ﺳﺮﻃﺎن ﻣﻬﺎﺟﻢ ﺳﯿﻨﻪ

ﺑﺪﺧﯿﻤﯽ ﻣﻬﺎﺟﻢ ﭘﺴﺘﺎن ﯾﮏ ﺑﯿﻤﺎری ﺳﯿﺴﺘﻤﯿﮏ اﺳﺖ. در ﻃﻮل ﭼﻨﺪ دﻫﻪ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن ﺑﻪ ﻃﻮر ﭼﺸﻤﮕﯿﺮی ﺗﻐﯿﯿﺮ ﮐﺮده اﺳﺖ و از درﻣﺎن اوﻟﯿﻪ ﺟﺮاﺣﯽ ﺑﻪ ﯾﮏ روﯾﮑﺮد ﭼﻨﺪ رﺷﺘﻪ ای ﺑﺎ درک ﺑﻬﺘﺮ از ﺑﯿﻮﻟﻮژی ﺗﻮﻣﻮر و ﺗﺎﮐﯿﺪ ﺑﺮ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﺷﺨﺼﯽ و ﺗﮑﻨﯿﮏ ﻫﺎی ﺗﺨﺼﺼﯽ ﺗﺒﺪﯾﻞ ﺷﺪه اﺳﺖ. درﻣﺎن ﺟﺮاﺣﯽ و ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی در ﭼﺎرﭼﻮب ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻫﺎی ﭼﻨﺪ رﺷﺘﻪ ای ﺗﻌﺒﯿﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ. اﯾﻦ ﻓﺼﻞ ﺑﻪ ﻃﻮر ﺟﺎﻣﻊ ﺑﻪ ﺑﺮرﺳﯽ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻣﻌﺎﺻﺮ، ﺗﺸﺨﯿﺺ و ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﺳﺮﻃﺎن ﻣﻬﺎﺟﻢ ﭘﺴﺘﺎن ﻣﯽ ﭘﺮدازد.

اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژی

ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﺷﺎﯾﻊ ﺗﺮﯾﻦ ﺳﺮﻃﺎن ﺗﺸﺨﯿﺺ داده ﺷﺪه و دوﻣﯿﻦ ﻋﻠﺖ ﺷﺎﯾﻊ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻧﺎﺷﯽ از ﺳﺮﻃﺎن در ﺑﯿﻦ زﻧﺎن در اﯾﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه اﺳﺖ. اﻧﺠﻤﻦ ﺳﺮﻃﺎن آﻣﺮﯾﮑﺎ ﺗﺨﻤﯿﻦ ﻣﯽlزﻧﺪ ﮐﻪ در ﺳﺎل2016 ،ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً246660ﻣﻮرد ﺟﺪﯾﺪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﻣﻬﺎﺟﻢ ﺗﺸﺨﯿﺺ داده ﻣﯽlﺷﻮد و ﻧﺰدﯾﮏ ﺑﻪ 40450ﻣﺮگ ﻧﺎﺷﯽ از ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن رخ ﺧﻮاﻫﺪ داد.

در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ، ﺧﻄﺮ اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ در ﻃﻮل زﻧﺪﮔﯽ در ﺑﯿﻦ زﻧﺎن 1در 8ﯾﺎ 12درﺻﺪ اﺳﺖ در ﺣﺎﻟﯽ ﮐﻪ در دﻫﻪ 1970ﺑﺮای زﻧﺎن 1در 11وﺟﻮد دارد. اﯾﻦ اﻓﺰاﯾﺶ ﺧﻄﺮ در ﭼﻬﺎر دﻫﻪ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺑﻪ اﻣﯿﺪ ﺑﻪ زﻧﺪﮔﯽ ﻃﻮﻻﻧﯽ ﺗﺮ، ﺗﻐﯿﯿﺮ در اﻟﮕﻮﻫﺎی ﺗﻮﻟﯿﺪ ﻣﺜﻞ، اﺳﺘﻔﺎده از ﻫﻮرﻣﻮن ﻫﺎ، اﻓﺰاﯾﺶ ﺷﯿﻮع ﭼﺎﻗﯽ و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ اﻓﺰاﯾﺶ ﺗﺸﺨﯿﺺ از ﻃﺮﯾﻖ ﻣﺎﻣﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮی ﻧﺴﺒﺖ داده ﻣﯽ ﺷﻮد. اﮔﺮﭼﻪ ﻣﯿﺰان ﺑﺮوز ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ اﻓﺰاﯾﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ، اﻣﺎ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻧﺎﺷﯽ از ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن ﮐﺎﻫﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. ﻧﺮخ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻧﺎﺷﯽ از ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن از ﺳﺎل 1989ﺗﺎ 2012ﭘﺲ از اﻓﺰاﯾﺶ آﻫﺴﺘﻪ (0.4درﺻﺪ در ﺳﺎل(از ﺳﺎل1975، 36 درﺻﺪ ﮐﺎﻫﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ.

ﻧﺮخ ﺑﺮوز ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ در زﻧﺎن ﺳﻔﯿﺪﭘﻮﺳﺖ ﻏﯿﺮ اﺳﭙﺎﻧﯿﺎﯾﯽ ﺑﺎﻻﺗﺮﯾﻦ ﻣﯿﺰان اﺳﺖ.

ﭘﺲ از آن زﻧﺎن آﻓﺮﯾﻘﺎﯾﯽ آﻣﺮﯾﮑﺎﯾﯽ و در ﻣﯿﺎن زﻧﺎن آﺳﯿﺎﯾﯽ/اﻗﯿﺎﻧﻮﺳﯿﻪ ﺟﺰاﯾﺮ ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ رﺗﺒﻪ را دارﻧﺪ. در ﻣﻘﺎﺑﻞ، ﻧﺮخ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻧﺎﺷﯽ از ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﺑﺮای زﻧﺎن آﻓﺮﯾﻘﺎﯾﯽ آﻣﺮﯾﮑﺎﯾﯽ ﺑﺎﻻﺗﺮﯾﻦ ﻣﯿﺰان اﺳﺖ، ﭘﺲ از آن زﻧﺎن ﺳﻔﯿﺪﭘﻮﺳﺖ ﻏﯿﺮ اﺳﭙﺎﻧﯿﺎﯾﯽ، و ﺑﺮای زﻧﺎن آﺳﯿﺎﯾﯽ/ﺟﺰﯾﺮه اﻗﯿﺎﻧﻮس آرام ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ ﻣﯿﺰان اﺳﺖ. ﻋﻼوه ﺑﺮ اﯾﻦ، ﺗﻔﺎوت در ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻃﻮﻻﻧﯽ ﻣﺪت ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن ﺑﺮ اﺳﺎس ﻧﮋاد/ﻗﻮﻣﯿﺖ ﻫﻤﭽﻨﺎن اداﻣﻪ دارد و ﺑﺎ ﻧﺮخ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻧﺎﺷﯽ از ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن 42درﺻﺪ ﺑﯿﺸﺘﺮ از زﻧﺎن آﻓﺮﯾﻘﺎﯾﯽ آﻣﺮﯾﮑﺎﯾﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ زﻧﺎن ﻗﻔﻘﺎزی در ﺳﺎل 2012در ﺣﺎل اﻓﺰاﯾﺶ اﺳﺖ.

ﻋﻮاﻣﻞ ﺧﻄﺮ

ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻫﺎی ﻣﻌﺎﺻﺮ ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن ﺑﻪ ﻃﻮر ﻓﺰاﯾﻨﺪهlای ﺑﺮ روﯾﮑﺮد ﭼﻨﺪ رﺷﺘﻪ ای ﺷﺨصی ﺷﺪه ﺑﺮای درﻣﺎن ﻣﺘﮑﯽ اﺳﺖ. ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر اراﺋﻪ ﻣﺸﺎوره ﻓﺮدی رﯾﺴﮏ، ﭼﻨﺪﯾﻦ ﻣﺪل ارزﯾﺎﺑﯽ رﯾﺴﮏ ﻣﻮﺟﻮد اﺳﺖ. ﻣﻬﻤﺘﺮﯾﻦ ﻋﺎﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﺑﺮای اﯾﺠﺎد ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﺟﻨﺴﯿﺖ اﺳﺖ. ﻧﺴﺒﺖ زن ﺑﻪ ﻣﺮد ﺑﺮای ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ 100:1اﺳﺖ. ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ، اﯾﻦ ﺑﺨﺶ ﺑﺮ روی ﻋﻮاﻣﻞ ﺧﻄﺮ در ﺑﯿﻦ زﻧﺎن ﺗﻤﺮﮐﺰ دارد.

ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﺘﻌﺪد دﯾﮕﺮی ﺑﺎ اﻓﺰاﯾﺶ ﺧﻄﺮ اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﻫﺴﺘﻨﺪ، از ﺟﻤﻠﻪ ﺳﻦ، اﺳﺘﻌﺪاد ژﻧﺘﯿﮑﯽ، ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺑﯿﻤﺎری ﭘﺮوﻟﯿﻔﺮاﺗﯿﻮ ﭘﺴﺘﺎن، ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻦ در ﻣﻌﺮض اﺷﻌﻪ ﻗﺒﻠﯽ، ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺷﺨﺼﯽ ﯾﺎ ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن و ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻦ در ﻣﻌﺮض ﻫﻮرﻣﻮن. ﯾﮏ ﻧﺴﺨﻪ ﺳﺎده از ﻋﻮاﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن ﮐﻪ ﻗﺒﻼً ﺧﻼﺻﻪ ﺷﺪه ﺑﻮدﻧﺪ در ﺟﺪول 2.1اراﺋﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ.

جدول 2.1 عوامل خطر سرطان پستان و خطرات نسبی مرتبط

سن

ﺑﺮ اﺳﺎس ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﻧﻈﺎرت، اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژی و ﻧﺘﺎﯾﺞ ﻧﻬﺎﯾﯽ ﻣﻮﺳﺴﻪ ﻣﻠﯽ ﺳﺮﻃﺎن ،(SEER)ﺑﺮوز ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ در دﻫﻪ ﭼﻬﺎرم زﻧﺪﮔﯽ ﺑﻪ ﺳﺮﻋﺖ اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﯽ ﯾﺎﺑﺪ. ﭘﺲ از ﯾﺎﺋﺴﮕﯽ، ﻣﯿﺰان ﺑﺮوز ﻫﻤﭽﻨﺎن اﻓﺰاﯾﺶ میﯾﺎﺑﺪ، اﻣﺎ ﺑﺎ ﺳﺮﻋﺖ ﺑﺴﯿﺎر ﮐﻤﺘﺮی، در دﻫﻪ ﻫﺎی ﭘﻨﺠﻢ و ﺷﺸﻢ زﻧﺪﮔﯽ ﺑﻪ اوج ﺧﻮد ﻣﯽرﺳﺪ و در دﻫﻪﻫﺎی ﺷﺸﻢ و ﻫﻔﺘﻢ ﺑﻪ آراﻣﯽ ﮐﺎﻫﺶ ﻣﯽﯾﺎﺑﺪ. ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً ﯾﮏ ﻣﻮرد از ﻫﺮ ﻫﺸﺖ ﺳﺮﻃﺎن ﺗﻬﺎﺟﻤﯽ ﭘﺴﺘﺎن در زﻧﺎن ﮐﻤﺘﺮ از 45 ﺳﺎل و ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً دو ﺳﻮم ﺳﺮﻃﺎنﻫﺎی ﻣﻬﺎﺟﻢ ﺳﯿﻨﻪ در زﻧﺎن ﺑﺎﻻی 55ﺳﺎل دﯾﺪه ﻣﯽﺷﻮد.

ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺷﺨﺼﯽ و ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن

ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﻗﻮی ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﺑﺮای اﻓﺰاﯾﺶ ﺧﻄﺮ اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ در زﻧﺎن ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ. ﺧﻄﺮ ﮐﻠﯽ ﺑﻪ ﺗﻌﺪاد ﺑﺴﺘﮕﺎن ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ، ﺳﻦ آﻧﻬﺎ در ﻫﻨﮕﺎم ﺗﺸﺨﯿﺺ و اﯾﻨﮑﻪ آﯾﺎ ﺑﯿﻤﺎری ﯾﮏ ﻃﺮﻓﻪ ﯾﺎ دوﻃﺮﻓﻪ ﺑﻮده ﺑﺴﺘﮕﯽ دارد. ﺑﺎﻻﺗﺮﯾﻦ ﺧﻄﺮ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺑﺴﺘﮕﺎن درﺟﻪ ﯾﮏ ﺟﻮان ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ دو ﻃﺮﻓﻪ اﺳﺖ. ﺑﻪ ﻃﻮر ﮐﻠﯽ، ﺧﻄﺮ اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﻪ زﻧﯽ دارای ﺑﺴﺘﮕﺎن درﺟﻪ ﯾﮏ )ﻣﺎدر ﯾﺎ ﺧﻮاﻫﺮ( ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﺑﺎﺷﺪ، ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً 1.5ﺗﺎ 3ﺑﺮاﺑﺮ اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﯽ ﯾﺎﺑﺪ. ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺷﺨﺼﯽ ﺳﺮﻃﺎن ﺳﯿﻨﻪ ﯾﮏ ﻋﺎﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﻣﻬﻢ ﺑﺮای اﯾﺠﺎد ﺳﺮﻃﺎن در ﭘﺴﺘﺎن ﻃﺮف ﻣﻘﺎﺑﻞ ﺑﺎ ﺧﻄﺮ ﺗﺨﻤﯿﻨﯽ ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً ٪0.5ﺗﺎ ٪1 در ﻫﺮ ﺳﺎل ﭘﯿﮕﯿﺮی اﺳﺖ.

استعداد ژنتیکی

سرطان پستان ارثی ثانویه به جهش‌های ژنتیکی، 5 تا 10 درصد از کل سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد. چندین جهش شناسایی شده‌اند که ارتباط بیشتری با خطر سرطان پستان دارند، هرچند درجات مختلفی دارند. این جهش‌ها شامل BRCA1، BRCA2، PALB2، CHEK2، p53 (سندرم لی-فرومنی)، PTEN (بیماری کاودن)، ATM، CDH1، STK11 (سندرم پوتز-جگرز) و سندرم لینچ هستند. آزمایش ژنتیکی پنل گسترده به طور فزاینده‌ای رایج می‌شود، اگرچه نفوذ این جهش‌ها و خطر نسبی سرطان پستان ممکن است متفاوت باشد. آزمایش یک عضو خانواده مبتلا برای شناسایی و هدایت آزمایش برای جهش جایگاه ژنتیکی خاص در اعضای خانواده غیر مبتلا توصیه می‌شود. آزمایش ژنتیک باید قبل از مشاوره ژنتیک انجام شود (جدول 2.2).

جدول 2.2 جهش‌های ژنتیکی رایج مرتبط با سرطان سینه

جهش‌هایی که بیشترین مطالعه و شناخته‌شده‌ترین آنها در ژن‌های BRCA 1 و 2 انجام شده است. جهش‌های BRCA1 خطر ابتلا به سرطان پستان را در طول عمر 57 تا 65 درصد تخمین می‌زنند و همچنین با خطر ابتلا به سرطان‌های تخمدان، لوله فالوپ، صفاقی و پانکراس، علاوه بر کم‌خونی فانکونی، سندرمی که با تومورهای جامد دوران کودکی و ایجاد لوسمی میلوئیدی حاد مرتبط است، مرتبط هستند. حاملان جهش BRCA2 علاوه بر خطر ابتلا به سرطان‌های تخمدان، پانکراس، پروستات و ارتباط بیشتر با سرطان‌های پستان مردان، خطر ابتلا به سرطان پستان را در طول عمر 45 تا 55 درصد تخمین می‌زنند. حاملان جهش BRCA1 و 2 تشویق می‌شوند که برای کاهش خطر، غربالگری پرخطر با ماموگرافی سالانه به همراه MRI پستان یا ماستکتومی پیشگیرانه انجام دهند.

بیماری تکثیری پستان

بیماری‌های غیر تکثیری پستان مانند آدنوز، فیبروآدنوم، تغییرات آپوکرین، گشاد شدن مجاری و هیپرپلازی خفیف با افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان همراه نیستند. با این حال، بیماری‌های پرولیفراتیو پستان با درجات مختلفی از سرطان پستان مرتبط هستند (RR برابر با ۱.۵ تا ۲ است). هیپرپلازی متوسط ​​یا گلگون بدون آتیپی، پاپیلوما و آدنوز اسکلروزان، خطر ابتلا به سرطان پستان را کمی افزایش می‌دهد، ۱.۵ تا ۲ برابر بیشتر از جمعیت عمومی. هیپرپلازی مجرایی غیرمعمول (ADH) یا هیپرپلازی لوبولار غیرمعمول (ALH) با افزایش چهار تا پنج برابری خطر ابتلا به سرطان پستان در هر دو پستان همراه هستند. کارسینوم لوبولار درجا (LCIS) با افزایش هشت تا ده برابری خطر ابتلا به سرطان پستان همراه است. اصلاح عامل خطر با پیشگیری شیمیایی در زمینه ضایعات پرخطر، همانطور که یافته‌های کارآزمایی NSABP P2 نشان می‌دهد، بسیار مؤثر است. این مطالعه نشان داد که پیشگیری شیمیایی با تاموکسیفن یا رالوکسیفن با کاهش قابل توجه در بروز سرطان پستان تهاجمی و غیرتهاجمی در زمینه ADH و LCIS همراه است. بنابراین، در نظر گرفتن استراتژی‌های پیشگیری شیمیایی و ارزیابی ریسک برای بیماران مبتلا به ضایعات پرخطر باید به شدت مورد تشویق قرار گیرد.

قرار گرفتن در معرض تابش

قرار گرفتن در معرض تابش درمانی برای درمان بیماری می‌تواند یکی از علل مهم سرطان‌زایی ناشی از تابش باشد. بیشترین خطر مرتبط با دوزهای بالاتر تابش و درمان تابشی در سنین جوانی، به ویژه قبل از 30 سالگی (خطر نسبی 5.2) مشاهده می‌شود. این مورد در زنانی که برای درمان بیماری هوچکین تحت تابش اشعه قرار می‌گیرند، مشاهده شده است. با توجه به خطر بالای سرطان پستان در طول زندگی در این جمعیت، غربالگری پرخطر با ماموگرافی سالانه و MRI پستان توصیه می‌شود.

