یا ضخیم شدن دیواره کیسه صفرا در سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن را پیچیده می‌کند. ممکن است برای تأیید تشخیص کوله‌سیستیت، اسکن کبدی-صفراوی لازم باشد.

درمان بیماران سرطانی ممکن است غیرمعمول باشد، زیرا همه بیماران به دلیل مشکلات درمانی مانند شیمی‌درمانی اخیر، سرکوب سیستم ایمنی، نوتروپنی، سوء تغذیه، بیماری‌های همراه و مرحله بیماری یا پیش‌آگهی، نمی‌توانند تحت کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی سریع قرار گیرند. با در نظر گرفتن این نگرانی‌ها، برخی از بیماران بهتر است با لوله کوله‌سیستوستومی درمان شوند تا از تأخیر در درمان یا انجام جراحی که خطر تبدیل به یک عمل باز را دارد که ممکن است در زمینه پیش‌آگهی انکولوژیک مناسب نباشد، جلوگیری شود. کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی بعدی و برداشتن لوله کوله‌سیستوستومی با میزان تبدیل پایین توصیف شده است.

انسداد صفراوی

بیماران به ندرت با انسداد صفراوی و کلانژیت مراجعه می‌کنند، اما درمان در این شرایط بر تخلیه آندوسکوپی و آنتی‌بیوتیک‌ها متمرکز است.

بیماران پایدار با علل بالقوه قابل برداشت انسداد صفراوی در جای دیگری شرح داده شده‌اند؛ بیماران غیرقابل برداشت ممکن است از روش‌های آندوسکوپی، از راه پوست یا بای‌پس جراحی بهره‌مند شوند. به طور کلی، روش‌های تسکین آندوسکوپی/از راه پوست، عوارض اولیه کمتری دارند، اما دوام تسکین را کاهش می‌دهند. برعکس، روش‌های جراحی، عوارض اولیه بیشتری با دوام تسکین طولانی‌تر دارند. بهترین رویکرد همچنان مورد بحث است و همچنین به توانایی نهادی فرد بستگی دارد. انسداد صفراوی ناشی از بیماری متاستاتیک موجود در پورتا هپاتیس می‌تواند با طیف گسترده‌ای از سرطان‌ها مرتبط باشد و اغلب نشان دهنده وضعیتی با پیش‌آگهی بسیار ضعیف و مرگ و میر و عوارض جراحی بازدارنده است. قرار دادن استنت صفراوی از طریق آندوسکوپی یا از طریق پوست، تخلیه را به بهترین شکل انجام می‌دهد و بنابراین می‌توان در مراحل بعدی، پرتودرمانی را با یا بدون شیمی‌درمانی در نظر گرفت.

نوتروپنی و درد شکمی

نوتروپنی یک اثر سمی شایع شیمی‌درمانی است. درد شکمی در بیماران نوتروپنیک می‌تواند نشان‌دهنده طیف گسترده‌ای از شرایط با مرگ و میر قابل توجه باشد که اغلب از جراحان خواسته می‌شود در مشاوره آن را ارزیابی کنند. جراحانی که از آنها خواسته می‌شود در تشخیص و مدیریت این سناریو کمک کنند، باید فهرست گسترده‌ای از شرایط جراحی عمومی را که می‌توانند باعث درد شکم شوند، و همچنین شرایط منحصر به فرد بیمار نوتروپنیک، در نظر بگیرند. انتروکولیت نوتروپنیک یکی از این موارد است و به عنوان انتروپاتی نوتروپنیک، کولیت آگرانولوسیتیک یا تیفلیت (اگر بیماری محدود به سکوم باشد) شناخته شده است. در یک سری اخیر از 60 بیمار از MD Anderson، انتروکولیت نوتروپنیک در 28٪، SBO در 12٪ و علت آن در 35٪ نامشخص باقی ماند (Badgwell و همکاران). موارد کمتر شایع شامل کولیت کلستریدیوم دیفیسیل، دیورتیکولیت، آپاندیسیت، کوله سیستیت، شبه انسداد روده بزرگ و پارگی طحال بود.

میزان مرگ و میر سی و نود روزه برای همه بیماران در این مجموعه به ترتیب 30٪ و 52٪ بود و احتمالاً نشان دهنده بیماری زمینه ای قابل توجه و بیماری های همراه مکرر یافت شده در این جمعیت بیمار است. مداخله جراحی در ۱۵٪ موارد انجام شد و تلاش‌هایی برای به تعویق انداختن جراحی تا زمان رفع نوتروپنی انجام شد.

