سرطان سر و گردن

مرور کلی

سر و گردن از نواحی آناتومیک مختلف با ساختارها، عملکردها و ریشه‌های سلولی ناهمگن تشکیل شده است. به دلیل این تنوع، سرطان‌های ایجاد شده در هر ناحیه اغلب عوامل خطر متمایزی برای سرطان‌زایی، علائم و نشانه‌های متفاوت و ملاحظات تشخیصی منحصر به فرد دارند. گزینه‌های درمانی متنوع و نتایج حاصل از آن به اندازه و محل تومور، بافت‌شناسی و مشخصات مولکولی، وجود بیماری متاستاتیک منطقه‌ای (گردنی) و دوردست، ویژگی‌های درمان قبلی، وضعیت بیماری‌های همراه و نتایج عملکردی مورد انتظار بستگی دارد. این فصل بر سرطان‌های دستگاه گوارش فوقانی (به زیربخش‌ها تقسیم می‌شود)، غدد بزاقی، فضای پارافارنژیال (PPS)، حفره سینوسی-بینی و استخوان گیجگاهی تمرکز خواهد کرد. سایر سرطان‌ها از جمله ملانوما، سرطان پوست غیرملانومی، کارسینوم غدد تیروئید و پاراتیروئید، سارکوم‌ها و لنفوم‌ها به طور جداگانه در این کتابچه راهنما مورد بحث قرار گرفته‌اند.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

سرطان‌های سر و گردن ۳٪ از کل سرطان‌ها در ایالات متحده را تشکیل می‌دهند، که شامل سرطان‌های پوست و تیروئید نمی‌شود و حدود ۸۵٪ آنها کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) هستند. میانگین سن تشخیص در اوایل دهه ۶۰ زندگی است. مردان به طور نامتناسبی تحت تأثیر قرار می‌گیرند و نسبت بروز آن از ۲:۱ تا ۴:۱ متغیر است. برآوردهای جهانی فعلی، سالانه بیش از ۵۰۰۰۰۰ مورد جدید سرطان سر و گردن (HNC) را پیش‌بینی می‌کند که تقریباً ۶۲۰۰۰ مورد جدید و ۱۳۰۰۰ مرگ و میر در ایالات متحده در سال انتظار می‌رود.

در میان نواحی هوایی-گوارشی، سرطان‌های حفره دهان (OC)، اوروفارنکس (OP) و حنجره در ایالات متحده شایع‌ترین هستند، اگرچه میزان بروز مورد دوم در حال کاهش است. سرطان‌های نازوفارنکس (NP) در جنوب شرقی آسیا شایع‌تر هستند، در حالی که سرطان‌های OC در شبه قاره هند شایع‌ترین هستند. عوامل خطر برای سرطان سر و گردن (HNC) تا حد زیادی به محل آناتومیک و مواجهه‌های مختلف بستگی دارد که تا حدودی تغییرات جغرافیایی این بیماری را توضیح می‌دهد. مصرف دخانیات مهمترین عامل سرطان‌زای HNC است.

مصرف‌کنندگان سیگار حدود ۵ تا ۲۵ برابر بیشتر در معرض خطر هستند و مصرف‌کنندگان سیگار برگ و پیپ نیز مستقل از مصرف سیگار، خطر بیشتری دارند. خطر نسبی با مدت زمان مواجهه افزایش می‌یابد، اما پس از ترک سیگار به تدریج کاهش می‌یابد و در مقایسه با افراد غیرسیگاری، تا ۲۰ سال هیچ خطر اضافی آشکاری وجود ندارد. به نظر می‌رسد مواجهه طولانی مدت با دود سیگار محیطی نیز با افزایش خطر HNC مرتبط است. الکل نیز یک عامل خطر مستقل برای سرطان‌های سر و گردن، حلق و حنجره است که مصرف ۳.۵ یا بیشتر نوشیدنی در روز، خطر ابتلا به این سرطان‌ها را ۲ یا ۳ برابر افزایش می‌دهد. مصرف مزمن دخانیات و الکل توسط یک بیمار، خطر را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهد. جویدن بتل کوید، که یک عمل گسترده در جنوب شرقی آسیا و هند است، با افزایش خطر ابتلا به سرطان سر و گردن مرتبط است. خطر ابتلا به سرطان دستگاه گوارش فوقانی ناشی از مصرف ماری‌جوانا هنوز مشخص نشده است و با توجه به میزان بالای مصرف همزمان دخانیات و الکل، تجزیه و تحلیل آن دشوار است. سرطان‌زایی ویروسی مکانیسم شناخته‌شده‌ای برای ایجاد سرطان دهان و حلق است و در دو دهه گذشته توجه زیادی را به خود جلب کرده است.