قرار گرفتن در معرض هورمون درون‌زا

محیط هورمونی در زمان‌های مختلف زندگی یک زن ممکن است بر خطر ابتلا به سرطان پستان او تأثیر بگذارد و کل مدت زمان قرار گرفتن در معرض استروژن درون‌زا عامل مهمی در خطر ابتلا به سرطان پستان است. افزایش خطر با سن پایین شروع قاعدگی، ایجاد چرخه‌های منظم تخمک‌گذاری، عدم بارداری، سن بالا در اولین زایمان و یائسگی دیررس مرتبط بوده است. جالب توجه است که زنانی که اولین فرزند خود را بین سنین 30 تا 34 سال به دنیا می‌آورند، همان خطر ابتلا به سرطان سینه را دارند، در حالی که زنان بالای 35 سال خطر بیشتری نسبت به زنان بدون فرزند دارند.

قرار گرفتن در معرض هورمون‌های خارجی

درمان جایگزینی هورمون خارجی به عنوان یک عامل خطر برای سرطان سینه شناخته می‌شود. طرح سلامت زنان، یک مطالعه آینده‌نگر در مقیاس بزرگ، در سال 2002 به طور ناگهانی متوقف شد، پس از آنکه تجزیه و تحلیل موقت نشان داد که درمان جایگزینی هورمونی (HRT) با افزایش 26 درصدی خطر ابتلا به سرطان سینه در یک دوره 5 ساله و همچنین افزایش خطر سکته مغزی و بیماری عروق کرونر قلب همراه است. مزایای توصیف شده مرتبط با HRT شامل افزایش تراکم استخوان و کاهش علائم پس از یائسگی است که استفاده مداوم از آن را برای بسیاری از زنان جذاب می‌کند. یک متاآنالیز اخیر از کلینیک مایو توسط بنخادرا و همکارانش، 43 آزمایش تصادفی کنترل شده را بررسی کرد و هیچ ارتباطی بین استفاده از HRT و مرگ قلبی یا سکته مغزی پیدا نکرد. استفاده از استروژن به همراه پروژسترون با افزایش احتمالی مرگ و میر ناشی از سرطان پستان همراه بود (RR 1.96 [95% CI 0.98-3.94])، در حالی که استفاده از استروژن به تنهایی چنین تاثیری نداشت. در زنانی که در سنین پایین‌تری (کمتر از 60 سال) HRT را شروع کرده بودند، کاهش مرگ و میر ناشی از همه علل، از جمله مرگ و میر ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی و سرطان مشاهده شد. به طور کلی، شواهد فعلی نشان می‌دهد که HRT بر خطر مرگ ناشی از همه علل، مرگ قلبی و مرگ ناشی از سکته مغزی یا سرطان تأثیری ندارد. بنابراین، پزشکان معالج باید خطرات و مزایای این درمان را به طور کامل با بیماران خود در میان بگذارند.

ابزارهای ارزیابی ریسک

تعدادی مدل وجود دارد که خطر ابتلا به سرطان پستان را ارزیابی می‌کنند. ابزار ارزیابی ریسک سرطان پستان (http://www.cancer.gov/bcrisktool/) یک منبع در دسترس عموم است که توسط دانشمندان موسسه ملی سرطان (NCI) و پروژه ملی جراحی کمکی پستان و روده (NSABP) تهیه شده است. این ابزار بر اساس یک مدل آماری معروف به مدل GAIL است.

این مدل شامل سابقه پزشکی شخصی زن (تعداد بیوپسی‌های قبلی سینه و وجود آتیپی در آن بیوپسی‌ها)، سابقه تولید مثل (سن شروع قاعدگی و سن اولین تولد زنده) و سابقه سرطان سینه در بین بستگان درجه یک او (مادر، خواهران، دختران) برای تخمین خطر ابتلا به سرطان سینه تهاجمی در یک دوره 5 ساله و در طول عمر او است.

ابزار ارزیابی خطر مناسب باید بر اساس عوامل خطر خاص بیمار انتخاب شود. به عنوان مثال، در حالی که مدل گیل برای زنانی که سابقه آتیپی دارند مناسب است، برای زنانی که جهش BRCA دارند قابل استفاده نیست. در این بیماران، مدل BRCAPRO آموزنده‌تر است. مدل Tyrer-Cuzick می‌تواند خطر را در بیمارانی که سابقه خانوادگی گسترده‌ای دارند که توسط سایر مدل‌ها کمتر از حد تخمین زده می‌شود، بهتر پیش‌بینی کند.

آسیب‌شناسی

کارسینوم‌های تهاجمی سینه معمولاً تومورهای ناهمگن از نظر بافت‌شناسی هستند. اکثریت قریب به اتفاق آنها آدنوکارسینوماهایی هستند که از واحدهای لوبولار مجرایی انتهایی ایجاد می‌شوند. پنج نوع بافت‌شناسی رایج از آدنوکارسینوم پستان وجود دارد.

۱. کارسینوم مجرایی تهاجمی ۷۵٪ از کل سرطان‌های سینه را تشکیل می‌دهد.

این ضایعه با عدم وجود ویژگی‌های بافت‌شناسی خاص مشخص می‌شود. در لمس سفت و در هنگام برش عرضی، زبر است. با درجات مختلفی از پاسخ فیبروتیک همراه است. اغلب کارسینوم مجرایی درجا (DCIS) در نمونه وجود دارد.

کارسینوم‌های مجرایی تهاجمی ممکن است به غدد لنفاوی زیر بغل متاستاز دهند.

پیش‌آگهی بیماران مبتلا به این تومورها ضعیف‌تر از بیماران مبتلا به برخی از زیرگروه‌های بافت‌شناسی دیگر (یعنی موسینی، کلوئیدی، لوله‌ای و مدولاری) است. متاستازهای دوردست اغلب در استخوان‌ها، ریه‌ها، کبد و مغز یافت می‌شوند.

۲. کارسینوم لوبولار تهاجمی ۵٪ تا ۱۰٪ از سرطان‌های سینه را تشکیل می‌دهد. از نظر بالینی، این ضایعه اغلب دارای ناحیه‌ای با ضخامت نامشخص در داخل پستان است. از نظر میکروسکوپی، سلول‌های کوچک با الگوی تک یا هندی-فایل به طور مشخص دیده می‌شوند. سرطان‌های لوبولار تهاجمی تمایل دارند در اطراف مجاری و لوبول‌ها رشد کنند. چند مرکزی بودن و دو طرفه بودن در کارسینوم لوبولار تهاجمی بیشتر از کارسینوم مجرایی تهاجمی مشاهده می‌شود. پیش‌آگهی کارسینوم لوبولار تهاجمی مشابه کارسینوم مجرایی تهاجمی است. علاوه بر متاستاز به غدد لنفاوی زیر بغل، کارسینوم لوبولار تهاجمی بیشتر از سایر اشکال سرطان پستان به مکان‌های غیرمعمول (مانند مننژ و سطوح سروزی) متاستاز می‌دهد.

3. کارسینوم توبولار تنها 2٪ از کارسینوم‌های پستان را تشکیل می‌دهد. تشخیص کارسینوم توبولار تنها زمانی انجام می‌شود که بیش از 75٪ تومور تشکیل توبول را نشان دهد. متاستاز غدد لنفاوی زیر بغل در این نوع تومور شایع نیست. پیش‌آگهی برای بیماران مبتلا به کارسینوم توبولار مطلوب‌تر از بیماران مبتلا به سایر انواع سرطان پستان است.
4. کارسینوم مدولاری 5 تا 7 درصد از سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد.

از نظر بافت‌شناسی، این ضایعه با هسته‌های تمایز نیافته، الگوی رشد سینسیشیال، مرز کاملاً مشخص، نفوذ شدید لنفوسیت‌های کوچک و سلول‌های پلاسما و DCIS کم یا بدون ارتباط مشخص می‌شود. پیش‌آگهی برای بیماران مبتلا به کارسینوم مدولاری خالص مطلوب است، با این حال، انواع مختلط با اجزای مجرایی تهاجمی، پیش‌آگهی مشابه کارسینوم مجرایی تهاجمی خواهند داشت.

5. کارسینوم موکینوس یا کلوئیدی تقریباً 3 درصد از سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد. این نوع سرطان با تجمع فراوان موسین خارج سلولی در اطراف خوشه‌های سلول‌های توموری مشخص می‌شود. کارسینوم کلوئیدی رشد آهسته‌ای دارد و معمولاً حجیم است. این تومورها با پیش‌آگهی مطلوبی همراه هستند.
6. انواع بافت‌شناسی نادر بدخیمی پستان شامل کارسینوم‌های پاپیلاری، آپوکرین، ترشحی، سلول سنگفرشی و سلول دوکی و کارسینوم متاپلاستیک است. کارسینوم‌های مجرایی تهاجمی گاهی اوقات دارای نواحی کوچکی هستند که حاوی یک یا چند مورد از این انواع بافت‌شناسی خاص هستند.

تومورهایی با این ظاهر بافت‌شناسی مختلط، رفتاری مشابه با کارسینوم‌های مجرایی تهاجمی خالص دارند.

زیرگروه‌های مولکولی سرطان پستان

شاید یکی از چشمگیرترین پیشرفت‌ها در مدیریت و درک سرطان پستان با پروفایل مولکولی سرطان پستان حاصل شد که چهار زیرگروه مجزا را بر اساس مقاله برجسته پرو و ​​همکارانش در سال 2000 مشخص کرد. این زیرگروه‌ها زیست‌شناسی تومور را تعریف می‌کنند و با نتیجه همبستگی دارند و به طور کلی به عنوان لومینال A، لومینال B، غنی‌شده با HER2 و شبه‌بازال طبق رایج‌ترین پروفایل‌ها برای هر زیرگروه توصیف می‌شوند. با این حال، همه تومورهای درون هر زیرگروه شامل همه ویژگی‌ها نیستند. گیرنده استروژن (ER)، گیرنده پروژسترون (PR) و گیرنده HER2 به عنوان جایگزین برای تقریب این زیرگروه‌ها و هدایت مراقبت‌های بالینی و تصمیمات مدیریتی استفاده می‌شوند (جدول 2.3).

لومینال A: اکثر (74٪) سرطان‌های پستان، گیرنده استروژن (ER+) و/یا گیرنده پروژسترون (PR+) را بیان می‌کنند اما HER2 (HER2-) را بیان نمی‌کنند. این سرطان‌ها معمولاً کندتر از سایر زیرگروه‌ها هستند. تومورهای لومینال A با مطلوب‌ترین پیش‌آگهی، به ویژه در کوتاه‌مدت، همراه هستند، تا حدی به این دلیل که بیان گیرنده‌های هورمونی پیش‌بینی‌کننده پاسخ مطلوب به درمان هورمونی است.

جدول2.3 زیرگروه‌های مولکولی سرطان سینه

لومینال B: این سرطان‌های پستان ER+ و/یا PR+ هستند و بیشتر با تکثیر HER2 یا Ki-67 بالا (شاخص تکثیر سلولی) تعریف می‌شوند. آن‌ها معمولاً درجه بالاتر و ویژگی‌های تهاجمی‌تری نسبت به سرطان‌های پستان لومینال A دارند.

غنی‌شده با HER2: این سرطان‌های پستان HER2 اضافی تولید می‌کنند و گیرنده‌های هورمونی را بیان نمی‌کنند. این سرطان‌ها تمایل دارند نسبت به سایر سرطان‌های سینه، تهاجمی‌تر رشد و گسترش یابند و در مقایسه با سرطان‌های سینه ER+، با پیش‌آگهی کوتاه‌مدت ضعیف‌تری همراه هستند. با این حال، استفاده گسترده اخیر از درمان‌های هدفمند برای سرطان‌های HER2 مثبت، بسیاری از اثرات نامطلوب پیش‌آگهی ناشی از بیان بیش از حد HER2 را معکوس کرده است، به طوری که تا 40٪ از زنان به پاسخ کامل پاتولوژیک به شیمی‌درمانی ترکیبی و درمان‌های هدفمند ضد HER2 دست یافته‌اند. مانند تومور پایه: این تومورها از نظر بیولوژیکی تهاجمی‌تر هستند و معمولاً با فقدان گیرنده‌های ER، PR و HER2 مشخص می‌شوند.

این سرطان‌ها اغلب در زنان قبل از یائسگی، افرادی که دارای جهش ژن BRCA1 هستند، یافت می‌شوند و تقریباً دو برابر بیشتر در زنان سیاه‌پوست نسبت به زنان سفیدپوست در ایالات متحده شایع هستند. اکثر (بیش از 70٪) سرطان‌های سینه سه‌گانه منفی در زیرگروه شبه پایه قرار می‌گیرند. سرطان‌های سینه سه‌گانه منفی پیش‌آگهی کوتاه‌مدت ضعیف‌تری نسبت به سایر انواع سرطان سینه دارند، تا حدی به این دلیل که در حال حاضر هیچ درمان هدفمندی برای این تومورها وجود ندارد.

با این حال، بخشی از این تومورها به شیمی‌درمانی بسیار حساس هستند و در حداکثر یک سوم بیماران پاسخ کامل پاتولوژیک نشان می‌دهند. علاوه بر این، چندین زیرگروه مولکولی از سرطان سینه سه‌گانه منفی شرح داده شده است. این موارد ممکن است بینش بیشتری در مورد پاسخ بیولوژیکی متفاوت ارائه دهند و علاوه بر شیمی‌درمانی به توسعه اهداف درمانی کمک کنند.

تشخیص و ارزیابی

تشخیص سرطان سینه در 25 سال گذشته دستخوش تحول چشمگیری شده است. پیش از این، اکثر سرطان‌های پستان با معاینه شخصی تشخیص داده می‌شدند، با این حال، با اتخاذ غربالگری ماموگرافی، تغییر بیشتری به سمت تشخیص ضایعات غیرقابل لمس ایجاد شده است.

ارزیابی سرطان پستان به شرح حال جامع و معاینه فیزیکی، رادیوگرافی و تشخیص بافت متکی است.

شرح حال و معاینه فیزیکی

شرح حال به ارزیابی خطر سرطان و تعیین وجود یا عدم وجود علائم نشان دهنده بیماری پستان معطوف است. این شرح حال باید شامل سن شروع قاعدگی، وضعیت یائسگی، بارداری‌های قبلی و استفاده از قرص‌های ضدبارداری خوراکی یا استروژن‌های جایگزین پس از یائسگی باشد. سابقه شخصی سرطان پستان و سن در زمان تشخیص، و همچنین سابقه شخصی سایر سرطان‌های درمان شده با پرتودرمانی (مانند بیماری هوچکین) مهم است. علاوه بر این، سابقه خانوادگی سرطان پستان یا سرطان تخمدان در بستگان درجه یک باید مشخص شود. هرگونه سابقه قابل توجه قبلی پستان باید روشن شود، از جمله بیوپسی‌های قبلی پستان، به ویژه اگر برای بیماری‌های غیرمعمول انجام شده باشد، بزرگ کردن/کوچک کردن پستان، مشکلات پستان و هرگونه سابقه تصویربرداری. پس از تعیین خطر ابتلا به سرطان پستان، بیمار باید از نظر علائم خاص ارزیابی شود. درد پستان و ترشح از نوک پستان اغلب، اما نه همیشه، با فرآیندهای خوش‌خیم مانند بیماری فیبروکیستیک و پاپیلومای داخل مجاری مرتبط است. کسالت، درد استخوانی و کاهش وزن نادر هستند اما ممکن است نشان دهنده بیماری متاستاتیک باشند.

معاینه فیزیکی توسط ارائه دهنده خدمات درمانی باید راحتی و رفاه عاطفی بیمار را در نظر بگیرد.

معاینه باید شامل بررسی دقیق بصری بیمار در حالت ایستاده و خوابیده به پشت باشد. تغییرات نوک پستان، عدم تقارن پستان و توده‌های واضح همگی قابل توجه هستند. پوست باید از نظر تغییرات ظریف بررسی شود. این تغییرات می‌تواند از فرورفتگی جزئی تا ظاهر چشمگیرتر پوست پرتقالی (ظاهری قرمز و ضخیم مرتبط با سرطان پستان پیشرفته یا التهابی موضعی) متغیر باشد. در پستان‌های بزرگ یا افتاده، پستان‌ها باید بلند شوند تا بررسی قسمت تحتانی پستان و چین زیر پستانی تسهیل شود. پس از معاینه دقیق و در حالی که بیمار در حالت نشسته قرار دارد، حوضه‌های گره‌ای گردنی، پس‌سری و اطراف ترقوه‌ای از نظر وجود بیماری احتمالی بررسی می‌شوند. سپس هر دو زیر بغل با دقت لمس می‌شوند. در صورت قابل لمس بودن، گره‌ها باید از نظر تعداد، اندازه و تحرک مشخص شوند. معاینه زیر بغل همیشه شامل لمس دم زیر بغل پستان است زیرا ارزیابی این ناحیه اغلب پس از قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت نادیده گرفته می‌شود. لمس خود پارانشیم پستان در حالی که بیمار به پشت خوابیده و دست همان طرف بالای سر قرار دارد، انجام می‌شود. بافت‌های زیر آرئول و هر ربع هر دو پستان به طور سیستماتیک لمس می‌شوند. توده‌ها از نظر اندازه، شکل، محل، قوام و تحرک آنها مورد توجه قرار می‌گیرند. تجزیه و تحلیل انتقادی معاینه فیزیکی پستان، محدودیت‌هایی را در تمایز بیماری‌های خوش‌خیم و بدخیم، حتی در بین معاینه‌کنندگان باتجربه، نشان داده است. به دلیل میزان بالای عدم دقت، هرگونه نگرانی مداوم در مورد پستان نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.