معیارهای بالینی و پاتولوژیک برای تشخیص انتروکولیت نوتروپنیک به طور قطعی مشخص نشده است. یک تریاد تشخیصی بالینی که معمولاً پذیرفته شده است، نوتروپنی (تعداد نوتروفیل کمتر از ۱۰۰۰ سلول در میکرولیتر)، درد شکم و ضخیم شدن دیواره روده در تصویربرداری است. در بیماران مبتلا به اسهال، رد کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل مهم است. جراحی برای سوراخ شدن، سپسیس یا پیشرفت بیماری و بدتر شدن وضعیت کلی که به نظر می‌رسد مربوط به انتروکولیت باشد، در نظر گرفته می‌شود.

میزان مرگ و میر مرتبط با جراحی در بیماران مبتلا به نوتروپنی به خوبی مشخص شده است و گزارش‌های اولیه میزان مرگ و میر ۴۱٪ تا ۵۷٪ را ثبت کرده‌اند. گزارش‌های جدیدتر، تلاش‌هایی را برای به تأخیر انداختن جراحی به منظور رفع نوتروپنی و نشان دادن بهبود میزان بقا نشان می‌دهند که این امر نیز ممکن است به بهبود مراقبت‌های ویژه، تصویربرداری، آنتی‌بیوتیک‌ها، عوامل محرک کلونی و تزریق گلبول‌های سفید خون نسبت داده شود. هیچ توصیه رسمی برای درمان پزشکی نوتروپنی و درد شکم وجود ندارد و بسیاری از پزشکان برای نوتروپنی تب‌دار به توصیه‌های انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا تکیه می‌کنند. این دستورالعمل‌ها یا مونوتراپی با سفپیم/سفتازیدیم/کارباپنم/پیپراسیلین-تازوباکتام یا دوتراپی با یک بتالاکتام ضد سودوموناس و یک آمینوگلیکوزید را پیشنهاد می‌کنند.

با این حال، اکثر بیماران در مجموعه ما به دلیل شک به عفونت گرم مثبت در بیماران مبتلا به سپسیس شدید با وانکومایسین درمان شدند و مترونیدازول اغلب به عنوان گونه‌های بی‌هوازی مانند کلستریدیوم در نظر گرفته می‌شد که در انتروکولیت نوتروپنی دخیل هستند. استفاده از داروهای ضد قارچ ثابت نشده است، اما می‌توان آن را در بیمارانی که تب دارند یا علائم عفونت را همزمان با نوتروپنی به مدت ≥5 روز نشان می‌دهند، در نظر گرفت، که باز هم بر اساس توصیه‌های مربوط به نوتروپنی تب‌دار است.

خونریزی

خونریزی دستگاه گوارش در بیماران سرطانی معمولاً ناشی از علل خوش‌خیم مانند بیماری زخم معده و گاستریت است. تومورهای اولیه به عنوان علت خونریزی به ندرت منبع خونریزی شدید و غیرقابل کنترل هستند. بیماران مبتلا به لنفوم معده که تحت شیمی‌درمانی سیستمیک قرار می‌گیرند، جمعیتی در معرض خطر بالای خونریزی دستگاه گوارش هستند که میزان آن تا 11٪ گزارش شده است. تومورهای متاستاتیک دستگاه گوارش، مانند ملانوما، می‌توانند منبع مکرر خونریزی باشند، اما همچنین معمولاً با میزان مزمن و نسبتاً آهسته از دست دادن خون همراه هستند.

رویکرد مدیریتی، اصول استاندارد جراحی است. پس از تثبیت در بخش مراقبت‌های ویژه، رویکردهای تشخیصی اولیه بر اساس علائم بالینی است که نشان دهنده منبع دستگاه گوارش فوقانی یا تحتانی است. کنترل آندوسکوپی خونریزی بدخیم دستگاه گوارش فوقانی میزان موفقیت خوبی دارد و اغلب امکان مداخله جراحی انتخابی را فراهم می‌کند.