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)، به‌ویژه انواع ۱۶ و ۱۸، اکنون به‌عنوان عامل ایجادکننده بیش از ۷۰٪ سرطان‌های دهان و حلق در ایالات متحده شناخته می‌شود. ویروس اپشتین بار (EBV) عامل ایجادکننده اکثر سرطان‌های نازوفارنکس، به‌ویژه در جنوب شرقی چین است.

مواجهه با عوامل مختلف شغلی و/یا محیطی نیز در ایجاد سرطان دهان و حلق نقش دارد، از جمله آزبست، آفت‌کش‌ها، چوب، چرم و گرد و غبار سیمان، فرمالدئید و محصولات مختلف پتروشیمی. به طور کلی، مطالعات بسیاری از این مواجهه‌ها به دلیل کمی‌سازی دقیق و طبقه‌بندی نادرست احتمالی مواجهه‌ها، علاوه بر این احتمال که عوامل پنهان در فرآیندهای تولید ممکن است نشان‌دهنده عوامل ایجادکننده واقعی باشند، محدود شده است. اگرچه در سرطان‌های تیروئید مهمترین عامل، تابش قبلی نیز یک عامل خطر کم اما شناخته شده برای SCC، سارکوم‌ها و سرطان‌های غدد بزاقی است. در نهایت، نقص ایمنی مانند نقص ایمنی ثانویه به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) یا پیوند عضو جامد با ایجاد HNC (به ویژه سرطان‌های پوست غیرملانومی) مرتبط است، همانطور که بیماران مبتلا به بیماری‌های مادرزادی یا اکتسابی مانند کم‌خونی فانکونی، سندرم لی-فرامنی و سندرم پلامر-وینسون نیز با این موضوع مرتبط هستند.

ارزیابی اولیه، تشخیص و بررسی‌های لازم

مهم‌ترین جنبه ارزیابی HNC، تشخیص زودهنگام است. متأسفانه، در حال حاضر هیچ آزمایش غربالگری در سطح جمعیت وجود ندارد، اگرچه توسعه آزمایش‌های نمونه‌برداری دهانی مشابه پاپ‌اسمیر مورد استفاده در سرطان دهانه رحم، زمینه تحقیقاتی امیدوارکننده‌ای را نشان می‌دهد. برای بیمارانی که از قبل در معرض خطر بالای این بیماری هستند، بررسی سریالی نواحی پرخطر مانند سرطان سر و گردن می‌تواند برای شناسایی سرطان‌های اولیه یا ضایعات پیش‌بدخیم ضروری باشد. ارزیابی اولیه بیمار مبتلا به سرطان سر و گردن شناخته شده یا مشکوک به سرطان باید شامل معاینه بصری جامع و لمس دستی (در صورت امکان) پوست سر، گوش‌ها، صورت و گردن و سطوح مخاطی چشم‌ها، بینی، دهان و گلو باشد. مشاهده حلق و حنجره با معاینه با آینه از طریق دهان یا آندوسکوپی انعطاف‌پذیر از طریق بینی انجام می‌شود. آسیب‌شناسی گوش میانی ممکن است نیاز به اتومیکروسکوپی داشته باشد و آسیب‌شناسی داخل بینی اغلب نیاز به معاینه دقیق با آندوسکوپ‌های تخصصی دارد. لمس غدد بزاقی، تیروئید و گردن جانبی برای ارزیابی توده‌ها و/یا لنفادنوپاتی پاتولوژیک ضروری است. در مواردی که یک توده قابل لمس در گردن دلیل بیمار برای ارزیابی اولیه سرطان است، محل آن می‌تواند به هدایت تلاش‌ها برای تعیین محل تومور اولیه کمک کند. در نهایت، عملکرد عصب جمجمه‌ای باید به دقت بررسی شود زیرا هم سرطان‌ها و هم درمان‌های بعدی آنها ممکن است منجر به اختلال عملکرد عصبی شوند.