تصویربرداری تشخیصی

انتخاب ارزیابی تشخیصی اولیه پس از تشخیص توده پستان باید برای هر بیمار با توجه به سن، خطر سرطان درک شده و ویژگی‌های ضایعه، به صورت فردی انجام شود. برای اکثر بیماران، ارزیابی ماموگرافی گام اولیه ضروری است و پس از آن سونوگرافی انجام می‌شود. کالج رادیولوژی آمریکا سیستم گزارش‌دهی و داده‌های تصویربرداری پستان (BIRADS) را توسعه داده است که یافته‌های ماموگرافی را به شرح زیر طبقه‌بندی می‌کند:

• BIRADS 0، ناقص یا نیاز به تصویربرداری بیشتر
• BIRADS 1، منفی (بدون یافته)
• BIRADS 2، ظاهر خوش‌خیم
• BIRADS 3، احتمالاً ظاهر خوش‌خیم، پیگیری کوتاه‌مدت توصیه می‌شود (احتمال بدخیمی کمتر از 2٪)
• BIRADS 4، یافته‌های مشکوک به سرطان پستان (20٪ تا 35٪ احتمال بدخیمی)
  • 4a کمی مشکوک
  • 4b متوسط ​​مشکوک
  • 4c نسبتاً مشکوک
• BIRADS 5، یافته‌های بسیار مشکوک به سرطان پستان (احتمال بدخیمی بیش از 90٪)
• BIRADS 6، بدخیمی شناخته شده اثبات شده با بیوپسی

بر اساس این یافته‌ها، توصیه‌هایی برای نظارت کوتاه‌مدت یا بلندمدت در مقابل بررسی‌های فوری بیشتر ارائه می‌شود. برای ضایعاتی که به عنوان “احتمالاً خوش‌خیم” (BIRADS 3) تفسیر می‌شوند، مانند توده‌های منفرد و کاملاً مشخص، مشاوره دقیق و پیگیری کوتاه‌مدت با مطالعات رادیوگرافی مکرر در 6 ماه ممکن است در بیمارانی که خطر ابتلا به سرطان پستان در آنها کم است، انجام شود، در حالی که معمولاً خوانش BIRADS 4 ارزیابی بیشتر با بیوپسی را در صورت لزوم توصیه می‌کند. با این حال، اگر توده‌ای ستاره‌ای یا خاردار که مشخصه بدخیمی است (BIRADS 5) شناسایی شود، ارزیابی فوری با بیوپسی مورد نیاز است.

ماموگرافی باید هر دو سینه را برای ارزیابی ضایعه قابل لمس و همچنین شناسایی ضایعات غیر قابل لمس ارزیابی کند. سرطان‌های همزمان دو طرفه تقریباً در 3٪ از کل موارد رخ می‌دهند و حداقل نیمی از این ضایعات غیر قابل لمس هستند. علائم ماموگرافی بدخیمی شامل میکروکلسیفیکاسیون‌ها و تغییرات چگالی مانند توده‌های مجزا، اعوجاج ساختاری و عدم تقارن کانونی است. پیش‌بینی‌کننده‌ترین یافته‌های ماموگرافی برای بدخیمی، توده‌های خاردار با اعوجاج ساختاری مرتبط، میکروکلسیفیکاسیون‌های خوشه‌ای در یک آرایه خطی یا شاخه‌ای و میکروکلسیفیکاسیون‌های مرتبط با توده هستند.

یافته‌های مشکوک دیگر در ماموگرافی شامل تغییرات نوک پستان و آدنوپاتی زیر بغل است. وجود یا عدم وجود این یافته‌های ماموگرافی می‌تواند بدخیمی را با دقت 70 تا 80 درصد پیش‌بینی کند. ماموگرافی در بیماران جوان‌تر با سینه‌های متراکم کمترین دقت را دارد و به همین دلیل، معمولاً در بیماران کمتر از 35 سال برای غربالگری استفاده نمی‌شود.

سونوگرافی پستان یک ابزار کمکی مهم برای ماموگرافی است و به تصمیم‌گیری بالینی کمک می‌کند. به ویژه در زنان جوان با بافت متراکم پستان، سونوگرافی اغلب برای ارزیابی بیشتر نواحی مشکوک یا ضایعات قابل لمس استفاده می‌شود. برای همه سنین، این روش به طور منظم در ارزیابی اولیه و بررسی ضایعات نامشخص از نظر ماموگرافی، ضایعات جامد و کیستیک و همچنین ارزیابی غدد لنفاوی منطقه‌ای گنجانده می‌شود. سونوگرافی به طور معمول در مرکز سرطان دانشگاه تگزاس، دکتر اندرسون (MDACC) برای ارزیابی حوضه غدد لنفاوی زیر بغل و هرگونه آدنوپاتی مشکوک زیر ترقوه، بالای ترقوه یا غدد لنفاوی داخلی پستان استفاده می‌شود. در آن زمان، از هرگونه غدد لنفاوی مشکوک با آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) تحت هدایت سونوگرافی یا بیوپسی با سوزن مرکزی با یا بدون قرار دادن گیره نشانگر نمونه‌برداری می‌شود. علامت‌گذاری غدد لنفاوی زیر بغل که بیوپسی آنها را تایید کرده است، در دوران کنونی ارزیابی غدد لنفاوی پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت، اهمیت فزاینده‌ای دارد.

MRI پستان برای تشخیص و برنامه‌ریزی جراحی سرطان پستان محبوبیت زیادی پیدا کرده است، اگرچه کاربرد آن همچنان بحث‌برانگیز است. افزایش حساسیت MRI می‌تواند منجر به تشخیص بیش از حد، بیوپسی‌های خوش‌خیم‌تر شود و با افزایش تبدیل از حفظ پستان به ماستکتومی همراه است. با این حال، MRI در شرایط زیر اندیکاسیون دارد:

• به عنوان کمکی برای ارزیابی یافته‌های بی‌نتیجه در تصویربرداری مرسوم
• در مورد سرطان پستان غدد لنفاوی یا متاستاتیک با منشأ اولیه ناشناخته
• تشخیص بیماری پاژه، بدون توده شناسایی شده توسط ماموگرافی یا سونوگرافی

برای ارزیابی تهاجم مشکوک به دیواره قفسه سینه به تومور، MRI همچنین برای غربالگری پرخطر در زنانی که سابقه تابش اشعه به منتل، جهش ژن BRCA1 یا BRCA2 یا خطر ابتلا به سرطان پستان در طول عمر بیش از 20 تا 25 درصد دارند، اندیکاسیون دارد. مطالعاتی که بیماران پرخطر را با خطر تجمعی کلی ابتلا به سرطان پستان در طول عمر تقریباً 30 درصد ارزیابی می‌کنند، نشان می‌دهد که MRI قادر به تشخیص سرطان در تقریباً 1 تا 3 درصد از بیماران است.

بیوپسی بافت

بیوپسی برای تشخیص باید پس از ارزیابی رادیوگرافی ضایعات مشکوک پستان انجام شود. FNA قادر به تشخیص بین بیماری درجا و تهاجمی نیست و بنابراین بیوپسی سوزنی هسته ای برای تشخیص اولیه ترجیح داده می شود.

هدایت تصویر توصیه می شود. ضایعات قابل لمس ممکن است با بیوپسی هدایت شده توسط سونوگرافی قابل انجام باشند در حالی که ضایعات غیر قابل لمس که فقط توسط ماموگرافی شناسایی می شوند، برای بیوپسی استریوتاکتیک مناسب تر هستند. قرار دادن یک گیره علامت گذاری ضروری است و تایید می کند که ضایعه مورد نظر بیوپسی شده است، به پیگیری طولانی مدت توده های خوش خیم کمک می کند و محل هرگونه ضایعه بدخیم را برای برداشتن بعدی و/یا پاسخ به درمان نئوادجوانت مشخص می کند. ماموگرافی پس از بیوپسی باید انجام شود تا از قرارگیری صحیح گیره علامت گذاری اطمینان حاصل شود. بیوپسی باید تا پس از اتمام معاینه رادیوگرافی به تعویق بیفتد زیرا هماتوم پس از بیوپسی می تواند ارزیابی رادیوگرافی بعدی را مبهم کند. ضروری است که یافته های تصویربرداری و آسیب شناسی نهایی از نظر سوء ظن به بدخیمی برای تطابق ارزیابی شوند. در صورت عدم تطابق، ارزیابی اضافی برای رد بدخیمی ضروری است.

بیوپسی اکسیزیونال

بیوپسی اکسیزیونال برای تشخیص سرطان پستان از محبوبیت افتاده است، زیرا اهمیت هیستوپاتولوژی قبل از عمل به طور فزاینده‌ای مراقبت‌های چند رشته‌ای و برنامه‌ریزی عمل را دیکته می‌کند. علاوه بر این، پیشرفت در مداخلات رادیولوژیک از جمله بیوپسی هدایت‌شده با سونوگرافی و استریوتاکتیک و بیوپسی‌های هدایت‌شده با MRI، به این معنی است که به ندرت پیش می‌آید که تشخیص بافت از طریق پوست امکان‌پذیر نباشد و بیوپسی اکسیزیونال ممکن است فقط در موارد معدودی مورد نیاز باشد. کاربردهای مناسب بیوپسی اکسیزیونال شامل موارد زیر است:

 (1) برداشتن ضایعه پرخطر مانند ADH یا LCIS با توده برای رد سرطان مرتبط،

(2) برداشتن فیبروآدنوم در حال رشد یا مشکوک برای رد فیلودس سیستوسارکوم،

(3) ترجیح بیمار به دلیل اعوجاج، درد یا پریشانی روانی،

(4) عدم توانایی در انجام بیوپسی هدایت‌شده با رادیوگرافی،

(5) عدم تطابق ویژگی‌های بالینی-پاتولوژیک.

هنگامی که بیوپسی سوزنی یا FNA غیرممکن یا نامناسب باشد، بیوپسی اکسیزیونال پستان ممکن است انجام شود و هم برای اهداف تشخیصی و هم برای اهداف درمانی موضعی مفید باشد. برنامه‌ریزی دقیق جراحی در رابطه با برش‌های آینده درمان حفظ پستان (BCT) یا ماستکتومی باید در نظر گرفته شود. تعیین محل سوزن قبل از عمل با سیم قلاب‌دار خودنگهدار یا دانه رادیواکتیو I-125 تحت هدایت تصویر، و همچنین ارتباط دقیق بین رادیولوژیست و جراح ضروری است.

ماموگرافی‌های پس از تعیین محل، برای تأیید قرارگیری سیم یا دانه در ناحیه مورد نظر بررسی می‌شوند. سپس برش با برداشتن بافت پستان در اطراف نشانگر با برش‌هایی که روی ضایعه قرار می‌گیرند، نه در محل ورود سیم، انجام می‌شود. رادیوگرافی‌های نمونه پس از برش برای تأیید برداشتن ضایعه هدف با گیره نشانگر و سیم یا دانه محلی‌سازی ضروری هستند.

جهت‌گیری دقیق و جابجایی نمونه بسیار مهم است.

نمونه باید به گونه‌ای جهت‌گیری شود که حاشیه‌ها به وضوح مشخص باشند (به عنوان مثال، بخیه کوتاه در بالا، بخیه بلند در کنار با برچسب‌گذاری واضح سمت جانبی پستان) و در صورت امکان، برای ارزیابی بیشتر به صورت دستی به بخش پاتولوژی تحویل داده شود.

مرحله‌بندی

پس از تشخیص سرطان پستان، بیمار با استفاده از دستورالعمل‌های کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC) از نظر بالینی مرحله‌بندی می‌شود. سیستم مرحله‌بندی سرطان پستان AJCC TNM در سال ۲۰۱۷ به‌روزرسانی و در نسخه هشتم راهنمای مرحله‌بندی سرطان AJCC منتشر شد. طبقه‌بندی‌ها و گروه‌بندی‌های TNM در جداول ۲.۴ و ۲.۵ خلاصه شده‌اند. سه تغییر عمده در جدیدترین نسخه AJCC گنجانده شده است.

اول، LCIS از سیستم مرحله‌بندی حذف شد و این باور را تقویت کرد که این یک بدخیمی نیست، بلکه یک عامل خطر است. این شامل حذف LCIS پلئومورفیک نیز می‌شود. در بیماری که ترکیبی از LCIS و DCIS تشخیص داده می‌شود، مورد به عنوان pTi طبقه‌بندی می‌شود.

دوم، عوامل بیولوژیکی شامل بیان گیرنده هورمون، تکثیر HER2 و پنل‌های ژنومی به همان اندازه توصیف‌کننده‌های آناتومیک بیماری در تعریف پیش‌آگهی اهمیت دارند. بنابراین، این عوامل در مرحله‌بندی AJCC گنجانده شده‌اند، به ویژه با نتایج پانل چند ژنی که به عنوان اصلاح‌کننده‌های مرحله شناسایی شده‌اند. در نهایت، نشانگرهای تومور شناسایی شده به روش ایمونوهیستوشیمی (ER/PR/HER2) اکنون در سیستم مرحله‌بندی گنجانده شده‌اند.

جدول 2.4طبقه‌بندی و گروه‌بندی مرحله‌بندی TNM فعلی AJCC برای سرطان پستان

 

جدول 2.5گروه‌های مرحله‌بندی آناتومیک/پیش‌آگهی

سرطان پستان در مراحل اولیه

اکثر بیماران مبتلا به سرطان پستان با تومورهایی با قطر کمتر از 5 سانتی‌متر مراجعه می‌کنند و هیچ نشانه‌ای از گره‌های لنفاوی ثابت یا گره‌های لنفاوی که با بیماری مرحله I یا II بالینی مطابقت دارند، وجود ندارد. بررسی‌های لازم برای بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل I یا II بالینی معمولاً به شرح حال کامل و معاینه فیزیکی، رادیوگرافی قفسه سینه و ارزیابی شیمی کبد سرم محدود می‌شود. استفاده معمول از مرحله‌بندی سیستمیک در بیماران بدون علامت عموماً توصیه نمی‌شود (به شکل‌های 2.1 تا 2.4 مراجعه کنید).

رویکرد درمانی شامل درمان موضعی منطقه‌ای با جراحی و در صورت لزوم پرتودرمانی است. گزینه‌های جراحی شامل درمان حفظ پستان از جمله ماستکتومی سگمنتال و به دنبال آن پرتودرمانی یا ماستکتومی کامل با یا بدون بازسازی است. تشریح غدد لنفاوی نگهبان، روش استاندارد برای مرحله‌بندی زیر بغل است. درمان سیستمیک در شرایط نئوادجوانت یا ادجوانت توصیه می‌شود زیرا بسیاری از بیماران ممکن است بیماری میکرومتاستاتیک داشته باشند. گزینه‌های درمان سیستمیک بر اساس عوامل مرتبط با بیمار، عوامل مرتبط با تومور از جمله وضعیت گیرنده، مرحله پاتولوژیک نهایی و سنجش‌های ژنومی در شرایط ادجوانت تدوین می‌شوند.

سرطان پستان پیشرفته موضعی

سرطان‌های پستان پیشرفته موضعی معمولاً بزرگ هستند و/یا در بدو مراجعه، غدد لنفاوی منطقه‌ای وسیعی را درگیر می‌کنند، بدون اینکه شواهدی از بیماری متاستاتیک دوردست وجود داشته باشد. تقریباً 10 تا 20 درصد از کل بیماران مبتلا به سرطان پستان، بیماری مرحله III دارند که یک چهارم این بیماران در زمان تشخیص، در ابتدا غیرقابل جراحی هستند (به شکل‌های 2.1 تا 2.4 مراجعه کنید).

بسیاری از سرطان‌های پستان پیشرفته موضعی با معاینه شخصی یا معاینه فیزیکی معمول کشف می‌شوند. گاهی اوقات، ممکن است توده‌ای مجزا وجود نداشته باشد و ارتشاح منتشر بافت پستان وجود داشته باشد. هفتاد و پنج درصد از بیماران مبتلا به بیماری مرحله III در زمان تشخیص، غدد لنفاوی زیر بغل یا بالای ترقوه قابل لمس بالینی خواهند داشت. این یافته بالینی در 66 تا 90 درصد از بیماران در معاینه پاتولوژیک تأیید می‌شود. از بیمارانی که غدد لنفاوی مثبت دارند، 50 درصد بیش از چهار غده لنفاوی درگیر خواهند داشت. بررسی متاستاز باید در شرایط بیماری مرحله III انجام شود، زیرا 20٪ از بیماران در هنگام مراجعه متاستازهای دوردست دارند و اغلب بدون علامت هستند. متاستازهای دوردست همچنین شایع‌ترین نوع شکست درمان هستند و معمولاً ظرف 2 سال از تشخیص اولیه ظاهر می‌شوند.

شکل 2.1 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه تهاجمی مرحله I تا III – درمان اولیه.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان MD Anderson دانشگاه تگزاس.)	شکل 2.2 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه تهاجمی مرحله I تا III – پس از جراحی.2 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان دانشگاه تگزاس، MD Anderson.)

شکل 2.3 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه تهاجمی مرحله I تا III – درمان.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان دانشگاه تگزاس MD اندرسون.)	شکل 2.4 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه تهاجمی مرحله I تا III – درمان و نظارت.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان MD Anderson دانشگاه تگزاس.)

 

استاندارد مراقبت در بیماران مبتلا به سرطان پستان پیشرفته موضعی، یک رویکرد درمان سیستمیک نئوادجوانت است که پس از آن جراحی و پرتودرمانی کمکی انجام می‌شود. اگر شیمی‌درمانی پس از عمل برنامه‌ریزی شده باشد، باید قبل از پرتودرمانی انجام شود تا از قطع درمان بیماری سیستمیک جلوگیری شود، زیرا متاستاز دوردست شایع‌ترین نوع شکست درمان است. درمان هورمونی کمکی به طور معمول به همه بیماران مبتلا به تومورهای مثبت گیرنده هورمون ارائه می‌شود.

گزینه‌های جراحی شامل حفظ پستان و ماستکتومی است. اگر ماستکتومی طرف مقابل مورد نظر یا برنامه‌ریزی شده باشد، باید رویکرد تأخیری یا مرحله‌ای در نظر گرفته شود زیرا اکثر خطر توسط بدخیمی شاخص تعیین می‌شود. با این حال، تشریح زیر بغل استاندارد مدیریت جراحی زیر بغل است، با این حال، چشم‌انداز بالینی در شرایط بیماری مثبت غدد لنفاوی پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت در حال تغییر است. در موارد منتخب با درگیری محدود غدد لنفاوی و نشان دادن پاسخ بالینی، تشریح غدد لنفاوی نگهبان یا تشریح هدفمند زیر بغل برای مرحله‌بندی زیر بغل ممکن است مناسب باشد.