میزان مرگ و میر پس از عمل در بیمارانی که به دلیل خونریزی تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، به 10٪ نزدیک می‌شود و بنابراین باید بر اساس پایداری همودینامیک، آندوسکوپی دوم قبل از جراحی در نظر گرفته شود. برای علائم خونریزی دستگاه گوارش تحتانی، روش تشخیصی اولیه دوباره آندوسکوپی است که می‌تواند کنترل خونریزی و یک عمل جراحی انتخابی را نیز فراهم کند. اسکن گلبول‌های قرمز هسته‌ای و آنژیوگرافی مانورهای کمکی هستند.

عفونت‌های آنورکتال

عفونت‌های آنورکتال در بیماران غیرسرطانی به ندرت منبع عوارض یا مرگ و میر عمده هستند و معمولاً با برش و تخلیه سریع درمان می‌شوند. با این حال، عفونت‌های آنورکتال در بیماران مبتلا به سرطان که تحت درمان سیستمیک قرار می‌گیرند، می‌تواند یک وضعیت قابل توجه و بالقوه کشنده باشد.

گزارش‌هایی از دهه 1970 که عفونت‌های آنورکتال را در بیماران سرطانی با سیستم ایمنی سرکوب شده توصیف می‌کنند، میزان مرگ و میر را تا 50٪ ثبت کرده‌اند. نویسندگان این گزارش‌های اولیه خاطرنشان کردند که بسیاری از عفونت‌های آنورکتال در جمعیت مبتلا به سرطان که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده بود، زخمی و بدون تشکیل آبسه بودند و در انجام مداخله جراحی احتیاط را توصیه کردند. یک مطالعه اخیر از موسسه ملی سرطان، که یک رویکرد جراحی انتخابی را نشان می‌دهد، نشان داد که در 37٪ از بیماران نیاز به جراحی بوده و هیچ مرگ و میر مرتبط با عفونت‌های آنورکتال وجود نداشته است (Lehrnbecher و همکاران). در یک مطالعه اخیر از مرکز سرطان MD Anderson، 100 بیمار مبتلا به عفونت‌های آنورکتال تحت مشاوره جراحی انکولوژی قرار گرفتند و 58٪ با مداخله جراحی درمان شدند (Badgwell و همکاران). شناسایی آبسه و اریتم در معاینه فیزیکی بیشتر با مداخله جراحی مرتبط بود. فراوانی عفونت‌های نکروز کننده بافت نرم در این مطالعه کم بود (2٪) اما تنها با مرگ و میر مرتبط با عفونت (1٪) همراه بود.

جنبه‌های تسکینی فوریت‌های جراحی انکولوژیک

تعریف جراحی تسکینی تفاوت‌های جزئی زیادی دارد، اما به‌طورکلی به عنوان هر عملی که برای کاهش علائم یا بهبود کیفیت زندگی در بیمار مبتلا به بدخیمی پیشرفته یا لاعلاج انجام می‌شود، تعریف می‌شود.

گزارش شده است که اقدامات جراحی تسکینی ۱۳٪ از کل عمل‌های جراحی در یک مرکز بزرگ سرطان ایالات متحده و تا ۲۱٪ از کل عمل‌های انجام شده توسط متخصصان جراحی انکولوژی را تشکیل می‌دهد. در گزارشی اخیر تلاش شده است تا درصد بیماران بستری تحت ارزیابی جراحی در یک مرکز سرطان که معیارهای ارزیابی تسکینی را برآورده می‌کنند، تعیین شود (Badgwell و همکاران). ارزیابی تسکینی جراحی به عنوان مشاوره با بیمارانی تعریف شده است که علائمی مربوط به بدخیمی پیشرفته یا لاعلاج دارند، از جمله بیمارانی که به دلیل علائم مربوط به عوارض یا سمیت درمان بدخیمی پیشرفته یا لاعلاج خود ارزیابی شده‌اند. در این مطالعه، ۴۰٪ از کل ارزیابی‌های جراحی انکولوژی بستری برای تسکین علائم در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های پیشرفته یا لاعلاج درخواست شده است. انسداد دستگاه گوارش شایع‌ترین دلیل مشاوره (۴۳٪) بود، در حالی که عوارض زخم/عفونت و خونریزی دستگاه گوارش به ترتیب ۱۰٪ و ۸٪ را تشکیل می‌دادند.