تصویربرداری تشخیصی نقش محوری در ارزیابی و مرحله‌بندی سرطان سر و گردن (HNC) ایفا می‌کند، به طوری که عدم نیاز به تصویربرداری مقطعی در بررسی سرطان‌های سر و گردن غیرپوستی نادر است. اشعه ایکس ساده نقش محدودی در ارزیابی مدرن سرطان سر و گردن دارد، به استثنای تصویربرداری دندانی پانورکس و عکس‌های قفسه سینه برای غربالگری بدخیمی ثانویه قفسه سینه یا متاستازها. توموگرافی کامپیوتری (CT) سر و گردن، توصیف بسیار خوبی از آناتومی استخوانی ارائه می‌دهد و افزودن کنتراست یددار می‌تواند جزئیات دقیقی در مورد وجود لنفادنوپاتی متاستاتیک و تهاجم بافت نرم ارائه دهد. سی‌تی‌اسکن قفسه سینه نیز بخش مهمی از ارزیابی اولیه است، زیرا بسیاری از بیماران ممکن است علاوه بر این واقعیت که ریه شایع‌ترین محل متاستازهای دوردست برای سرطان‌های دستگاه تنفسی فوقانی است، دارای آسیب‌شناسی ریه نیز باشند. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) به دلیل جزئیات عالی بافت نرم، از جمله توانایی نشان دادن تهاجم اطراف عصبی و دورا، به ویژه در مورد بدخیمی‌های غدد بزاقی، سینوس پارانازال و نازوفارنکس، به طور فزاینده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد. سونوگرافی به ویژه در تشخیص لنفادنوپاتی گردنی حساس است و به روش اصلی برای ارزیابی آسیب‌شناسی تیروئید و پاراتیروئید تبدیل شده است. اسکن‌های توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) نقش مهمی در ارزیابی متاستازهای دوردست دارند و ممکن است در ارزیابی تومورهای اولیه ناشناخته یا برای تصویربرداری اولیه پس از درمان برای تعیین پاسخ به درمان استفاده شوند.