سرطان التهابی پستان

سرطان التهابی پستان (IBC)، که در سیستم مرحله‌بندی AJCC به عنوان بیماری T4d شناخته می‌شود، نوعی نادر و تهاجمی از سرطان پستان پیشرفته موضعی است. این بیماری 1٪ تا 6٪ از کل سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد و با شروع سریع قرمزی، گرمی و ادم پستان تظاهر می‌کند. شروع علائم در عرض 3 ماه برای تشخیص IBC ضروری است و آن را از سرطان پستان پیشرفته موضعی با تهاجم لنفاوی ثانویه (بیماری T4b) که معمولاً به آرامی و بیش از 3 ماه پیشرفت می‌کند، متمایز می‌کند. درد، برخلاف اکثر سرطان‌های پستان، در نیمی از بیماران مبتلا به IBC نیز وجود دارد. تشخیص اولیه این یافته‌های فیزیکی به عنوان عوارض یک فرآیند عفونی، اغلب تشخیص و درمان را به تأخیر می‌اندازد. یافته پاتولوژیک مشخصه، تهاجم لنفاوی پوستی توسط کارسینوم در بیوپسی پانچ پوست است. در نهایت، تشخیص IBC بر اساس ارزیابی بالینی است که شامل بازه زمانی بروز علائم و نشانه‌ها می‌شود و عدم وجود تهاجم لنفاوی پوستی از نظر پاتولوژیک، تشخیص را رد نمی‌کند (شکل 2.5 را ببینید).

کارسینوم التهابی پستان، مشابه سایر اشکال سرطان پستان پیشرفته موضعی، یک بیماری سیستمیک است. ارزیابی مرحله‌بندی سیستمیک برای بیماری متاستاتیک دوردست حتی در بیماران بدون علامت مبتلا به IBC نیز توصیه می‌شود. در یک مطالعه روی کارسینوم التهابی، درمان موضعی به عنوان تنها روش درمانی منجر به نتایج ضعیفی شد. میانگین بقای بیماران کمتر از 2 سال و میزان بقای کلی 5 ساله 5٪ بود. استفاده از درمان چندوجهی در این بیماران، کنترل موضعی و بقای کلی را نسبت به درمان موضعی به تنهایی بهبود بخشیده است. درمان استاندارد مراقبتی، شیمی‌درمانی نئوادجوانت با درمان هدفمند در شرایط بیماری HER2 مثبت و به دنبال آن ماستکتومی رادیکال اصلاح شده و پرتودرمانی کمکی است. با افزودن شیمی‌درمانی به رژیم درمانی، میزان بقای کلی ۵ ساله ۴۰٪ است، اگرچه این تعداد از دهه ۱۹۷۰ بهبود نیافته است. بیمارانی که بیماری آنها در طول شیمی‌درمانی پیشرفت می‌کند، می‌توانند تحت پرتودرمانی قبل از عمل قرار گیرند یا در صورت وجود بیماری قابل جراحی، جراحی با ماستکتومی رادیکال اصلاح‌شده انجام شود.

BCT و تشریح غدد لنفاوی نگهبان در این بیماران مناسب نیستند زیرا درگیری پوستی فراتر از تومور گسترش یافته و مانع از تخلیه قابل اعتماد ردیاب یا رنگ به حوضه غدد لنفاوی می‌شود. بازسازی پستان باید به تأخیر بیفتد، زیرا تقریباً همه بیماران به پرتودرمانی دیواره قفسه سینه و غدد لنفاوی منطقه‌ای، شامل غدد لنفاوی زیر بغل، اطراف ترقوه و غدد لنفاوی داخلی پستان نیاز خواهند داشت.

شکل 2.5 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه التهابی-تهاجمی.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان دانشگاه تگزاس MD Anderson.)

ارزیابی چند رشته‌ای

پس از تشخیص سرطان پستان، بهینه‌سازی تصمیمات درمانی به بهترین شکل به صورت چند رشته‌ای هماهنگ می‌شود. تلاش‌های مشترک متخصصان جراحی سرطان با متخصصان پزشکی سرطان، متخصصان پرتودرمانی سرطان، متخصصان ژنتیک، جراحان پلاستیک و ترمیمی و هماهنگ‌کنندگان مراقبت‌های سرطان می‌تواند انتخاب جراحی، درمان سیستمیک، گزینه‌های پرتودرمانی و گزینه‌های ترمیمی را هدایت کند. الگوریتم‌های درمانی نشان داده شده در شکل‌های 2.1-2.5 جدیدترین الگوریتم‌ها را در زمان ارسال مقاله نشان می‌دهند. الگوریتم‌های به‌روز شده درمان سرطان پستان MD Anderson در آدرس https://www.mdanderson.org/forphysicians/clinical-tools-resources/clinical-practice-algorithms/cancertreatment-algorithms.html در دسترس هستند.

درمان موضعی/منطقه‌ای

جراحی

مدیریت سرطان اولیه پستان.

مدیریت جراحی سرطان اولیه پستان به مرور زمان از ماستکتومی رادیکال هالستد که شامل برداشتن پستان، غدد لنفاوی زیر بغل و عضله پکتورالیس بود، تکامل یافته است. این تکامل تحت تأثیر چندین کارآزمایی بالینی تصادفی و آینده‌نگر برجسته قرار گرفته است که عملکرد بالینی و همچنین درک زیست‌شناسی سرطان پستان را تغییر داده‌اند. در ایالات متحده، اکثر این کارآزمایی‌ها توسط NSABP انجام شده‌اند. خلاصه‌ای از کارآزمایی‌های انتخاب شده در جدول 2.6 ارائه شده است.

درمان با حفظ پستان.

بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه را می‌توان به طور مؤثر با BCT درمان کرد، که شامل برداشتن کامل تومور با حاشیه‌های منفی در ترکیب با پرتودرمانی کمکی است. شش کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر که حفظ پستان را با ماستکتومی رادیکال یا اصلاح‌شده مقایسه می‌کنند، هیچ مزیت بقا نسبت به ماستکتومی نشان نداده‌اند.

در ایالات متحده، کارآزمایی که معادل بقا حفظ پستان با ماستکتومی را تعیین کرد، NSABP B-06 بود. این کارآزمایی شامل زنانی با تومورهای اولیه تا 4 سانتی‌متر و وضعیت بالینی گره‌های لنفاوی N0 یا N1 بود.

بیماران به طور تصادفی به ماستکتومی رادیکال اصلاح‌شده، لامپکتومی با تشریح غدد لنفاوی زیر بغل (ALND) یا لامپکتومی با ALND و پرتودرمانی اختصاص داده شدند. از نظر بافت‌شناسی، در گروه‌های حفظ پستان، حاشیه‌های منفی مورد نیاز بود. میزان بقای بدون بیماری و کلی در بین سه گروه تفاوت معنی‌داری نداشت، اما میزان عود موضعی در 10 سال پس از پرتودرمانی در گروه‌های حفظ پستان به طور قابل توجهی کاهش یافت، به طوری که 12٪ پس از پرتودرمانی در مقابل 53٪ تنها با لامپکتومی عود کردند. این نتایج، حفظ پستان را به عنوان یک استراتژی درمانی مناسب برای بیماران مبتلا به سرطان پستان مرحله I یا II بالینی و پرتودرمانی تثبیت‌شده را به عنوان بخشی جدایی‌ناپذیر از BCT تأیید کرد.

هیچ تفاوت معنی‌داری در کنترل موضعی، بقای بدون بیماری یا بقای کلی، حتی پس از 20 سال پیگیری، مشاهده نشده است، که نشان می‌دهد بقا در این بیماران به انتخاب ماستکتومی در مقابل BCT وابسته نیست.

با توجه به معادل بودن انکولوژیک از نظر نتیجه، تصمیم برای BCT باید انگیزه و تعهد بیمار به حفظ پستان طبیعی را در نظر بگیرد. کاندیداهای نامناسب برای BCT شامل بیمارانی هستند که قادر به دریافت پرتودرمانی، بیماری منتشر یا حاشیه‌های مثبت مداوم نیستند. همچنین موارد منع نسبی شامل بیمارانی با حجم سینه کوچک یا نسبت بالای تومور به سینه است که در آنها نتیجه زیبایی پس از BCT ممکن است غیرقابل قبول باشد. هماهنگی با یک جراح پلاستیک برای بازسازی انکوپلاستیک همراه با جراحی طرف مقابل برای ایجاد تقارن، به طور فزاینده‌ای می‌تواند نتایج انکولوژیک عالی بدون به خطر افتادن زیبایی به همراه داشته باشد. بیماران مبتلا به تومورهای بزرگ ممکن است از درمان سیستمیک نئوادجوانت برای کاهش مرحله اولیه پستان و در نتیجه تسهیل حفظ پستان بهره‌مند شوند. اگرچه استفاده از BCT در 14 سال گذشته افزایش یافته است، اما عوامل غیربالینی از جمله جمعیت‌شناسی اجتماعی-اقتصادی، بیمه و مسافت تا مرکز درمانی همچنان به عنوان موانع اصلی BCT باقی مانده‌اند. سایر عواملی که باید در انتخاب بین ماستکتومی و جراحی حفظ پستان در نظر گرفته شوند، در جدول 2.7 ذکر شده است.

جدول2.6خلاصه‌ای از کارآزمایی‌های درمانی منتخب NSABP برای سرطان پستان تهاجمی

ارزیابی حاشیه در BCT بسیار مهم است. حاشیه‌های مثبت نیاز به برداشتن مجدد یا تبدیل به ماستکتومی دارند. تعیین یک حاشیه منفی مناسب با نرخ برداشتن مجدد ملی 20 تا 40 درصد بحث‌برانگیز بوده است. با توجه به این موضوع، SSO با همکاری انجمن آمریکایی انکولوژی پرتودرمانی (ASTRO) دستورالعمل‌های ملی را برای رسیدگی به این نگرانی بالینی تدوین کرد. این دستورالعمل‌ها حاشیه منفی را به عنوان “بدون جوهر روی تومور” تعریف کرده‌اند و خاطرنشان کرده‌اند که حاشیه‌های وسیع‌تر خطر عود تومور پستان در همان طرف را به طور قابل توجهی کاهش نمی‌دهند. علاوه بر این، موارد باید به صورت چند رشته‌ای بررسی شوند و برداشتن مجدد در موارد منتخب از جمله درگیری گسترده توسط DCIS، اختلاف با اندازه تومور بالینی و رادیوگرافی و حاشیه‌های نزدیک متعدد در نظر گرفته شود.

جدول2.7موارد منع مطلق و نسبی برای درمان حفظ پستان

استاندارد برای BCT در MDACC، برداشتن تومور با حاشیه‌های منفی و به دنبال آن پرتودرمانی است. در اکثر موارد، رویکرد آنکوپلاستیک با بازسازی نقص قطعه‌ای ترجیح داده می‌شود. این موضوع در فصل جراحی ترمیمی بیشتر مورد بحث قرار گرفته است. ارزیابی گسترده حاشیه‌ها در حین عمل، روش استاندارد است. این شامل یک تلاش چند رشته‌ای توسط رادیولوژی، پاتولوژی و جراحی است. نمونه توسط جراح جهت‌یابی شده و به بخش پاتولوژی برده می‌شود که در آنجا یک رادیوگرافی نمونه برای تأیید برداشتن ضایعه انجام می‌شود. سپس نمونه جوهر زده شده و برش داده می‌شود و به دنبال آن یک ارزیابی رادیوگرافی اضافی برای تعیین هرگونه حاشیه نزدیک یا درگیر انجام می‌شود. نمونه همچنین از نظر حاشیه‌ها به صورت کلی ارزیابی می‌شود. برش منجمد یا برداشتن حاشیه اضافی بر اساس این ارزیابی انجام می‌شود. به طور معمول، گیره‌های جراحی در داخل حفره قطعه‌ای قرار می‌گیرند تا بستر تومور را مشخص کرده و درمان پرتودرمانی را هدایت کنند. در شرایط کمکی، برنامه‌ریزی پرتودرمانی تقریباً 3 تا 4 هفته پس از جراحی آغاز می‌شود. دوز ۵۰ گری به کل پستان داده می‌شود و سپس ۱۰ گری به عنوان دوز تقویتی با استفاده از پورت‌های مماس و دوزیمتری کامپیوتری در بیماران منتخب به محل عمل داده می‌شود. نظارت طولانی‌مدت ماموگرافی بر پستان حفظ‌شده برای تشخیص عود احتمالی داخل پستان ضروری است. میزان عود موضعی پس از BCT، همانطور که در مطالعه میلان، NSABP B-06 و مطالعه گروه تعاونی سرطان پستان دانمارک مستند شده است، از ۲.۶٪ تا ۱۸٪ متغیر است که کمی بالاتر از محدوده ذکر شده برای ماستکتومی (۲.۳٪ تا ۱۳٪) است. با این حال، در هیچ یک از این مطالعات تفاوت معنی‌داری در بقای کلی بین BCT و ماستکتومی وجود نداشت. علاوه بر این، این داده‌ها پیشرفت‌های عمده در تشخیص، ارزیابی خطر، درمان هورمونی کمکی، شیمی‌درمانی یا درمان هدفمند را در نظر نمی‌گیرد. هدف نهایی BCT برای بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه، ارائه یک نتیجه زیبایی مطلوب بدون به خطر انداختن کنترل موضعی است. واضح است که تلاش چند رشته‌ای همراه با انتخاب دقیق بیمار برای نتیجه موفقیت‌آمیز BCT بسیار مهم است.

ماستکتومی

ماستکتومی از زمان ماستکتومی رادیکال هالستد، که شامل برداشتن بافت غده‌ای پستان (شامل پوست، نوک سینه و آرئولا)، عضلات پکتورالیس بزرگ و کوچک و غدد لنفاوی زیر بغل منطقه‌ای بود، در طول زمان بسیار تکامل یافته است. کارآزمایی NSABP B-04 برابری ماستکتومی رادیکال اصلاح‌شده با حفظ عضله پکتورالیس را در مقایسه با ماستکتومی رادیکال نشان داد. با ظهور تکنیک غدد لنفاوی نگهبان که امکان ارزیابی دقیق‌تر غدد لنفاوی زیر بغل را فراهم می‌کند، همه بیماران نیازی به تشریح زیر بغل نخواهند داشت.

ماستکتومی ساده یا کامل، بافت پستان را با بخش عمده‌ای از پوست پوشاننده، نوک سینه و آرئولا برمی‌دارد، اما بخش عمده‌ای از محتویات غدد لنفاوی زیر بغل و عضلات پکتورالیس را حفظ می‌کند.

در سال ۱۹۹۱، محبوبیت ماستکتومی با حفظ پوست (SSM) جراحی انکولوژیک پستان را تغییر داد که امکان بازسازی فوری پستان را فراهم کرد. SSM شامل یک ماستکتومی کامل با برداشتن مجموعه نوک سینه-آرئولا است، در حالی که دسترسی به زیر بغل را طبق دستورالعمل فراهم می‌کند. این روش مقدار قابل توجهی از پوست طبیعی را به همراه چین زیر پستانی حفظ می‌کند و در نتیجه نتایج زیبایی‌شناختی بازسازی فوری پستان را افزایش می‌دهد. چندین بررسی گذشته‌نگر، ایمنی انکولوژیک این روش را مستند کرده‌اند و در سرطان پستان در مراحل اولیه، مزیت افزوده بازسازی فوری می‌تواند تأثیر روانی جراحی را کاهش داده و تصویر بدن را بدون به خطر انداختن میزان عود موضعی، منطقه‌ای یا سیستمیک در مقایسه با ماستکتومی معمولی بهبود بخشد.

ماستکتومی با حفظ نوک پستان (NSM)، که امکان حفظ نوک پستان و مجموعه هاله را فراهم می‌کند، زمانی که هیچ مدرکی از درگیری نوک پستان وجود ندارد، به عنوان یک روش انکولوژیک ایمن پذیرفته می‌شود. اندیکاسیون‌های مرسوم برای NSM شامل زنانی است که تومورهای مرحله اولیه در فاصله بیش از 2 سانتی‌متر از نوک پستان قرار دارند و زیر بغل آنها از نظر بالینی منفی است. به دلایل زیبایی‌شناختی، سینه‌های بسیار بزرگ یا افتاده، موارد منع نسبی هستند. در زنان مبتلا به DCIS مرکزی باید مراقبت ویژه‌ای صورت گیرد زیرا تصویربرداری قبل از عمل می‌تواند میزان بیماری را کمتر از حد واقعی نشان دهد. بنابراین توجه دقیق به پاتولوژی نهایی در همه موارد ضروری است. NSM به طور فزاینده‌ای برای کاهش خطر در بیماران BRCA و سایر بیماران پرخطر که تحت ماستکتومی پیشگیرانه قرار می‌گیرند، انجام می‌شود و نتایج انکولوژیکی و زیبایی‌شناختی عالی داشته است. در یک کارآزمایی چند مرکزی اخیر در ایتالیا با ۱۰۰۶ عمل، میزان شکست NSM با برداشتن NAC به هر دلیلی ۱۱.۵٪، میزان نکروز NAC ۴.۸٪ و نکروز فلپ پوستی بزرگ در ۲.۳٪ رخ داد.

تمام NSMها باید با مشورت نزدیک با یک جراح پلاستیک انجام شوند و انتخاب بیمار و راحتی جراح همچنان از ملاحظات مهم است. ماستکتومی پیشگیرانه در بیماران پرخطر به عنوان یک استراتژی کاهش خطر استفاده می‌شود که منجر به ۹۰٪ تا ۹۵٪ کاهش نسبی خطر می‌شود.

در میان زنان با ریسک متوسط، میزان ماستکتومی پیشگیرانه طرف مقابل (CPM) در ایالات متحده در 10 سال گذشته به طور چشمگیری افزایش یافته است. این در تضاد با کاهش میزان سرطان پستان طرف مقابل (CBC) به ویژه در بیماران مبتلا به سرطان پستان ER مثبت است.

علاوه بر این، خطر CBC در زنان مبتلا به سرطان پستان پراکنده کم است و در بین زنانی که بیماری در مراحل اولیه دارند، 0.5 تا 0.75 درصد در سال تخمین زده می‌شود. مطالعات متعددی، حتی در بین افراد با بالاترین ریسک، مزیت بقا را برای CPM نشان نداده‌اند. هنگام بحث در مورد CPM، توجه به این نکته مهم است که علاوه بر مقایسه خطر عود سیستمیک و مرگ ناشی از بدخیمی شاخص و بیماری‌های همراه پزشکی در برابر خطر ابتلا به سرطان پستان طرف مقابل در آینده، سود مطلق در کاهش خطر ممکن است اندک باشد.