تقریباً نیمی از بیماران ظرف 6 هفته قبل از درخواست مشاوره جراحی تسکینی، درمان سیستمیک دریافت کرده بودند. 27٪ از بیماران تحت عمل جراحی تسکینی قرار گرفتند که میزان عوارض و مرگ و میر 90 روزه آنها 40٪ و 7٪ بود. میانگین بقای کلی همه بیمارانی که تحت ارزیابی جراحی تسکینی قرار گرفتند، تنها 2.9 ماه بود که بار دیگر بر نیاز به انتخاب دقیق بیمار تأکید می‌کند.

مشاوره جراحی تسکینی مسلماً پیچیده‌ترین و زمان‌برترین دسته از مشاوره و ارزیابی جراحی است. اگرچه اکثر بیمارانی که برای جراحی مناسب تشخیص داده می‌شوند، بهبود علائم را تجربه می‌کنند، تقریباً یک چهارم از بیماران دچار علائم عودکننده می‌شوند و یک چهارم دیگر علائم جدیدی را نشان می‌دهند که نیاز به ارزیابی در پیگیری کوتاه مدت دارند. رویکردهای زیادی برای مشاوره جراحی تسکینی وجود دارد، مانند تکنیک مثلث تسکینی، ریسک-فایده سنتی، و داشتن مجموعه‌ای از سؤالات برای شناسایی اهداف بیمار و اینکه آنها حاضرند در دستیابی به اهداف خود چه مصالحه‌ای انجام دهند.

یک نمونه از رویکرد مبتنی بر ریسک-فایده که برای آموزش در موسسه ما استفاده می‌شود، در شکل ۲۳.۲ نشان داده شده است. اولین قدم در این رویکرد، بررسی کامل سابقه بیمار و تصویربرداری‌های قبلی، علاوه بر بحث در مورد پویایی خانواده با پرستار تعیین‌شده قبل از ورود به اتاق است. در مرحله بعد، یک جمله همدلانه، مانند عذرخواهی برای ملاقات با بیمار در چنین شرایطی، می‌تواند دشواری‌هایی را که این بیماران در گذار از استراتژی مدیریت درمانی به تسکینی تجربه می‌کنند، تصدیق کند. هنگام پرسیدن در مورد پیش‌آگهی، مهم است که پیش‌آگهی‌ای را بیان نکنید که با درک بیمار از پیش‌آگهی خود تفاوت قابل توجهی داشته باشد. سکوت پزشک، حداقل در چند دوره مشاوره، می‌تواند برای اینکه به بیمار فرصت بیان درک خود از علائم و اهداف خود را بدهد، بسیار مهم باشد. برای ادامه این رویکرد، ممکن است چندین ویزیت لازم باشد، به‌ویژه در شرایطی که مداخله جراحی گزینه مناسبی نباشد.

شکل ۲۳.۲ نمونه‌ای از رویکرد مبتنی بر ریسک-فایده در مشاوره جراحی تسکینی

مطالعات آینده برای توصیف بیماران مبتلا به اورژانس‌های جراحی-انکولوژیک که نیاز به ارزیابی بستری دارند و شناسایی شاخص‌های پیامد نامطلوب جراحی بر اساس خوشه‌های علائم خاص مانند انسداد بدخیم روده یا خونریزی دستگاه گوارش مورد نیاز است. این مطالعات همچنین با گنجاندن نتایج گزارش شده توسط بیمار و داده‌های بهبود علائم، شاخص‌های بیماری‌های همراه، وضعیت عملکرد و اعداد بزرگتر از طریق همکاری چند نهادی تقویت می‌شوند.