تشخیص پاتولوژیک بدخیمی سر و گردن بر اساس بررسی بافت‌شناسی بیوپسی‌های تومور اولیه و/یا بررسی سیتوپاتولوژیک بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) برای لنفادنوپاتی منطقه‌ای انجام می‌شود. در بسیاری از موارد، بیوپسی در مطب ممکن است برای ضایعاتی که به راحتی قابل دسترسی هستند انجام شود. از طرف دیگر، بیماران ممکن است در چندین سناریو نیاز به معاینه تحت بیهوشی با بیوپسی داشته باشند: اگر تومور به راحتی قابل دسترسی نباشد یا نگرانی در مورد خونریزی تومور وجود داشته باشد؛ برای تعیین محل تومور اولیه در صورت ناشناخته بودن؛ برای ارزیابی ضایعات بدخیم همزمان دستگاه تنفسی فوقانی؛ برای مشخص کردن بیشتر وسعت تومور قبل از برنامه ریزی درمان. سناریوی دوم ممکن است به ویژه قبل از برنامه ریزی جراحی در برخی از سرطان های دهان و حلق و حنجره مهم باشد. با سونوگرافی و هیستوپاتولوژی مدرن، نیاز به بیوپسی برشی از یک توده گردنی تشخیص داده نشده باید نادر باشد و آخرین راه حل برای تعیین تشخیص باشد، زیرا این امر ممکن است اصول جراحی انکولوژیک را نقض کند، جراحی بیشتر را پیچیده کند و نیاز به درمان کمکی شدیدتری داشته باشد. با این وجود، اگر تشخیص از طریق محل و/یا بیوپسی تومور اولیه قابل انجام نباشد؛ اگر سیتوپاتولوژی با کمک سونوگرافی یا سی تی اسکن نتواند تشخیص را تعیین کند؛ یا اگر بافت‌شناسی تومور بیش از آنچه که توسط بیوپسی مرکزی فراهم می‌شود، مورد نیاز باشد، ممکن است بیوپسی اکسیزیونال ضروری باشد. در برخی موارد، برنامه‌ریزی جراحی ممکن است بر اساس سابقه بیمار، محل تومور و/یا ویژگی‌های تصویربرداری خاص بدون داشتن تشخیص پاتولوژیک قبل از عمل انجام شود. به استثنای موارد نادر، تشخیص پاتولوژیک باید قبل از در نظر گرفتن درمان غیرجراحی از طریق پرتودرمانی و/یا درمان سیستمیک در تومورهای سر و گردن (HNCs) ضروری تلقی شود. تومورهای خوش‌خیم یا ضایعات ناشی از بیماری‌های التهابی یا عفونی سیستمیک ممکن است شباهت زیادی به تومورهای بدخیم دستگاه گوارش فوقانی داشته باشند، به طوری که تشخیص پاتولوژیک بسیار مهم است، به خصوص زمانی که جنبه‌هایی از شرح حال یا معاینه با هم همخوانی نداشته باشند.

مرحله‌بندی و درمان

مرحله‌بندی سرطان سر و گردن (HNC) بر اساس طبقه‌بندی کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC) است و در جدول 6.1 شرح داده شده است. مرحله T اندازه و وسعت تومور اولیه را تعریف می‌کند؛ مرحله N اندازه، تعداد و محل گسترش غدد لنفاوی را تعریف می‌کند؛ و مرحله M به وجود یا عدم وجود متاستاز دوردست اشاره دارد. روی هم رفته، این موارد یک مرحله کلی TNM AJCC را تشکیل می‌دهند که از مرحله I تا مرحله IV متغیر است.

جدول6.1سیستم مرحله‌بندی سرطان کمیته مشترک آمریکا برای سرطان‌های سر و گردن (به جز نازوفارنکس و اوروفارنکس مثبت p16)

روش‌های اصلی درمان سرطان‌های حنجره (HNC) جراحی، پرتودرمانی و درمان سیستمیک است. در بیشتر موارد، سرطان‌های اولیه ممکن است از طریق یک روش واحد درمان شوند، در حالی که سرطان‌های پیشرفته نیاز به درمان چند روشی دارند. در برخی از نواحی مانند سرطان حنجره (OC)، جراحی روش درمانی اصلی است که عمدتاً به دلیل عوارض طولانی مدت پرتودرمانی با دوز بالا در فک پایین و کاهش نسبی حساسیت این تومورهای سرطان حنجره به پرتودرمانی اولیه است. در سایر نواحی مانند سرطان حنجره (NP)، پرتودرمانی به دلیل اثربخشی بالا و عدم دسترسی نسبی به جراحی، بر جراحی ترجیح داده می‌شود. درمان سرطان‌های حنجره تا حد زیادی به اندازه و محل تومور اولیه و عملکرد پیش از درمان (یعنی تنفس، صدا و بلع) بستگی دارد. علاوه بر این عوامل، میزان متاستازهای منطقه‌ای، وضعیت HPV و سابقه سیگار کشیدن نیز در تصمیم‌گیری برای درمان سرطان‌های دهان و حلق نقش اساسی دارند. در مجموع، به دلیل تفاوت‌های ظریف آناتومیک و بافت‌شناسی فراوان این سرطان‌ها علاوه بر تأثیر عملکردی درمان، مدیریت تومورهای سر و گردن (HNC) در مراحل اولیه و پیشرفته باید در یک محیط چند رشته‌ای و متناسب با بیمار انجام شود. ارائه دهندگان خدمات درمانی که به طور معمول در این بیماران دخیل هستند شامل متخصصان پرتودرمانی و انکولوژی پزشکی، متخصصان مغز و اعصاب، آسیب شناسان جراحی و سیتولوژی، دندانپزشکان، آسیب شناسان گفتار و زبان، متخصصان تغذیه بالینی، جراحان پلاستیک و ترمیمی، جراحان مغز و اعصاب و جراحان قفسه سینه هستند.