مدیریت زیر بغل

مرحله‌بندی زیر بغل در تمام بیماران مبتلا به سرطان پستان مهاجم انجام می‌شود، زیرا شناسایی بیماران مبتلا به متاستازهای غدد لنفاوی بر پیش‌آگهی و توصیه‌های درمانی چند رشته‌ای محلی، منطقه‌ای و سیستمیک تأثیر می‌گذارد. جراحی زیر بغل برای سرطان پستان یکی از سریع‌ترین حوزه‌های در حال تحول در درمان سرطان پستان است.

بیماری با غدد لنفاوی منفی از نظر بالینی

 ALND زمانی به عنوان استاندارد طلایی برای ارزیابی حوضه غدد لنفاوی تخلیه کننده برای متاستاز غدد لنفاوی در نظر گرفته می‌شد. با این حال، نقشه‌برداری لنفاوی با تشریح غدد لنفاوی نگهبان (SLN) اکنون استاندارد مراقبت برای مرحله‌بندی زیر بغل در بیماران مبتلا به سرطان پستان با غدد لنفاوی منفی از نظر بالینی است. SLN به عنوان اولین غده لنفاوی یا گروهی از غدد تعریف می‌شود که از سرطان اولیه پستان، تخلیه لنفاوی دریافت می‌کنند و به همین دلیل به احتمال زیاد حاوی بیماری متاستاتیک هستند.

چندین کارآزمایی بالینی تصادفی، امکان‌سنجی و ایمنی انکولوژیک تشریح SLN، از جمله کارآزمایی بالینی NSABP B-32، را نشان داده‌اند. اکثر مطالعات، تشخیص موفقیت‌آمیز SLN را در 94 تا 98 درصد از بیماران، با میزان دقت 97 تا 100 درصد و میزان منفی کاذب 0 تا 15 درصد گزارش کرده‌اند. علاوه بر این، به خوبی مستند شده است که تشریح SLN منجر به کاهش عوارض از جمله درد، پارستزی، کاهش دامنه حرکتی، سروما و لنف ادم می‌شود.

در MDACC، نقشه‌برداری لنفاوی با تزریق تکنسیوم قبل یا حین عمل انجام می‌شود و به دنبال آن، محلی‌سازی پوستی افزایش رادیواکتیویته با استفاده از یک پروب گاما دستی، با یا بدون افزودن رنگ آبی ایزوسولفان انجام می‌شود. نشان داده شده است که استفاده از ردیاب دوگانه، میزان منفی کاذب را کاهش می‌دهد و باید به شدت در نظر گرفته شود، به ویژه در بیمارانی که ممکن است تخلیه لنفاوی به زیر بغل مختل شده باشد، مانند مواردی که قبلاً جراحی سینه و/یا زیر بغل یا پرتودرمانی داشته‌اند. لنفوسنتی‌گرافی قبل از عمل، اگرچه اجباری نیست، اما می‌تواند برای شناسایی SLN و ثبت الگوهای تخلیه لنفاوی نیز استفاده شود. پس از برداشتن SLN(ها)، زیر بغل بررسی می‌شود تا کاهش رادیواکتیویته به کمتر از 10٪ از بالاترین تعداد غدد لنفاوی شناسایی شده تأیید شود. سطح بالای رادیواکتیویته باقی مانده نشان می‌دهد که غدد لنفاوی نگهبان اضافی در حوضه غدد لنفاوی باقی مانده‌اند. مطالعات نشان داده‌اند که تقریباً ۲۴٪ از بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه که از نظر بالینی فاقد غدد لنفاوی هستند، یک غده لنفاوی نگهبان مثبت خواهند داشت. میزان یافتن SLN مثبت با اندازه تومور اولیه مرتبط است.

مدیریت بیماران SLN مثبت

 به طور سنتی، ALND در شرایط SLN مثبت انجام می‌شد. در سال ۲۰۱۰، پس از نتایج آزمایش ACOSOG Z0011 که رویکرد سنتی را به چالش کشید، تغییر الگو رخ داد. این آزمایش قطعاً مدیریت متاستازهای زیر بغل مثبت SLN را در بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه که از نظر بالینی فاقد غدد لنفاوی هستند، تغییر داد.

آزمایش Z0011 بیمارانی را که از نظر بالینی فاقد غدد لنفاوی، T1 یا T2 بودند و تحت تشریح BCT و SLN قرار گرفتند، ثبت نام کرد، که سه یا کمتر SLN مثبت در رنگ‌آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین (H&E) تشخیص داده شده بود. نکته بسیار مهم در این مطالعه، الزام دریافت پرتودرمانی کامل پستان پس از عمل و شیمی‌درمانی طبق دستورالعمل بود. بیماران به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: گروه اول، تکمیل تشریح زیر بغل و گروه دوم، عدم انجام جراحی زیر بغل. در پیگیری متوسط ​​۶.۳ سال، هیچ تفاوتی در بقای کلی (ALND ۹۱.۹٪ در مقابل ۹۲.۵٪ در SLN فقط؛ P = ۰.۲۴) یا بقای بدون بیماری (ALND ۸۲.۲٪ در مقابل ۸۳.۸٪ در SLN فقط؛ P = ۰.۱۳) در ۵ سال مشاهده نشد. هیچ تفاوت معنی‌داری در عود موضعی گزارش شده وجود نداشت (۳.۶٪ از گروه ALND در مقابل ۱.۸٪ از گروه SLND فقط). پس از ALND به تنهایی، عود زیر بغل در همان طرف در ۰.۵٪ از بیماران در مقابل ۰.۹٪ در گروه SLN فقط شناسایی شد. اگرچه این مطالعه به دلیل جمع‌بندی ضعیف، زودتر از موعد بسته شد، اما نتایج نشان می‌دهد که در بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه که از نظر بالینی غدد لنفاوی آنها منفی است و طبق دستورالعمل، رادیوتراپی کل پستان و درمان کمکی سیستمیک دریافت می‌کنند، ALND مزیت بقای بهبود یافته‌ای را ایجاد نمی‌کند. در این شرایط، تشریح SLN به تنهایی برای مرحله‌بندی مناسب به همراه درمان کمکی کامل، می‌تواند کنترل منطقه‌ای عالی با کاهش عوارض را ارائه دهد. از زمان انتشار این نتایج متحول‌کننده، یافته‌های Z0011 به سرعت و به طور گسترده مورد پذیرش قرار گرفته و اکنون به عنوان یک روش استاندارد در نظر گرفته می‌شوند. لازم به ذکر است که این یافته‌ها برای همه بیماران، از جمله بیماران مبتلا به بیماری موضعی پیشرفته (T3 یا T4)، بیمارانی که شیمی‌درمانی نئوادجوانت دریافت کرده‌اند یا بیمارانی که تحت ماستکتومی قرار گرفته‌اند، قابل اجرا نیست.

بیماری بالینی مثبت غدد لنفاوی

در صورت درگیری بالینی غدد لنفاوی در زمان مراجعه، تشریح زیر بغل، استاندارد مراقبت است. این امر در شرایط شیمی‌درمانی نئوادجوانت در بیماران منتخب که مرحله‌بندی زیر بغل ممکن است مناسب باشد، در حال تکامل است. ALND شامل برداشتن کامل بافت غدد لنفاوی زیر بغل سطح I و II است. هنگامی که غدد لنفاوی سطح III به طور آشکار یا پاتولوژیک درگیر هستند، برداشتن این غدد لنفاوی ممکن است لازم باشد، با این حال، برداشتن غدد لنفاوی سطح III که از نظر بالینی منفی هستند، از نظر مرحله‌بندی فایده کمی دارد زیرا تنها 1 تا 3 درصد از بیماران مرحله I یا II در غیاب بیماری سطح I یا II، درگیری سطح III را نشان می‌دهند. تشریح‌های سطح III خطر ابتلا به لنف ادم بعدی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهند، به خصوص هنگامی که همراه با پرتودرمانی استفاده شوند. ALND باید اعصاب بلند سینه‌ای و توراکودورسال را حفظ کند و از جدا شدن ورید زیر بغل جلوگیری کند. معمولاً یک درن ساکشن بسته قرار داده می‌شود و پس از کاهش کافی درناژ، برداشته می‌شود.

مدیریت بیماری بالینی N1 پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت

پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت، پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) در غدد لنفاوی زیر بغل در 40٪ از بیمارانی که با بیماری مثبت غدد لنفاوی که با بیوپسی اثبات شده است، مراجعه می‌کنند، مشاهده می‌شود. این مشاهده منجر به چندین کارآزمایی بالینی از جمله ACOSOG Z1071، SENTINA (Arm C) و SN FNAC شد که امکان‌سنجی و دقت تشریح SLN را به عنوان مرحله‌بندی زیر بغل پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت در بیماری بالینی N1 ارزیابی کردند.

اگرچه میزان منفی کاذب SLN در این شرایط بالاتر از آستانه از پیش تعیین شده بود، چندین عامل مهم مرتبط با میزان منفی کاذب و تأثیرگذار بر آن شرح داده شد. این شامل استفاده از تکنیک نقشه‌برداری دو عاملی، ارزیابی حداقل 2 تا 3 SLN، ارزیابی IHC علاوه بر رنگ‌آمیزی H&E و برداشتن غدد لنفاوی بریده شده (که با بیوپسی اثبات شده است) بود.

نتایج این یافته‌ها منجر به تکنیک اصلاح‌شده‌ای به نام تشریح هدفمند زیر بغل (TAD) شد. این روش شامل تشریح SLN و برداشتن هدفمند انتخابی گره لنفاوی زیر بغل (که بیوپسی آن ثابت شده است) است. در MDACC، در زمان ارزیابی اولیه، بیماران تحت سونوگرافی زیر بغل با بیوپسی از هر گره مشکوک قرار می‌گیرند. در صورت ابتلا به بیماری N1، یک گیره برای علامت‌گذاری گره لنفاوی زیر بغل که بیوپسی آن را ثابت کرده است، قرار داده می‌شود. بیمارانی که درگیری پیشرفته گره لنفاوی آنها توسط سونوگرافی یا معاینه (گره‌های مات، گره‌های پستانی داخلی، زیر ترقوه‌ای یا بالای ترقوه‌ای) تشخیص داده شده است، کاندید این روش نیستند و تحت تشریح زیر بغل قرار می‌گیرند. پاسخ در طول شیمی‌درمانی با سونوگرافی و معاینه بالینی ثبت می‌شود. در بیماران منتخب که برای TAD برنامه‌ریزی شده‌اند، گره لنفاوی بریده شده قبل از عمل با یک دانه یا سیم رادیواکتیو I-125 مشخص می‌شود.

در حین عمل، نقشه‌برداری لنفاوی دوگانه برای شناسایی SLN انجام می‌شود و برداشتن هدفمند گره بریده شده انجام می‌شود. برداشتن با رادیوگرافی نمونه تأیید می‌شود. در تقریباً 23٪ موارد، گره بریده شده یک گره لنفاوی نگهبان نخواهد بود. در مقایسه با ALND، میزان منفی کاذب این رویکرد با بیوپسی غده لنفاوی نگهبان به تنهایی 10.1٪، برای برداشتن غده لنفاوی بریده شده به تنهایی 4.2٪ و برای TAD 2.0٪ بود. در بیماران با دقت انتخاب شده، TAD به تنهایی می‌تواند رویکرد دقیقی برای مرحله‌بندی زیر بغل و ارزیابی بیماری باقیمانده با عوارض محدود ارائه دهد.

پرتودرمانی

 نقش پرتودرمانی در سرطان پستان به عنوان یک روش کمکی برای جراحی در مدیریت عود موضعی منطقه‌ای به خوبی تثبیت شده است. در سرطان پستان در مراحل اولیه، BCT با پرتودرمانی کل پستان با نتایج بقای طولانی مدت معادل در مقایسه با ماستکتومی به تنهایی همراه بوده است. میزان عود در تمام زیرگروه‌های بیماران بهبود یافته است و پرتودرمانی به حوضه غدد لنفاوی به دستیابی به کنترل موضعی طولانی مدت کمک می‌کند.

افزودن تقویت پرتودرمانی به محل تومور اولیه پس از پرتودرمانی کل پستان برای کاهش خطر عود موضعی در دو کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر تأیید شده است. در کارآزمایی سازمان اروپایی تحقیقات و درمان سرطان (EORTC) 10981–22023، بیماران به طور تصادفی برای دریافت تابش کامل پستان با دوز 50 گری به علاوه دوز تقویتی 16 گری در مقایسه با عدم دریافت دوز تقویتی در بیمارانی با حاشیه‌های جراحی منفی، انتخاب شدند. میزان عود موضعی 10 ساله از 10.2٪ بدون دوز تقویتی به 6.2٪ با دوز تقویتی (P < 0.0001) کاهش یافت، با نسبت خطر 0.59 به نفع دوز تقویتی؛ مزیت کاهش عود موضعی در طول 16 سال پیگیری حفظ شد.

برای عود تومور با BCT، اکثر عودها در بستر تومور اصلی یا نزدیک آن رخ می‌دهند و به ندرت از 1 تا 2 سانتی‌متر حفره قبلی فراتر می‌روند. این امر منجر به این منطق شده است که می‌توان از تابش جزئی تسریع‌شده پستان (APBI) برای رساندن دوز همگن تابش در یک فضای محدود استفاده کرد. مزایای APBI شامل درمان کوتاه‌تر (5 روز در مقابل 6 هفته)، تابش پراکنده کمتر به ریه‌ها، قلب و عروق کرونر و سوزش و پوسته‌ریزی کمتر پوست است. مطالعات اولیه APBI نشان می‌دهد که میزان کنترل موضعی در بیماران بسیار منتخب مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه ممکن است با بیمارانی که با پرتودرمانی استاندارد کل پستان درمان می‌شوند، قابل مقایسه باشد. با این حال، پیگیری محدود است و مطالعات در حال انجام است. در مقایسه با پرتودرمانی استاندارد کل پستان، چندین مطالعه اخیر نتیجه زیبایی نامطلوبی را با APBI نشان می‌دهند. در حال حاضر، بیانیه اجماع ASTRO بیان می‌کند که کاندیداهای احتمالی APBI شامل زنان بالای 60 سال مبتلا به سرطان پستان تک کانونی T1 N0 M0 ERمثبت هستند که حامل جهش BRCA 1/BRCA 2 نیستند و دارای مجرای نفوذی یا زیرگروه مجرای مطلوب هستند و حاشیه‌های منفی آنها با جزء داخل مجرایی گسترده یا LCIS مرتبط نیست.

پرتودرمانی پس از ماستکتومی (PMRT) ممکن است خطر شکست موضعی-منطقه‌ای را کاهش دهد. به طور سنتی، بیشترین فایده PMRT در بیمارانی دیده می‌شود که در معرض خطر بالای نارسایی موضعی منطقه‌ای با بیش از چهار غده لنفاوی مثبت، اندازه تومور بزرگتر یا مساوی ۵ سانتی‌متر، بیماری T4 یا حاشیه‌های مثبت هستند.

سایر عوامل مرتبط با شکست موضعی منطقه‌ای شامل سن، درجه بافت‌شناسی تومورها، وجود تهاجم لنفاوی-عروقی و گسترش خارج کپسولی غدد لنفاوی است. بحث‌های قابل توجهی در مورد اینکه آیا بیمارانی با یک تا سه غده لنفاوی زیر بغل مثبت از PMRT بهره‌مند می‌شوند، وجود داشته است. به نظر می‌رسد داده‌های بیشتری وجود دارد که نشان می‌دهد نتایج بهتری در این زیرگروه از جمعیت که تحت PMRT قرار می‌گیرند، حاصل می‌شود، اما مشخص نیست که آیا خود PMRT تأثیر دارد یا بهبود ارائه و اثربخشی درمان سیستمیک یا تکنیک جراحی بهتر که در این نتایج نقش دارند. داده‌های آینده‌نگر کمی در مورد میزان عود موضعی-منطقه‌ای (LRR) امروزی پس از ماستکتومی بدون PMRT وجود دارد.

شارما و همکارانش زنانی را که در مراحل اولیه سرطان پستان بودند و یک تا سه غده لنفاوی زیر بغل مثبت داشتند و تحت درمان ماستکتومی قرار گرفتند، بررسی کردند و نشان دادند که خطر 10 ساله LRR بین بیماران بدون متاستاز غدد لنفاوی و بیماران با یک غده لنفاوی مثبت تفاوت معنی‌داری ندارد. آنها نتیجه گرفتند که در این دوره از درمان سیستمیک بهبود یافته، هرگونه کاهش مطلق LRR و مزیت بقا که ممکن است از استفاده از PMRT حاصل شود، باید در برابر عوارض احتمالی مرتبط با پرتودرمانی متعادل شود.

رادیوتراپی همچنین برای درمان بیماری‌های زیر بغل بسیار مؤثر است، با میزان کنترل موضعی-منطقه‌ای قابل مقایسه با جراحی زیر بغل. کارآزمایی AMAROS یک کارآزمایی غیرتحقیقی بود که بیماران مبتلا به تومورهای T1/T2 بدون بیماری زیر بغل قابل لمس را که SLN مثبت داشتند، ثبت نام کرد. اگرچه آزمایش غیرتحقیقی برنامه‌ریزی شده به دلیل میزان پایین رویداد کلی، در پیگیری متوسط ​​6 ساله، از قدرت کافی برخوردار نبود، اما رادیوتراپی در مقایسه با ALND کنترل منطقه‌ای قابل مقایسه‌ای را ارائه داد. نکته مهم این است که میزان لنف ادم در 1، 3 و 5 سال در گروه رادیوتراپی به طور قابل توجهی کمتر بود.

بازسازی پستان

برای اکثر بیماران تحت درمان با ماستکتومی، بازسازی پستان باید ارائه شود. بازسازی فوری در شرایط سرطان التهابی پستان منع مصرف دارد. بازسازی سینه ممکن است شامل بافت اتولوگ، ایمپلنت‌های مصنوعی یا هر دو باشد. گزینه‌ها، انتخاب بیمار، تصمیم‌گیری و جزئیات فنی بازسازی سینه از جمله موارد ذکر شده در فصل ۲۵ مورد بحث قرار گرفته‌اند.