اورژانس‌های پزشکی انکولوژیک

سندرم ورید اجوف فوقانی

• انسداد ورید اجوف فوقانی می‌تواند ناشی از تهاجم، فیبروز، ترومبوز یا فشرده‌سازی خارجی توسط بدخیمی باشد.
• سرطان ریه (علت اصلی در 65 تا 85 درصد)، لنفوم، سرطان پستان و سرطان تیموس از علل بدخیم شایع هستند. در اکثر موارد، زمان برای به دست آوردن تشخیص بافت‌شناسی برای هدایت درمان وجود دارد.
• علائم بالینی شامل تنگی نفس، سرفه، سردرد، احتقان وریدی صورت/گردن/دیواره قفسه سینه، سیانوز است که با خم شدن بیمار به جلو یا حالت خوابیده به پشت بدتر می‌شود. علائم معمولاً به آرامی ایجاد می‌شوند و طی چند هفته پیشرفت می‌کنند.
• سی‌تی آنژیوگرافی اولین آزمایش انتخابی است و می‌تواند ترومبوز را از فشار خارجی و همچنین بیوپسی هدایت‌شده با تصویربرداری متمایز کند. همچنین می‌تواند سایر شرایط اورژانسی که ممکن است یافت شوند مانند فشار بر نخاع، متاستازهای پریکارد و انسداد قریب‌الوقوع راه هوایی را تشخیص دهد.
• ممکن است داروهای ادرارآور، بالا بردن سر، استروئیدها، لوله‌گذاری و پرتودرمانی مورد نیاز باشد. استنت‌های ورید اجوف تحتانی در موارد شدید به عنوان اقدامات موقت در طول بررسی‌های مداوم توصیف شده‌اند.
• درمان بیشتر، درمان اختصاصی تومور یا ترومبولیز است. برداشتن هرگونه کاتتر وریدی ضروری است.

فشار بر نخاع

• اکثر بیماران با کمردرد مراجعه می‌کنند که ممکن است با حرکت، دراز کشیدن، سرفه، عطسه یا زور زدن تشدید شود.
• علائم پیشرونده شامل ضعف، بی‌حسی، احتباس ادرار و یبوست است.
• MRI در حال حاضر روش انتخابی برای مطالعه است.
• درمان ممکن است شامل استروئیدها، رادیوتراپی، درمان سیستمیک یا جراحی باشد.

تامپوناد پریکارد

• علائم و نشانه‌ها می‌توانند شامل درد قفسه سینه، تنگی نفس، تاکی‌کاردی، صداهای قلبی دور، اتساع ورید ژوگولار، نبض متناقض و در نهایت افت فشار خون باشند.
• الکتروکاردیوگرام ولتاژ پایین را نشان می‌دهد. اکوکاردیوگرافی مفیدترین آزمایش برای تشخیص و ارزیابی شدت همودینامیک افیوژن پریکارد است.
• پریکاردیوسنتز را می‌توان تحت نظارت اکوکاردیوگرافی با قرار دادن کاتتر تخلیه و متعاقباً تتراسایکلین یا تیوتپا (عامل آنتی‌بلات آلکیله‌کننده) اسکلروز انجام داد.
• درمان جراحی عموماً شامل پریکاردیوتومی زیرزیفوئید است، با این حال، اگر قبلاً از روش زیرزیفوئید استفاده شده باشد، ممکن است پنجره پلوروپریکاردیال ترانس توراسیک گزینه بهتری باشد.
• همچنین می‌توان رادیوتراپی، به ویژه در بیماران مبتلا به افیوژن بدخیم ثانویه به لنفوم، تجویز کرد.

بحران‌های پارانئوپلاستیک

هیپرکلسمی

• علل شایع سرطان شامل پستان، ریه، کلیه و میلوم متعدد است و اغلب با متاستازهای استخوانی همراه است.
• افزایش سطح PTH همراه با هیپوفسفاتمی نشان دهنده ترشح نابجای PTH است.
• هیپرکلسمی ثانویه به بدخیمی، افزایش یا نرمال بودن فسفات سرم را نشان می‌دهد.
• تغییرات EKG را می‌توان با کوتاه شدن فاصله QT و آریتمی‌هایی که می‌توانند به برادی کاردی، طولانی شدن فاصله PR، کوتاه شدن فاصله QT و پهن شدن امواج T پیشرفت کنند، مشاهده کرد.
• بیماران علامت‌دار و کسانی که کلسیم سرم آنها بیش از 12 میلی‌گرم در دسی‌لیتر است، نیاز به درمان سریع دارند.
• هیدراتاسیون داخل وریدی و به دنبال آن داروهای ادرارآور، درمان اولیه است.
• بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند تحلیل استخوان ناشی از بیماری متاستاتیک را کاهش دهند، اما برای شروع اثر به ۳ تا ۴ هفته زمان نیاز دارند.
• پلیکامایسین همچنین یک مهارکننده مؤثر تحلیل استخوان است که می‌تواند ظرف ۶ تا ۴۸ ساعت اثر خود را بگذارد، اما عوارضی مانند ترومبوسیتوپنی، افت فشار خون و نارسایی کبدی/کلیوی دارد.
• نیترات گالیوم یکی دیگر از مهارکننده‌های مؤثر تحلیل استخوان است که عارضه جانبی اصلی آن نفروتوکسیسیتی است.