اگرچه این متن بر انکولوژی جراحی تمرکز دارد، اما درک جراح از پرتودرمانی سر و گردن و انکولوژی پزشکی هنگام تعیین نقش و میزان جراحی در مراقبت از بیمار HNC ضروری است. اگرچه جزئیات درمان جراحی و غیرجراحی به تفصیل بر اساس محل آناتومیک مورد بحث قرار خواهد گرفت، اما تعدادی سناریو وجود دارد که در آنها درمان غیرجراحی ترجیح داده می‌شود. هنگامی که جراحی روش درمانی ترجیحی است، معمولاً قبل از تجویز پرتودرمانی و/یا درمان سیستمیک انجام می‌شود، با چند استثنا. برای مثال، برخی بیماری‌ها مانند برخی سارکوم‌ها ممکن است با شیمی‌درمانی و/یا پرتودرمانی قبل از عمل درمان شوند، در حالی که ممکن است درمان سیستمیک قبل از تعیین اینکه آیا بیمار باید درمان جراحی یا غیرجراحی سرطان حنجره خود را داشته باشد، انجام شود. در هر صورت، مدیریت جراحی تومورهای اولیه سر و گردن در صورت امکان از اصول برداشتن کامل تومور پیروی می‌کند. پاکسازی حاشیه‌های جراحی بدون برش عرضی یا ریختن تومور، یک اقدام اساسی انکولوژیک محسوب می‌شود، به استثنای برخی از جراحی‌های آندوسکوپی اندونازال که برداشتن تکه‌ای تومور از نظر انکولوژیکی معادل نشان داده شده است. جزئیات برداشتن تومور در زیر به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است. این فصل به طور خاص به سرطان سر و گردن می‌پردازد، اگرچه بسیاری از ضایعات در این ناحیه از بدن ممکن است خوش‌خیم باشند. در این شرایط، توصیه برای برداشتن جراحی باید شامل متعادل کردن ملاحظات زیر با خطرات معقول این روش باشد: رشد در طول زمان در مقابل پایداری؛ خطر تبدیل به بدخیمی؛ چالش برای نظارت یا نمونه‌برداری دقیق در بیوپسی؛ رفتار تهاجمی با تخریب موضعی؛ از نظر زیبایی آشکار؛ کاهش فعلی یا پیش‌بینی‌شده در عملکرد (بلع، تنفس، نقص عصبی)؛ و نگرانی‌های بیمار در مورد جراحی در مقابل مشاهده.