اگرچه نتایج رضایت‌بخشی را می‌توان با بازسازی فوری یا با تأخیر به دست آورد، اما نکته مهم، احتمال پرتودرمانی پس از ماستکتومی (PMRT) است. عوارض حاد و مزمن و نتایج نامطلوب زیبایی در بیمارانی که تحت بازسازی فوری با قرار دادن ایمپلنت دائمی سینه و به دنبال آن PMRT قرار می‌گیرند، شناسایی شده است. به همین دلیل، بحث دقیق چند رشته‌ای با یک متخصص انکولوژی رادیوتراپی برای اطمینان از اینکه تحویل بهینه انکولوژیک پرتودرمانی توسط ایمپلنت یا منبسط کننده بافت زیرین به خطر نمی‌افتد، مهم است. در مواردی که دریافت PMRT ناشناخته یا برنامه‌ریزی شده است، می‌توان از یک رویکرد فوری با تأخیر استفاده کرد که در آن بیمار تحت SSM با قرار دادن یک منبسط کننده بافت پر از نمک قرار می‌گیرد. این به عنوان یک داربست قابل تنظیم برای حفظ کانتور سه بعدی پوشش پوست سینه عمل می‌کند. بر اساس ارزیابی پاتولوژیک، اگر بیمار به PMRT نیاز داشته باشد، می‌توان منبسط کننده بافت را خالی کرد تا امکان تحویل پرتودرمانی و به دنبال آن بازسازی با تأخیر معمولاً با بافت اتولوگ فراهم شود. اگر نیازی به PMRT نباشد، بیمار می‌تواند پس از دستیابی به اندازه و تقارن دلخواه سینه، تحت بازسازی قطعی قرار گیرد.

درمان سیستمیک

شیمی درمانی

با افزایش دانش ما در مورد پیچیدگی سرطان پستان، واضح است که سرطان پستان دیگر یک بیماری واحد نیست، بلکه گروهی از زیرگروه‌های مولکولی متمایز است که هر کدام پیش‌آگهی، تاریخچه طبیعی و حساسیت‌های شیمی‌درمانی متفاوتی دارند. تصمیم برای دریافت شیمی‌درمانی به شدت فردی می‌شود و بر اساس ترکیبی از وضعیت گیرنده‌های هورمونی، تکثیر HER2، درجه تومور، وضعیت غدد لنفاوی و شاخص تکثیر Ki-67 است. تصمیمات درمانی سیستمیک باید در یک محیط چند رشته‌ای گرفته شود.

رژیم‌های معمول شامل درمان مبتنی بر آنتراسیکلین و تاکسان با اضافه کردن درمان هدفمند در صورت لزوم است. بحث مفصل در مورد رژیم‌های شیمی‌درمانی خاص و دستورالعمل‌های فعلی از طریق NCCN در https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf در دسترس است.

شیمی درمانی کمکی با هدف درمان بیماری میکرومتاستاتیک نهفته انجام می‌شود و در نتیجه خطر عود موضعی و سیستمیک را کاهش می‌دهد. شیمی‌درمانی زمانی بیشترین تأثیر را دارد که حجم تومور کوچک باشد و هنوز در مرحله رشد خطی خود باشد. این منطق منجر به برخی از اولین آزمایش‌های بالینی کمکی در مورد پلی‌شیمی‌درمانی در مقابل مشاهده در سرطان پستان مثبت غدد لنفاوی شد که بهبود بقای بدون بیماری و کلی را با شیمی‌درمانی نشان داد.

برای کمک به تعیین فواید شیمی‌درمانی بر عود و بقا، تعدادی آزمایش پیش‌آگهی با استفاده از پروفایل بیان ژن توسعه داده شده‌اند. Adjuvant! Online (www.adjuvantonline.com) ابزاری مبتنی بر وب است که به طور گسترده استفاده می‌شود و به صورت رایگان در دسترس است. این ابزار عوامل بالینی و پاتولوژیک متعددی را در نظر می‌گیرد و تخمین‌هایی برای عود و مرگ و میر ارائه می‌دهد. علاوه بر این، این برنامه تأثیر بیماری‌های همراه را در تعیین پیش‌آگهی و فواید مداخلات درمانی مختلف لحاظ می‌کند. Adjuvant! Online به طور مستقل توسط محققان کانادایی تأیید شده است که نشان می‌دهد با میزان عود و مرگ و میر واقعی در محدوده 1٪ از پیش‌بینی‌های مبتنی بر این مدل مطابقت دارد.

پراستفاده‌ترین آزمایش تجاری موجود در ایالات متحده، Oncotype DX (Genomic Health Inc، ردوود سیتی، کالیفرنیا) است. این روش واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR) برای استفاده در بیماران مبتلا به سرطان پستان با گیرنده هورمون (HR) مثبت و بدون گره لنفاوی که 5 سال تاموکسیفن دریافت خواهند کرد، در نظر گرفته شده است. این روش بیان ژن 16 ژن مرتبط با سرطان (از جمله ER، PR، HER2 و Ki-67) را در بافت تومور پارافینه اندازه‌گیری می‌کند و از یک مدل رگرسیون برای محاسبه نمره عود (RS) استفاده می‌کند که تخمینی از خطر ابتلا به متاستازهای دوردست در 10 سال است. دو نقطه برش پیشنهادی، بیماران را به گروه‌های با خطر کم (RS < 18)، متوسط ​​(RS ≥ 18 < 31) و بالا (RS ≥ 31) طبقه‌بندی می‌کند که به ترتیب مربوط به 6.8٪، 14.3٪ و 30.5٪ خطر عود دوردست در 10 سال پس از 5 سال درمان با تاموکسیفن هستند. به طور مشابه، این زیرگروه‌ها بر اساس RS نیز با خطر عود منطقه‌ای محلی همبستگی دارند. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل با استفاده از جمعیت مورد مطالعه در NSABP B20 (ER مثبت، گره لنفاوی منفی) قدرت پیش‌بینی این سنجش ژنومی را در رابطه با مزیت شیمی‌درمانی در این زیرمجموعه از بیماران نشان داد، به طوری که در گروه RS بالا، شیمی‌درمانی علاوه بر تاموکسیفن منجر به افزایش بقا شد، در حالی که در گروه RS پایین، هیچ مزیت بقا با شیمی‌درمانی نسبت به تاموکسیفن وجود نداشت. مزیت در گروه RS متوسط ​​کمتر مشخص بود.

مطالعه TAILORx (آزمایش تعیین گزینه‌های فردی برای درمان) برای پاسخ به این سوال در مورد مزیت شیمی‌درمانی در گروه RS متوسط ​​طراحی شده بود. این کارآزمایی، بیماران مبتلا به سرطان پستان HR مثبت، گره لنفاوی منفی و RS متوسط ​​را به طور تصادفی به شیمی‌درمانی و درمان غدد درون‌ریز در مقابل درمان غدد درون‌ریز به تنهایی اختصاص داد. بیمارانی که امتیاز 0 تا 10 داشتند، به تنهایی تحت درمان غدد درون‌ریز قرار گرفتند و بیمارانی که امتیاز 26 یا بالاتر داشتند، به شیمی‌درمانی به همراه درمان غدد درون‌ریز اختصاص داده شدند. بیمارانی که امتیاز متوسط ​​۱۱ تا ۲۵ داشتند، به طور تصادفی برای دریافت شیمی‌درمانی به همراه درمان غدد درون‌ریز یا درمان غدد درون‌ریز به تنهایی انتخاب شدند. برای به حداقل رساندن احتمال کم درمانی شرکت‌کنندگان ثبت‌نام‌شده، محققان از آستانه‌های پایین‌تر برای افراد کم‌خطر، متوسط ​​و پرخطر از نمرات تعریف‌شده اولیه استفاده کردند. در حال حاضر، فقط نتایج گروه کم‌خطر گزارش شده است، از جمله ۱۶۲۶ زن با امتیاز عود ۰ تا ۱۰ که برای دریافت درمان غدد درون‌ریز به تنهایی بدون شیمی‌درمانی انتخاب شده‌اند. در ۵ سال، بقای بدون بیماری تهاجمی (DFS) ۹۳.۸٪، بقای بدون عود دوردست ۹۹.۳٪ و بقای کلی ۹۸٪ در این گروه بود.

نتایج گروه متوسط ​​مشتاقانه منتظر است. ماماپرینت (Agendia) با امضای ۷۰ ژنی و مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در موسسه سرطان هلند از یک سری گذشته‌نگر شامل ۷۸ بیمار زیر ۵۵ سال که هیچ درمان سیستمیک کمکی دریافت نکرده بودند و مبتلا به سرطان سینه T1/T2 با غدد لنفاوی منفی بودند، توسعه داده شد.

این سنجش، بیماران را از نظر ایجاد متاستاز دوردست به گروه‌های کم‌خطر و پرخطر طبقه‌بندی می‌کند. اخیراً، نتایج کارآزمایی تصادفی چندمرکزی آینده‌نگر MINDACT (ریزآرایه در بیماری با غدد لنفاوی منفی ممکن است از شیمی‌درمانی اجتناب کند) منتشر شده است که کاربرد بالینی MammaPrint را در انتخاب بیماران مبتلا به سرطان پستان با غدد لنفاوی منفی و HR مثبت برای شیمی‌درمانی کمکی ارزیابی می‌کند. این نتایج نشان داد که بیماران MammaPrint Low Risk بدون شیمی‌درمانی، حتی در حضور عوامل بالینی پرخطر مانند مثبت بودن غدد لنفاوی، درجه بالا، اندازه بزرگ تومور و سن کمتر از 50 سال، 94.7٪ بقای 5 ساله بدون متاستاز دوردست داشتند.

تفاوت مطلق در میزان بقای 5 ساله در افرادی که شیمی‌درمانی دریافت نکردند 1.5٪ کمتر بود، و هیچ تفاوتی در متاستاز دوردست در زیرگروه بیماران مبتلا به بیماری ER مثبت، HER2 منفی و بیماری با غدد لنفاوی منفی یا مثبت وجود نداشت. نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که بنابراین استفاده از MammaPrint می‌تواند درمان بیش از حد بیماران در این گروه را 46٪ کاهش دهد. این یافته‌ها، اعتبارسنجی تغییرات در عملکرد بالینی را آغاز می‌کنند و به جلوگیری از درمان غیرضروری با شیمی‌درمانی در بیماران منتخب کمک می‌کنند و عوارض جانبی طولانی‌مدت سمیت قلبی، سرطان‌های ثانویه، یائسگی زودرس و آسیب‌های روانی-اجتماعی را محدود می‌کنند.

زیست‌شناسی تومور و انتخاب شیمی‌درمانی

تفاوت‌های مهم در رفتار بالینی سرطان‌های پستان گیرنده استروژن (ER) مثبت و منفی مدت‌هاست که شناخته شده‌اند. مطالعات پروفایل بیان ژن حداقل چهار زیرگروه مولکولی متمایز از سرطان پستان را شناسایی کرده‌اند: شبه‌بازال، غنی‌شده با HER2، لومینال A و لومینال B. علاوه بر رفتارهای بیولوژیکی و بالینی متفاوت، آنها حساسیت‌های شیمیایی منحصر به فردی نیز دارند. در حالی که پروفایل بیان ژن به طور معمول انجام نمی‌شود، معمولاً از جایگزین‌های ایمونوهیستوشیمی برای تعیین زیرگروه استفاده می‌شود. به طور کلی، زیرگروه‌های شبه‌بازال و HER2 مثبت عمدتاً ER منفی هستند، در حالی که زیرگروه‌های لومینال ER مثبت هستند. از نظر بالینی، فنوتیپ سه‌گانه منفی برای شناسایی سرطان‌های شبه‌بازال استفاده می‌شود، با این حال، این روش تا 30٪ از سرطان‌های شبه‌بازال را به اشتباه طبقه‌بندی می‌کند.

سرطان پستان مثبت گیرنده هورمون

سرطان پستان مثبت گیرنده هورمون حدود 75٪ از کل سرطان‌های پستان تهاجمی را تشکیل می‌دهد. تفاوت‌های مولکولی قابل توجهی بین تومورهای ER مثبت پرخطر و کم‌خطر وجود دارد. همانطور که قبلاً بحث شد، Oncotype DX و MammaPrint اخیراً به عنوان وسیله‌ای برای جلوگیری از شیمی‌درمانی به نفع درمان غدد درون‌ریز به تنهایی در بیماران با نمرات کم خطر تأیید شده‌اند. سرطان‌های لومینال A (Oncotype Dx “RS پایین”، MammaPrint “کم‌خطر”) با بیان بالای ER و ژن‌های مرتبط با ER مشخص می‌شوند و بیان کمی از نشانگرهای تکثیری مانند Ki-67 دارند و معمولاً درجه پایین هستند. این بیماران پیش‌آگهی خوبی دارند و احتمال بالایی برای بهره‌مندی از درمان غدد درون‌ریز دارند. در مقابل، سرطان‌های لومینال B (Oncotype DX “RS بالا”، MammaPrint “پرخطر”) با بیان کمتر ER و ژن‌های مرتبط با ER و بیان بالای نشانگرهای تکثیر مشخص می‌شوند. این‌ها معمولاً تومورهای درجه بالا هستند و پیش‌آگهی ضعیف‌تری دارند. رژیم‌های شیمی‌درمانی استاندارد علاوه بر درمان غدد درون‌ریز باید برای این بیماران در نظر گرفته شود.

سرطان پستان HER2 مثبت

بین 20 تا 25 درصد از سرطان‌های پستان HER2 مثبت هستند که پیش‌بینی‌کننده پاسخ به عوامل ضد HER2 مانند تراستوزوماب (Herceptin; Genentech, South San Francisco, CA) است. تراستوزوماب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی است که دامنه خارج سلولی گیرنده HER2 را هدف قرار می‌دهد. در شرایط قبل از عمل، میزان پاسخ کامل پاتولوژیک تا 65 درصد با تراستوزوماب در ترکیب با شیمی‌درمانی گزارش شده است. تجویز شیمی‌درمانی همراه با ۱ سال مصرف تراستوزوماب با کاهش ۵۰ درصدی خطر عود و حدود ۳۰ درصدی خطر مرگ همراه است. این موضوع در یک متاآنالیز اخیر کاکرین از کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده (RCTs)، شامل شش مطالعه کمکی و دو مطالعه نئوادجوانت (NSABP B-31، NCCTG N9831، BCIRG 006، HERA، FinHer، PACS-04، Buzdar و NOAH) تأیید شده است و ۱ سال مصرف تراستوزوماب کمکی به استاندارد مراقبت در سرطان‌های پستان HER2 مثبت تبدیل شده است.

پرتوزوماب (Perjeta، Genentech، جنوب سانفرانسیسکو، کالیفرنیا) یک درمان تأیید شده توسط FDA برای سرطان پستان متاستاتیک HER2 مثبت است. این یک مهارکننده دیمریزاسیون HER2 است که در ترکیب با هرسپتین (تراستوزوماب) و دوستاکسل به عنوان درمان خط اول استفاده می‌شود. کارآزمایی CLEOPATRA که در سال ۲۰۱۲ در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد، ایمنی و اثربخشی پرتوزوماب به همراه تراستوزوماب به همراه دوستاکسل را در مقایسه با دارونما به همراه تراستوزوماب به همراه دوستاکسل بررسی کرد. میانگین بقای بدون پیشرفت بیماری ۱۸.۵ ماه در مقابل ۱۲.۴ ماه به ترتیب در گروه‌های پرتوزوماب و گروه‌های کنترل بود. در ASCO 2017، چکیده‌ای از کارآزمایی APHINITY ارائه شد.

این کارآزمایی تصادفی، ۴۸۰۵ زن مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه را که به مدت ۱۸ هفته به علاوه ۱ سال تراستوزوماب و دارونما یا تراستوزوماب و پرتوزوماب در شرایط کمکی، شیمی‌درمانی کمکی استاندارد دریافت کرده بودند، ارزیابی کرد. در گروه دریافت‌کننده پرتوزوماب به همراه تراستوزوماب در مقایسه با گروه دارونما/تراستوزوماب، از نظر ابتلا به سرطان مهاجم پستان، مزایای متوسطی مشاهده شد (۷.۱٪ در مقابل ۸.۷٪ در پیگیری متوسط ​​تقریباً ۴ ساله). در ۳ سال، ۹۴.۱٪ از بیمارانی که پرتوزوماب دریافت کرده بودند، در مقایسه با ۹۳.۲٪ از بیماران گروه دارونما، عاری از سرطان مهاجم پستان بودند. مزایای کمی بیشتر با استفاده از پرتوزوماب در بیماران مبتلا به بیماری گره لنفاوی مثبت مشاهده شد.

سرطان پستان سه‌گانه منفی

سرطان‌های سه‌گانه منفی بسیار تکثیرشونده هستند و پیش‌آگهی بدتری نسبت به سایر زیرگروه‌های سرطان پستان دارند، اما به طور منحصر به فردی به شیمی‌درمانی استاندارد حساس هستند. در حال حاضر، عوامل آسیب‌رسان به DNA در این زیرگروه در حال آزمایش هستند تا از ارتباط قوی بین این تومورها و وجود جهش‌های BRCA1 بهره‌برداری شود. نوترکیبی همولوگ، یک مسیر ترمیم DNA با دقت بالا، به BRCA1 فعال متکی است. هنگامی که این مسیر ناکارآمد باشد، مکانیسم‌های ترمیم DNA پلی (ADP-ریبوز) پلیمراز (PARP) وارد عمل می‌شوند. PARP به عنوان یک هدف دارویی مهم برای ایجاد به اصطلاح “کشندگی مصنوعی” تومورهای جهش‌یافته BRCA شناسایی شده است. مهارکننده‌های PARP در مطالعات فاز II برای سرطان‌های سه‌گانه منفی و فاقد BRCA1/2 بررسی شده‌اند و نتایج تا به امروز امیدوارکننده بوده‌اند. اپوتیلون‌ها، عوامل ضد رگ‌زایی، مهارکننده‌های EGFR، مهارکننده‌های mTOR، مهارکننده‌های PI3 کیناز و عواملی که باعث شکست‌های دو رشته‌ای DNA می‌شوند، مانند عوامل پلاتین، قرار است در آزمایشات بالینی آزمایش شوند. علاوه بر این، شش زیرگروه مولکولی از سرطان سینه سه‌گانه منفی

106 توصیف شده‌اند – شبه پایه 1، شبه پایه 2، شبه مزانشیمی، شبه بنیادی مزانشیمی، تعدیل‌کننده سیستم ایمنی و گیرنده آندروژن لومینال. این ممکن است ماهیت ناهمگن این زیرگروه را در پاسخ به شیمی‌درمانی مرسوم توضیح دهد و فرصت‌هایی را برای درمان هدفمند شناسایی کند.