هیپوناترمی/SIADH

می‌تواند منجر به تغییرات وضعیت ذهنی، حالت تهوع، سردرد، تشنج، کما و در نهایت مرگ شود. سرطان ریه سلول کوچک یک بدخیمی شایع است، اما ممکن است با سرطان‌های پروستات، آدرنال، مری، پانکراس، روده بزرگ و سر و گردن نیز همراه باشد. سودوهیپوناترمی ناشی از هیپرپروتئینمی، هیپرگلیسمی یا هیپرلیپیدمی است. شیمی‌درمانی مانند وینکریستین و سیکلوفسفامید ممکن است با هیپوناترمی مرتبط باشد. یافته‌های SIADH شامل BUN پایین، هیپواوریسمی و هیپوفسفاتمی است. درمان SIADH به تومور و علت خاص بستگی دارد.

به عنوان مثال، SIADH مرتبط با سرطان ریه سلول کوچک ممکن است با شیمی‌درمانی مناسب درمان شود، در حالی که SIADH ناشی از متاستازهای مغزی ممکن است با استفاده از کورتیکواستروئیدها و پرتودرمانی بهبود یابد. در غیر این صورت، درمان شامل محدودیت آب به ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌لیتر در روز برای اصلاح سدیم در طول چند روز است. درمان بیشتر می‌تواند شامل دمکلوسیکلین، یک آنتاگونیست ADH، باشد. هیپوناترمی شدید را می‌توان با انفوزیون محلول نمکی هیپرتونیک ۳٪ به همراه لازیکس وریدی درمان کرد، اگرچه سرعت اصلاح باید به ۰.۵ تا ۱.۰ میلی‌اکی‌والان در ساعت محدود شود تا خطر سمیت سیستم عصبی مرکزی به حداقل برسد.

هیپوگلیسمی

علائم شامل ضعف، سرگیجه و گیجی است که می‌تواند به تشنج و کما منجر شود. علل غیرسرطانی زیادی وجود دارد، اما انسولینوما، تومورهای قشر آدرنال، هپاتوم‌ها، سارکوم‌ها (فیبروسارکوم، نوروفیبروسارکوم و همانژیوپریسیتوما) و مزوتلیوما ممکن است باعث هیپوگلیسمی شوند. در صورت امکان، برداشتن تومور انجام می‌شود. برای تومورهای ترشح‌کننده انسولین غیرقابل برداشت، دیازوکساید، پرتودرمانی، اصلاح رژیم غذایی، کورتیکواستروئیدها، گلوکاگون و هورمون رشد ممکن است مفید باشند.

سندرم لیز تومور

این سندرم با هیپراوریسمی، هیپرکالمی، هیپرفسفاتمی و هیپوکلسمی ناشی از لیز سریع سلول‌ها از درمان سیتوتوکسیک آشکار می‌شود. نارسایی حاد کلیه در اثر تجمع اسید اوریک یا فسفات کلسیم در توبول‌های کلیوی ایجاد می‌شود. سندرم لیز تومور اغلب در لنفوم و لوسمی پس از شیمی‌درمانی سیستمیک رخ می‌دهد، اما ممکن است در سایر انواع سرطان پس از پرتودرمانی، هورمون‌درمانی یا درمان‌های تخریبی نیز رخ دهد. اقدامات پیشگیرانه شامل هیدراتاسیون وریدی، قلیایی کردن ادرار و تجویز آلوپورینول است. درمان شامل اصلاح ناهنجاری‌های الکترولیتی، به ویژه هیپرکالمی است. ممکن است همودیالیز لازم باشد.

سپسیس کاتتر ورید مرکزی

درمان آنتی‌بیوتیکی وریدی عفونت‌های مبتنی بر کاتتر با میزان موفقیت تا 80٪ گزارش شده است. با این حال، بیماران ممکن است به طور مطلوب با برداشتن کاتتر درمان شوند و برای بیمارانی که کشت خون مداوم، نوتروپنی، علائم عفونت سیستمیک و سابقه پیوند عروقی یا پروتزهای کاشته شده دارند، اندیکاسیون دارد.