پرتودرمانی از طریق تجویز تابش یونیزه کننده مشتق شده از فوتون‌ها (مانند اشعه ایکس و گاما) یا ذرات (مانند الکترون‌ها، پروتون‌ها، نوترون‌ها و غیره) انجام می‌شود و همچنین می‌تواند به پرتو خارجی و داخلی تقسیم شود. فوتون‌ها توسط پرتو خارجی تحویل داده می‌شوند و معمولاً با یک شتاب‌دهنده خطی تولید می‌شوند، اما می‌توانند از یک منبع رادیواکتیو (از نظر تاریخی کبالت) نیز تولید شوند. ذرات نیز توسط یک شتاب‌دهنده خطی تولید می‌شوند که رایج‌ترین انواع آن الکترون است که اغلب در درمان سرطان پوست استفاده می‌شود زیرا این ذرات به عمق نفوذ نمی‌کنند و پروتون که نسبتاً نادر است اما استفاده از آن در سراسر کشور از جمله برای برخی از سرطان‌های سر و گردن (HNC) رو به افزایش است. براکی‌تراپی (brachytherapy) به رسوب موضعی یک ماده رادیواکتیو اشاره دارد که از طریق تجزیه، تابش آزاد می‌کند. رایج‌ترین ماده مورد استفاده در درمان سرطان سر و گردن (HNC) ایریدیوم-۱۹۲ است. صرف نظر از نوع تابش، همه تکنیک‌ها برای رساندن دوزهای تومورکشنده تابش با به حداقل رساندن درمان به بافت‌های طبیعی طراحی شده‌اند. به طور کلی، درمان فوتونی با پرتو خارجی، که اکنون معمولاً از طریق پرتودرمانی با شدت تعدیل‌شده (IMRT) انجام می‌شود، رایج‌ترین روش برای درمان سرطان‌های دستگاه گوارش فوقانی است. در مورد دوز، درمان اولیه برای سرطان‌های سر و گردن معمولاً بین 66 تا 70 گری به نواحی سرطان شناخته شده (گره‌های اولیه و هر گره مثبت) و دوز کمی کمتر به نواحی که ممکن است سرطان داشته باشند (به اصطلاح درمان انتخابی) تجویز می‌شود. هنگامی که پس از جراحی (یعنی پرتودرمانی “بعد از عمل” یا “کمکی”) انجام می‌شود، دوز معمولاً 60 گری است. درمان‌ها معمولاً ۵ روز در هفته و به مدت ۶ تا ۷ هفته انجام می‌شوند. دوز و الگوریتم‌های درمان انواع دیگر سرطان مانند ملانوما، لنفوم یا سارکوم متفاوت است.

درمان سیستمیک در سرطان‌های سر و گردن (HNC) معمولاً به شیمی‌درمانی (یعنی داروهای سیتوتوکسیک مانند سیس پلاتین، 5-فلوروراسیل یا دوستاکسل) اشاره دارد، اگرچه شامل درمان‌های هدفمند مانند آنتی‌بادی‌های مونوکلونال علیه EGFR (ستوکسیماب) و مهارکننده‌های چک‌پوینت علیه PD-1 (پمبرولیزوماب، نیولوماب) نیز می‌شود. درمان سیستمیک می‌تواند قبل از جراحی یا پرتودرمانی (یعنی درمان “نئوادجوانت” یا “القایی”) در تلاش برای کاهش احتمال گسترش دوردست بیماری؛ به عنوان نوعی “انتخاب شیمیایی” برای بیمارانی که سرطان‌های آنها به طور خاص به درمان پاسخ می‌دهند؛ برای کاهش اندازه تومورهای بزرگ قبل از جراحی یا پرتودرمانی؛ یا قبل از پرتودرمانی برنامه‌ریزی شده در تلاش برای بهبود سمیت در مقایسه با درمان همزمان، انجام شود. هنگامی که شیمی‌درمانی همراه با پرتودرمانی تجویز می‌شود، به عنوان یک حساس‌کننده به پرتودرمانی عمل می‌کند و در نتیجه اثربخشی درمان بیشتر اما عوارض جانبی درمان بیشتری را نیز ایجاد می‌کند.