درمان غدد درون‌ریز

درمان غدد درون‌ریز با کاهش قابل توجه خطر عود موضعی، متاستاز دوردست و سرطان سینه طرف مقابل همراه بوده است. تاموکسیفن که در ابتدا برای درمان زنان یائسه مبتلا به سرطان سینه ER مثبت توصیه می‌شد، اکنون برای طیف بسیار وسیع‌تری از بیماران تجویز می‌شود. درمان با تاموکسیفن، صرف نظر از سن یا وضعیت غدد لنفاوی، به عنوان استاندارد مراقبت برای زنان قبل از یائسگی با تومورهایی که گیرنده‌های هورمونی ER یا PR را بیان می‌کنند، در نظر گرفته می‌شود. درمان با تاموکسیفن عموماً به خوبی تحمل می‌شود و عوارض جانبی محدودکننده درمان در کمتر از 5٪ از بیماران وجود دارد. تاموکسیفن علاوه بر خواص ضد توموری، تراکم استخوان را افزایش داده و سطح کلسترول سرم را کاهش می‌دهد. با این حال، تاموکسیفن همچنین میزان بروز سرطان آندومتر و حوادث ترومبوآمبولیک را افزایش می‌دهد. درمان استاندارد با تاموکسیفن بر اساس داده‌های NSABP B-14، 5 سال است که نشان می‌دهد 10 سال مصرف تاموکسیفن هیچ مزیتی برای بقا در طول 5 سال ندارد، با این حال، تحقیقات در این زمینه در حال انجام است و دستورالعمل‌های NCCN اکنون توصیه می‌کنند که 5 تا 10 سال درمان غدد درون‌ریز در نظر گرفته شود.

در سال 2014، نتایج آزمایش SOFT که مدت‌ها در انتظار آن بودیم برای بیماران قبل از یائسگی، 4690 بیمار از دو آزمایش فاز II را بررسی کرد که درمان ترکیبی با اگزمستان و سرکوب تخمدان را در مقابل تاموکسیفن و سرکوب تخمدان به مدت 5 سال مقایسه می‌کرد. در یک پیگیری متوسط ​​67 ماهه، DFS و میزان رهایی از سرطان پستان در 5 سال تفاوت معنی‌داری نداشت و پروفایل عوارض جانبی مشابه با زنان یائسه بود. با این حال، بیماران قبل از یائسگی که به دلیل افزایش خطر، شیمی‌درمانی کمکی دریافت کردند، در گروه اگزمستان/سرکوب تخمدان، در 5 سال به طور قابل توجهی از سرطان پستان رهایی یافتند (85.7٪). این امر منجر به این نتیجه شد که درمان کمکی با اگزمستان به همراه سرکوب تخمدان، در مقایسه با تاموکسیفن به همراه سرکوب تخمدان، عود را در زنان قبل از یائسگی مبتلا به سرطان پستان اولیه گیرنده هورمون مثبت به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد.

توصیه‌های فعلی NCCN برای زنان یائسه شامل موارد زیر است:

مهارکننده‌های آروماتاز ​​به عنوان جزئی از درمان کمکی غدد درون‌ریز. مهارکننده‌های آروماتاز، آناستروزول، لتروزول و اگزمستان، با مهار آروماتاز، آنزیمی که تبدیل کورتیکواستروئیدهای آدرنال به استروژن‌ها را کاتالیز می‌کند و بنابراین تبدیل هورمون‌های پیش‌ساز به استروژن را در بافت چربی کاهش می‌دهد، عمل می‌کنند. در آزمایش ATAC (آریمیدکس، تاموکسیفن به تنهایی یا ترکیبی)، اثربخشی و پروفایل عوارض جانبی آناستروزول و تاموکسیفن در زنان یائسه مقایسه شد. برای بیماران یائسه مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه، آناستروزول منجر به میزان DFS بالاتر (86.9٪ در مقابل 84.5٪) نسبت به تاموکسیفن، زمان طولانی‌تر تا عود و بروز کمتر سرطان پستان در سمت مقابل شد.

نتایج همچنین نشان داد که میزان بروز سرطان آندومتر، خونریزی واژن و شکستگی با تاموکسیفن کمتر رخ داده است. در نتیجه آزمایش ATAC، آناستروزول اکنون هورمون درمانی ترجیحی برای بیماران یائسه مبتلا به سرطان پستان گیرنده مثبت است. برای بیمارانی که قبلاً تاموکسیفن مصرف می‌کردند، مطالعات نشان داده است که تغییر به یک مهارکننده آروماتاز ​​​​ایمن است و منجر به بهبود میزان DFS در زنان یائسه می‌شود.

سرکوب تخمدان با آگونیست‌های LHRH (به عنوان مثال، لوپرولید، تریپتورلین یا گوسرلین) یا تخریب تخمدان یکی دیگر از درمان‌های کمکی مؤثر غدد درون ریز در زنان قبل از یائسگی است. ASCO اکنون توصیه می‌کند که زنان مبتلا به سرطان پستان مرحله II یا III که به آنها توصیه می‌شود شیمی درمانی کمکی دریافت کنند، باید سرکوب تخمدان را همراه با تاموکسیفن یا یک مهارکننده آروماتاز ​​​​دریافت کنند. علاوه بر این، به زنان مبتلا به سرطان پستان مرحله I یا II که در معرض خطر عود بیشتری هستند و برای شیمی درمانی در نظر گرفته می‌شوند، ممکن است سرکوب تخمدان همراه با درمان غدد درون ریز پیشنهاد شود. زنانی که سرطان سینه مرحله I دارند و شیمی درمانی برایشان ضروری نیست، مانند زنانی که سرطان غدد لنفاوی آنها ۱ سانتی متر یا کمتر است، نباید سرکوب تخمدان دریافت کنند (شکل ۲.۶ را ببینید).

شکل 2.6 الگوریتم MDACC برای درمان کمکی سیستمیک غدد درون ریز سرطان پستان تهاجمی.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان MD Anderson دانشگاه تگزاس.)

درمان سیستمیک نئوادجوانت

شیمی درمانی نئوادجوانت

چندین مطالعه فاز II و هشت کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده هیچ تفاوتی در DFS یا بقای کلی بین درمان ادجوانت (شیمی درمانی پس از جراحی) و نئوادجوانت (شیمی درمانی قبل از جراحی) مشاهده نکرده‌اند. شیمی درمانی ادجوانت تا 12 هفته پس از جراحی قطعی به طور یکسان مؤثر است، اما ممکن است با تأخیر بیش از 12 هفته پس از جراحی قطعی به خطر بیفتد.

با این حال، این کارآزمایی‌ها مزایای متعددی را برای شیمی درمانی نئوادجوانت (NAC) از جمله افزایش میزان BCT، تبدیل تومورها از غیرقابل جراحی به قابل جراحی و کسب اطلاعات پیش‌آگهی در سطح بیمار بر اساس پاسخ به درمان، که به ویژه در بیماران مبتلا به سرطان‌های سینه سه‌گانه منفی و HER2 مثبت مهم است، آشکار کردند. همچنین زمان لازم برای آزمایش ژنتیک را فراهم می‌کند که می‌تواند بر برنامه عمل در بیماران دارای جهش‌های پرخطر تأثیر بگذارد و می‌تواند زمان لازم برای برنامه‌ریزی عمل در بیمارانی که پس از ماستکتومی برای بازسازی انتخاب می‌شوند را فراهم کند. به طور فزاینده‌ای، NAC ممکن است امکان کاهش مرحله بیماری در زیر بغل را فراهم کند و فرصتی برای اصلاح درمان سیستمیک در صورت عدم پاسخ یا پیشرفت ضعیف بیماری قبل از عمل فراهم کند و در صورت پاکسازی بیماری غدد لنفاوی زیر بغل پس از دریافت NAC، ممکن است نیاز به رادیوتراپی کمتری داشته باشد. در نهایت، NAC یک بستر تحقیقاتی عالی برای آزمایش درمان‌های جدید، ادامه آزمایش‌های بالینی و آزمایش نشانگرهای زیستی پیش‌بینی‌کننده برای تکامل مداوم در درمان سرطان پستان فراهم می‌کند.

معایب احتمالی NAC شامل احتمال درمان بیش از حد با درمان سیستمیک در صورت تخمین بیش از حد مرحله بالینی، احتمال درمان کمتر از حد با رادیوتراپی در صورت تخمین کمتر از حد مرحله بالینی و احتمال پیشرفت بیماری در طول درمان سیستمیک قبل از عمل است. به همین دلایل، درمان در یک کنفرانس چند رشته‌ای با ارزیابی مجدد مداوم و ارتباط بین تیم‌های درمانی بسیار مهم است. کاندیداهای NAC شامل افرادی با سرطان سینه غیرقابل جراحی از جمله سرطان سینه التهابی، بیماری غدد لنفاوی N2/N3 یا تومورهای T4 و همچنین بیمارانی با سرطان سینه قابل جراحی با تومور اولیه بزرگ نسبت به اندازه سینه در بیماری که مایل به حفظ سینه است، و همچنین بیمارانی که شیمی درمانی کمکی برای آنها برنامه ریزی شده است (سه گانه منفی، HER2 مثبت، غدد لنفاوی مثبت). بیمارانی که برای NAC مناسب نیستند شامل بیمارانی با بیماری گسترده درجا هستند که وسعت کارسینوم تهاجمی در آنها به خوبی مشخص نشده است یا بیمارانی که وسعت تومور قبل از عمل، چه از طریق رادیولوژیک و چه از طریق معاینه فیزیکی، به خوبی مشخص نشده است. توجه به این نکته ضروری است که تشخیص قطعی بافتی هم از تومور اولیه و هم از بیماری غدد لنفاوی لازم است، و قبل از شروع شیمی درمانی، قرار دادن گیره های موضعی تایید شده از نظر رادیولوژیکی برای اطمینان از محلی سازی مناسب تومور در طول جراحی در صورتی که شیمی درمانی پاسخ بالینی کاملی ایجاد کند، ضروری است.

درمان غدد درون ریز نئوادجوانت

درمان غدد درون ریز در شرایط نئوادجوانت در سرطان سینه HR-positive به ویژه در زنان یائسه استفاده شده است. این امر تا حد زیادی مبتنی بر تأثیر قابل توجه بر بقا و نتیجه عود مشاهده شده در شرایط کمکی است. اگرچه با میزان بالای pCR مرتبط نیست، اما ثابت شده است که درمان نئوادجوانت اندوکرین، افزایش میزان حفظ پستان در این جمعیت را تسهیل می‌کند. علاوه بر این، پاسخ به درمان ممکن است با تغییر در درصد Ki-67 یا ارزیابی نمره PEPI (شاخص پیش‌آگهی غدد درون‌ریز قبل از عمل) همراه باشد. چندین کارآزمایی، پاسخ بهتری به مهارکننده‌های آروماتاز ​​در مقایسه با تاموکسیفن در شرایط نئوادجوانت در زنان یائسه نشان داده‌اند. علاوه بر این، کارآزمایی ACOSOG Z1031 که درمان با اگزمستان، لتروزول و آناستروزول را در شرایط قبل از عمل مقایسه کرده است، در حال حاضر میزان تبدیل BCT مشابهی را در بین درمان‌ها و اثر بیولوژیکی مشابه نشان می‌دهد.

نظارت

پس از درمان اولیه برای سرطان تهاجمی پستان، بیماران باید از خطر طولانی مدت بیماری عودکننده یا متاستاتیک آگاه شوند. اگرچه اکثر مطالعات گزارش می‌دهند که اکثر عودها ظرف 5 سال پس از درمان اولیه رخ می‌دهند، عودها می‌توانند بیش از 20 سال پس از درمان اولیه رخ دهند. دستورالعمل‌های منتشر شده توسط انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) برای پیگیری، ویزیت‌های برنامه‌ریزی‌شده‌ای را توصیه می‌کند که شامل شرح حال دقیق مرتبط با سرطان و معاینه فیزیکی هر ۳ تا ۶ ماه برای سال‌های ۱ تا ۳، هر ۶ تا ۱۲ ماه برای سال‌های ۴ تا ۵ و هر ۱۲ ماه پس از آن است. ماموگرافی ۶ ماه پس از اتمام BCT انجام می‌شود تا تغییرات ناشی از جراحی و پرتودرمانی تثبیت شود و سپس سالانه انجام شود. برای بیمارانی که تحت عمل ماستکتومی قرار گرفته‌اند، سالانه یک ماموگرافی از سمت مقابل انجام می‌شود. پزشکان باید به بیماران توصیه کنند که به درمان کمکی غدد درون‌ریز پایبند باشند. اسکن‌های معمول استخوان، بررسی‌های اسکلتی، آزمایش‌های آزمایشگاهی و اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری، میزان بسیار کمی از متاستازهای مخفی را در بیماران بدون علامت نشان می‌دهند و برای بیماران مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه مقرون به صرفه نیستند.

سرطان پستان عودکننده موضعی

سیر زمانی، اهمیت بالینی و پیش‌آگهی سرطان پستان عودکننده موضعی بین بیمارانی که تحت BCT قرار می‌گیرند و بیمارانی که تحت ماستکتومی قرار می‌گیرند، متفاوت است. میزان عود موضعی 5 تا 10 درصد در 8 تا 10 سال برای بیماران پس از حفظ پستان گزارش شده است. عود موضعی معمولاً در مدت زمان طولانی رخ می‌دهد و در کمتر از 10 درصد از بیماران با متاستازهای سیستمیک همراه است. در مقابل، عود موضعی دیواره قفسه سینه پس از ماستکتومی معمولاً در 2 تا 3 سال اول پس از جراحی رخ می‌دهد و ممکن است بیش از 10 سال بعد رخ دهد. این عود در حدود دو سوم بیماران با متاستازهای دوردست همراه است (شکل 2.7 را ببینید).

هر بیماری که عود موضعی دارد، باید پس از تشخیص عود، تحت مرحله‌بندی مجدد کامل قرار گیرد. بررسی‌های اولیه همچنین باید شامل موارد زیر باشد: ماموگرافی تشخیصی دو طرفه برای بیمارانی که پستان سالم دارند، ارزیابی سونوگرافی پستان آسیب دیده و غدد لنفاوی، بیوپسی سوزنی با ارزیابی وضعیت گیرنده هورمونی و HER2-neu، و در نظر گرفتن شیمی درمانی نئوادجوانت. برای بیمارانی که عود کاملاً موضعی دارند، برداشتن تومور به روش جراحی به همراه پرتودرمانی، کنترل موضعی بهتری نسبت به هر یک از این روش‌ها به تنهایی ارائه می‌دهد. بر اساس کارآزمایی CALOR، در بیمارانی که عود تومور داخل پستانی ایزوله دارند، شیمی درمانی نشان داده است که بقای 5 ساله بدون بیماری را نسبت به افرادی که با شیمی درمانی درمان نشده‌اند، بهبود می‌بخشد. در بیمارانی که عود ER مثبت دارند، هورمون درمانی ممکن است در نظر گرفته شود زیرا نشان داده شده است که شکست‌های موضعی دوم را در 5 سال کاهش می‌دهد، اگرچه بقای کلی به طور قابل توجهی تغییر نکرده است.

سرطان متاستاتیک پستان

بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان بعید است که از بیماری خود درمان شوند. بهبودی کامل از شیمی درمانی سیستمیک غیرمعمول است و تنها بخشی از پاسخ دهندگان کامل برای مدت طولانی بدون پیشرفت بیماری باقی می‌مانند. میانگین بقای بیماران مبتلا به سرطان سینه مرحله چهارم ۱۸ تا ۲۴ ماه است، اگرچه زیرمجموعه‌ای از بیماران می‌توانند سال‌های زیادی زندگی کنند، به خصوص با بهبود درمان‌های چندوجهی. رویکرد معمول برای ارزیابی بیماری متاستاتیک، انجام بیوپسی مرکزی از تومور برای تأیید بافت‌شناسی تشخیص، مرحله‌بندی با آزمایش‌های آزمایشگاهی، اسکن استخوان و PET/CT برای درک وسعت کامل بیماری و سپس ادامه مستقیم درمان سیستمیک است (به شکل‌های ۲.۸ و ۲.۹ مراجعه کنید).

اکثر انکولوژیست‌ها موافقند که پس از وقوع متاستاز، هیچ مزیتی برای درمان موضعی تهاجمی در بقا وجود ندارد. اخیراً، Badwe و همکارانش یکی از معدود کارآزمایی‌های آینده‌نگر را که به ارزیابی رزکسیون جراحی بیماری مرحله چهارم پرداخته بود، منتشر کردند و هیچ مزیت کلی برای بقا نیافتند. با این حال، رزکسیون تومور اولیه در بیماری سینه مرحله چهارم ممکن است در موارد انتخاب شده دقیق، تسکین خونریزی، زخم و عفونت را فراهم کند و باید به عنوان بخشی از یک تیم چندرشته‌ای مورد بحث قرار گیرد. شیمی‌درمانی به ندرت بقا را افزایش می‌دهد و هدف آن بهبود علائم مرتبط با تومور و کاهش سرعت گسترش تومور است. شایع‌ترین محل گسترش متاستاز دوردست، استخوان است و سایر محل‌های شایع شامل ریه‌ها، پلور، مغز، کبد، بافت‌های نرم، غدد فوق کلیوی و غدد لنفاوی می‌باشند. الگوهای متفاوتی از متاستاز بر اساس زیرگروه مشاهده شده است. به عنوان مثال، بیمارانی که تومورهای با رشد سریع، گیرنده هورمونی منفی و تمایز ضعیف دارند، احتمالاً متاستاز به اندام‌های احشایی (مانند کبد، ریه‌ها و مغز) دارند، در حالی که بیمارانی که تومورهای با رشد آهسته، گیرنده هورمونی مثبت و تمایز خوب دارند، احتمالاً متاستاز به استخوان و بافت‌های نرم ایجاد می‌کنند و کمتر احتمال دارد که تظاهرات اولیه تهدیدکننده زندگی را نشان دهند.

شکل 2.7 الگوریتم MDACC برای عود موضعی سرطان سینه تهاجمی.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان دانشگاه تگزاس MD اندرسون.)

 

شکل 2.8 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه متاستاتیک تهاجمی. (کپی رایت 2016 مرکز سرطان دانشگاه تگزاس MD Anderson.)

 

شکل 2.9 الگوریتم MDACC برای سرطان سینه متاستاتیک تهاجمی.1 (کپی رایت 2016 مرکز سرطان دانشگاه تگزاس MD Anderson.)

برای بیماران مبتلا به متاستاز، تصمیم به درمان با شیمی‌درمانی سیستمیک یا هورمون‌درمانی به چندین موضوع بستگی دارد: محل و وسعت بیماری، وضعیت گیرنده هورمون، دوره بدون بیماری، سن و وضعیت یائسگی. به بیمارانی که تومورهای با رشد آهسته، بیماری محدود و بیماری متاستاتیک غیر تهدیدکننده حیات و تومورهای گیرنده هورمون مثبت یا شناخته‌شده پاسخ‌دهنده به هورمون دارند، معمولاً هورمون‌درمانی به عنوان اولین روش درمانی پیشنهاد می‌شود. از آنجا که همه دستکاری‌های هورمونی مورد استفاده امروزه نسبت درمانی بهتری نسبت به درمان‌های سیتوتوکسیک دارند، نتیجه عملی درمان‌های هورمونی متوالی این است که بیماران می‌توانند به طور فعال با عوارض جانبی سیستمیک کم درمان شوند. هنگامی که هورمون‌درمانی دیگر مؤثر نباشد، این بیماران به شیمی‌درمانی روی می‌آورند. برای بیمارانی که بیماری گسترده‌تر (یعنی علامت‌دار) یا تهدیدکننده حیات دارند و برای همه بیماران مبتلا به سرطان پستان گیرنده هورمون منفی، شیمی‌درمانی ترکیبی اولین درمان انتخابی است.

آنتراسیکلین‌ها (به عنوان مثال، دوکسوروبیسین) و تاکسان‌ها (به عنوان مثال، پاکلیتاکسل و دوستاکسل) در حال حاضر مؤثرترین عوامل ضد تومور در برابر سرطان پستان متاستاتیک هستند. انتخاب شیمی‌درمانی اولیه به سن بیمار، وضعیت عملکرد، شیمی‌درمانی نئوادجوانت و ادجوانت قبلی و فاصله زمانی بدون بیماری بستگی دارد. ثبت نام در کارآزمایی‌های بالینی همیشه تشویق می‌شود زیرا عوامل هدفمند جدید به طور فعال در دست بررسی هستند. شیمی‌درمانی مبتنی بر تراستوزوماب، استاندارد مراقبت برای افراد مبتلا به تومورهای تقویت‌شده با HER-2/neu است. با این حال، برای سایر بیماران، شیمی‌درمانی ترکیبی نسبت به داروهای منفرد متوالی، افزایش طول عمر را نشان نداده است و با عوارض جانبی شدیدتری همراه است. بنابراین، خارج از یک کارآزمایی بالینی، بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک معمولاً با داروهای منفرد متوالی درمان می‌شوند. در بیماران منتخب با تومور اولیه کنترل‌شده سالم و متاستاز منفرد یا ضایعات متعدد در یک محل اندام، دوره طولانی بدون بیماری و وضعیت عملکرد خوب، متاستازکتومی ممکن است نه به عنوان یک استاندارد مراقبت، بلکه به امید افزایش فاصله زمانی DFS در نظر گرفته شود. علاوه بر این، در این زیرگروه از بیماران با بیماری متاستاتیک محدود و پاسخ مطلوب به درمان سیستمیک، می‌توان درمان موضعی منطقه‌ای با جراحی برای بیماری اولیه پستان و غدد لنفاوی و به دنبال آن پرتودرمانی و همچنین درمان قطعی محل(های) متاستاتیک را در نظر گرفت که بیمار را بدون شواهدی از وضعیت بیماری (NED) قرار می‌دهد. در یک مطالعه اخیر MDACC توسط بیشاپ و همکارانش، 16٪ از بیماران تحت درمان با سرطان پستان متاستاتیک توانستند به وضعیت NED دست یابند که منجر به میزان بقای 5 ساله OS و بقای بدون پیشرفت به ترتیب 77٪ و 40٪ شد. این داده‌ها دلگرم‌کننده است و نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک که به وضعیت NED دست می‌یابند، بقای قابل توجهی طولانی‌تر با پاسخ پایدار به درمان دارند.

ملاحظات ویژه

سرطان پستان مردان

تقریباً 1٪ از کل سرطان‌های پستان در مردان رخ می‌دهد. با توجه به عدم وجود کارآزمایی‌های تصادفی در این جمعیت، تشخیص، مرحله‌بندی و استراتژی‌های درمانی مشابه زنان مبتلا به سرطان پستان است. در مقایسه با زنان، مردان مبتلا به سرطان پستان معمولاً در سنین بالاتر با بیماری پیشرفته‌تر و بار تومور غدد لنفاوی بالاتر مراجعه می‌کنند. این ممکن است به دلیل عدم غربالگری یا آگاهی باشد. اکثر تومورها در موقعیت زیر هاله پستان قرار دارند و به صورت توده یا وارونگی نوک پستان تظاهر می‌کنند. تشخیص شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، تصویربرداری اختصاصی پستان با ماموگرافی و سونوگرافی و همچنین بیوپسی سوزنی است. پاتولوژی معمولاً بافت‌شناسی مجاری را نشان می‌دهد که تقریباً در 90٪ موارد گیرنده استروژن مثبت است. به طور سنتی، مردان مبتلا به سرطان پستان با ماستکتومی کامل درمان شده‌اند، اگرچه حفظ پستان با ماستکتومی سگمنتال و پرتودرمانی کمکی ممکن است یک استراتژی مناسب با افزودن نظارت طولانی مدت ماموگرافی باشد. نشان داده شده است که تشریح غدد لنفاوی نگهبان برای مرحله‌بندی زیر بغل در مردانی که بیماری بالینی بدون غدد لنفاوی دارند، دقیق است. تشریح غدد لنفاوی زیر بغل در بیماران مبتلا به بیماری با غدد لنفاوی مثبت توصیه می‌شود. توصیه‌های درمان سیستمیک کمکی (یا نئوادجوانت) بر اساس مرحله بیماری و وضعیت گیرنده هدایت می‌شوند. به بیماران مبتلا به سرطان پستان با گیرنده هورمون مثبت، درمان با تاموکسیفن در شرایط کمکی توصیه می‌شود. سابقه شخصی یا خانوادگی سرطان سینه در مردان، اندیکاسیونی برای مشاوره ژنتیک است، زیرا فراوانی جهش‌های BRCA در این جمعیت، به ویژه جهش‌های BRCA2، بیشتر است.

سرطان سینه و بارداری

تعریف سرطان سینه مرتبط با بارداری به عنوان هر نوع سرطان سینه‌ای که در دوران بارداری، شیردهی یا در طول سال اول پس از زایمان تشخیص داده شود، توصیف می‌شود. میزان بروز سرطان سینه مرتبط با بارداری کم است و 2.8٪ از کل بدخیمی‌های سینه را تشکیل می‌دهد، اما سرطان سینه یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌های مرتبط با بارداری است.

از نظر تاریخی، میزان بروز آن ۱ در ۳۰۰۰ بارداری تخمین زده می‌شود. این سرطان‌های سینه اغلب در زنان در سنین پایین‌تر شناسایی می‌شوند، در مراحل پیشرفته‌تر خود را نشان می‌دهند و اغلب ER منفی هستند، که نشان می‌دهد این تومورها ویژگی‌های بیولوژیکی متمایز دیگری دارند (به شکل‌های ۲.۱۰ تا ۲.۱۲ مراجعه کنید).

تشخیص سرطان سینه مرتبط با بارداری معمولاً به دلیل سطح پایین سوءظن بر اساس سن نسبتاً جوان بیمار، فراوانی نسبی تغییرات ندولار در سینه مرتبط با بارداری و افزایش تراکم سینه در دوران بارداری، دشوارتر است. این مشکلات در معاینه فیزیکی و تغییرات هورمونی مرتبط با بارداری، به افزایش ۲.۵ برابری خطر تشخیص در مراحل پیشرفته کمک می‌کند.

ایمنی و اثربخشی ماموگرافی در دوران بارداری، با میزان حساسیت ۷۸٪ تا ۹۰٪ در تشخیص ویژگی‌های مشکوک بدخیمی، تأیید شده است. وقتی جنین به طور کافی محافظت شود، دوز تخمینی تابش به جنین از یک ماموگرافی دو نمای استاندارد بسیار پایین‌تر از آستانه مواجهه مرتبط با خطر آسیب جنین است که توسط کمیسیون بین‌المللی حفاظت رادیولوژیکی منتشر شده است. سونوگرافی پستان در تشخیص در دوران بارداری و شیردهی بسیار حساس و اختصاصی است و یک روش استاندارد برای ارزیابی توده قابل لمس پستان محسوب می‌شود. علاوه بر این، تمام توده‌های پستانی پایدار و مشکوک باید توسط FNA، بیوپسی سوزنی یا در موارد نادر، بیوپسی اکسیزیونال ارزیابی شوند. بیوپسی اکسیزیونال تحت بی‌حسی موضعی در هر زمانی از دوران بارداری ایمن است.

پس از تشخیص بدخیمی، تصمیمات درمانی تحت تأثیر سه ماهه خاص بارداری قرار می‌گیرند. هدف باید درمان قطعی سرطان پستان و حفظ بارداری بدون آسیب به جنین باشد. رویکرد به هر بیمار باید فردی باشد و سن حاملگی در زمان مراجعه، مرحله بیماری و ترجیح بیمار را در نظر بگیرد. ختم بارداری به امید به حداقل رساندن تحریک هورمونی تومور، بقای مادر را تغییر نمی‌دهد و توصیه نمی‌شود. مشاوره ژنتیک نیز برای همه زنان مبتلا به سرطان پستان در دوران بارداری توصیه می‌شود. درمان جراحی سرطان سینه بارداری عموماً مشابه سرطان سینه غیربارداری است. هیچ مدرکی مبنی بر اینکه روش‌های جراحی خارج شکمی با زایمان زودرس مرتبط هستند یا اینکه داروهای بیهوشی که معمولاً استفاده می‌شوند تراتوژن هستند، وجود ندارد. ماستکتومی رادیکال اصلاح‌شده یا جراحی حفظ سینه با ALND به عنوان درمان اولیه می‌تواند در هر مرحله از بارداری بدون خطر بی‌مورد برای مادر یا جنین انجام شود. اگرچه تعداد مطالعات نسبتاً کم است، اما به نظر می‌رسد تشریح SLN در بیماران باردار مبتلا به سرطان سینه با استفاده از 99-Tc ایمن و دقیق است و می‌توان آن را با خیال راحت همراه با لنفوسنتی‌گرافی استفاده کرد.

شکل 2.10 الگوریتم MDACC برای مدیریت سرطان تهاجمی پستان در دوران بارداری – ارزیابی اولیه. (کپی رایت 2015 مرکز سرطان MD Anderson دانشگاه تگزاس.)

 

شکل ۲.۱۱ الگوریتم MDACC برای مدیریت سرطان سینه تهاجمی در دوران بارداری. (کپی رایت ۲۰۱۵ مرکز سرطان MD Anderson دانشگاه تگزاس.)

 

شکل ۲.۱۲ الگوریتم MDACC برای مدیریت سرطان سینه تهاجمی در دوران بارداری. (کپی رایت ۲۰۱۵ مرکز سرطان MD Anderson دانشگاه تگزاس.)

ایمنی مداخله جراحی در دوران بارداری به خوبی تأیید شده است، اما بیماران می‌توانند تا هفته دوازدهم بارداری به تعویق بیندازند تا از خطر سقط خود به خودی که در سه ماهه اول بیشترین میزان را دارد، جلوگیری شود. برای سرطانی که در سه ماهه سوم تشخیص داده می‌شود، به تأخیر انداختن درمان اولیه تا ۴ هفته برای زایمان قبل از جراحی قابل قبول است. اگر ماستکتومی رادیکال اصلاح شده در دوران بارداری انجام شود، بازسازی پستان نباید همزمان انجام شود زیرا گزینه‌های بازسازی، به ویژه فلپ‌های رکتوس یا سایر فلپ‌های میوکوتانئوس، در دوران بارداری محدود هستند و ظاهر پستان مقابل پس از زایمان تا بعد از بارداری مشخص نیست.

برای زنانی که مایل به حفظ پستان هستند، درمان با این واقعیت پیچیده می‌شود که پرتودرمانی در دوران بارداری در تمام سه ماهه‌ها منع مصرف دارد. برای سرطان‌هایی که در سه ماهه سوم تشخیص داده می‌شوند، لامپکتومی و تشریح زیر بغل را می‌توان با خیال راحت با استفاده از بیهوشی عمومی انجام داد و پرتودرمانی را می‌توان تا بعد از زایمان به تأخیر انداخت. تأخیرهای طولانی‌تر ممکن است برای پیامد مادر مضر باشد، اگرچه محدودیت زمانی که پرتودرمانی باید برای به حداقل رساندن خطر عود موضعی انجام شود، ناشناخته است. تصمیم گیری برای تجویز شیمی درمانی نئوادجوانت یا ادجوانت دشوار است، زیرا ترس از ناهنجاری های مادرزادی یک نگرانی جدی برای بیمار باردار است. اکثر مطالعات، پروفایل ایمنی و عدم افزایش خطر ناهنجاری جنینی مرتبط با شیمی درمانی تجویز شده در سه ماهه دوم و سوم را نشان داده اند. در مقابل، تجویز شیمی درمانی در سه ماهه اول با افزایش بروز سقط خود به خودی، تراتوژنز یا ناهنجاری های جنینی همراه است.

نقش درمان غدد درون ریز به دلیل تراتوژن بودن و احتمال ناهنجاری جنینی منع مصرف دارد. گزارش هایی از بروز تا 20٪ ناهنجاری های جنینی، از جمله ناهنجاری های جمجمه ای-صورتی و دستگاه تناسلی مبهم وجود دارد که منجر به توصیه به تعویق درمان غدد درون ریز تا پس از زایمان شده است.

مطالعات منتشر شده نشان داده است که بیماران مبتلا به سرطان سینه مرتبط با بارداری، مرحله به مرحله، در مقایسه با بیماران مبتلا به سرطان سینه غیر مرتبط با بارداری، بقای مشابهی دارند. این یافته ها تأکید می کنند که درمان قطعی و کنترل موضعی سرطان سینه در دوران بارداری نه تنها امکان پذیر است، بلکه مؤثر نیز هست. درمان ایمن و مؤثر برای بسیاری از این زنان مبتلا به سرطان پستان مرتبط با بارداری در دسترس است.

سیستوسارکوم فیلودس

سیستوسارکوم فیلودس یک نئوپلاسم فیبرواپیتلیال پستان غیرمعمول است و تنها 0.5 تا 1 درصد از کارسینوم‌های پستان را تشکیل می‌دهد. این تومورها می‌توانند در زنان در هر سنی، از جمله نوجوانان و سالمندان، رخ دهند، اما بیشتر در زنان بین 35 تا 55 سال بروز می‌کنند. سیستوسارکوم فیلودس معمولاً بسیار بزرگ هستند و قطر متوسط ​​آنها 4 تا 5 سانتی‌متر است. از آنجا که تومورهای فیلودس و فیبروآدنوم‌ها از نظر ماموگرافی قابل تشخیص نیستند، بیوپسی سوزنی باید قبل از هرگونه مداخله جراحی انجام شود. تصمیم برای انجام بیوپسی اکسیزیونال معمولاً بر اساس اندازه بزرگ تومور، سابقه رشد سریع، سن بیمار و عدم توانایی در رد کردن سرطان مرتبط یا پنهان است. تومورهای فیلودس بر اساس فعالیت میتوزی، نوع حاشیه، رشد بیش از حد استروما و پلئومورفیسم سلولی به عنوان خوش‌خیم، بدخیم مرزی/درجه پایین یا بدخیم طبقه‌بندی می‌شوند. بیش از 50٪ از این تومورها خوش‌خیم و 25٪ بدخیم هستند. محل‌های شایع متاستاز از فیلودس سیستوسارکوم بدخیم ریه، استخوان و مدیاستن است (شکل 2.13 را ببینید).

درمان مناسب برای تومورهای فیلودس، برداشتن کامل جراحی با حاشیه منفی است و جراحی حفظ پستان با حاشیه مناسب، درمان اولیه ترجیحی است. به طور سنتی، حاشیه 1 سانتی‌متری توصیه می‌شد، با این حال، در بیماران مبتلا به فیلودس خوش‌خیم، برداشتن کامل با حاشیه منفی کافی است. میزان عود موضعی برای تومورهای خوش‌خیم از 5٪ تا 20٪ و برای تومورهای بدخیم از 20٪ تا 40٪ متغیر است. عودهای موضعی معمولاً با ماستکتومی کامل قابل درمان هستند و بر میزان بقای کلی تأثیری ندارند. برای همه تومورهای فیلودس، میزان پایین متاستاز غدد لنفاوی زیر بغل (کمتر از 1٪) نیاز به لنفادنکتومی را برطرف می‌کند. میزان گزارش شده متاستاز دوردست برای بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم از 25٪ تا 40٪ متغیر است و شایع‌ترین محل متاستاز دوردست ریه است. وجود رشد بیش از حد استروما ممکن است قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده متاستاز دوردست و نتیجه نهایی باشد، اگرچه میزان بقای کلی 5 و 10 ساله به ترتیب 75٪ تا 88٪ و 57٪ تا 80٪ است. تا به امروز، هیچ نقشی برای پرتودرمانی، شیمی‌درمانی یا هورمون‌درمانی برای این بیماری مشخص نشده است.

شکل ۲.۱۳ الگوریتم MDACC برای مدیریت تومور فیلودس. (کپی رایت ۲۰۱۵، مرکز سرطان دانشگاه تگزاس، MD Anderson.)