درمان همزمان معمولاً به عنوان درمان اولیه برای بیماری محدود به ناحیه موضعی و همچنین پس از عمل در شرایط حاشیه‌های جراحی مثبت یا گسترش خارج کپسولی در متاستازهای غدد لنفاوی استفاده می‌شود. سیس پلاتین (با دوز بالا یا دوز پایین) و ستوکسیماب رایج‌ترین داروهای سیستمیک مورد استفاده هستند. متاستازهای غدد لنفاوی به گردن را می‌توان به طور مؤثر از طریق جراحی و/یا پرتودرمانی درمان کرد و تصمیم‌گیری بین آنها بر اساس بافت‌شناسی تومور، محل و سایر مشخصات مانند تعداد غدد لنفاوی مثبت و وجود گسترش خارج کپسولی تعیین می‌شود. تشریح گردن به برداشتن لنفاوی منطقه‌ای از طریق جراحی اشاره دارد و ممکن است برای برداشتن مکان‌های شناخته شده (ماکروسکوپی) لنفادنوپاتی متاستاتیک یا ارائه اطلاعات پیش‌آگهی در مورد بیماری تحت بالینی (یعنی میکروسکوپی) انجام شود. انواع مختلفی از این روش وجود دارد که همگی شامل برداشتن لنفاوی از سطوح آناتومیک مختلف گردن هستند (شکل 6.1).

تشریح رادیکال گردن (RND) به برداشتن غدد لنفاوی از سطوح I تا V علاوه بر عضله جناغی-چانه‌ای-ماستوئید (SCM)، ورید ژوگولار داخلی (IJV) و عصب فرعی نخاعی اشاره دارد. به دلیل عوارض این روش، به ندرت انجام می‌شود. تشریح رادیکال گردن اصلاح‌شده (MRND) با حفظ یک یا چند مورد از این ساختارها، عوارض این روش را کاهش می‌دهد. با این وجود، MRND نیز اغلب غیرضروری است زیرا جراحی معاصر به دنبال محدود کردن تشریح به سطوحی است که بر اساس محل تومور اولیه، بیشترین خطر ابتلا به بیماری متاستاتیک را دارند. این جراحی‌ها در مجموع به عنوان تشریح‌های انتخابی گردن (SND) شناخته می‌شوند و می‌توانند به سوپرااموهیوئید (سطوح I تا III)، جانبی (سطوح II تا IV) و خلفی-جانبی (سطوح II تا V) تقسیم شوند. موارد مصرف برای نوع خاصی از SND بر اساس محل تومور اولیه در زیر مورد بحث قرار گرفته است. در مواردی که هیچ مدرکی دال بر متاستاز غدد لنفاوی وجود ندارد (مرحله N0)، تشریح گردن، تشریح انتخابی گردن (END) نامیده می‌شود و ممکن است زمانی انجام شود که خطر متاستاز منطقه‌ای از یک آستانه خاص فراتر رود. این آستانه عموماً 20٪ شناخته می‌شود و تا حد زیادی با میزان شناخته شده متاستاز غدد لنفاوی میکروسکوپی مرتبط با تومور اولیه با اندازه و محل خاص تعیین می‌شود.

 در نهایت، تشریح گردن همچنین ممکن است برای برداشتن لنفادنوپاتی گردنی مداوم یا عودکننده پس از درمان غیرجراحی انجام شود، که ویژگی‌های این جراحی‌ها با توجه به محل بیماری غدد لنفاوی، میزان تغییرات پس از پرتودرمانی (یعنی فیبروز و/یا التهاب) و نیاز یا توانایی دریافت پرتودرمانی اضافی پس از جراحی تعیین می‌شود.

شکل ۶.۱ سطوح آناتومیک غدد لنفاوی. (با اجازه از Fischer JE، Bland KI، Callery MP و همکاران، ویرایش شده است. Mastery of Surgery، ویرایش پنجم. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: Lippincott Williams و Wilkins؛ ۲۰۰۶.)

پیش‌آگهی و نتایج عملکردی

همانطور که انتظار می‌رود، پیش‌آگهی سرطان‌های دستگاه گوارش فوقانی عموماً با اندازه تومور اولیه تعیین می‌شود، و علاوه بر وجود متاستاز منطقه‌ای و دوردست، بیماری حجیم‌تر با پیش‌آگهی بدتری همراه است. عوامل متعدد دیگری نیز شناخته شده‌اند که بر پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارند، معمولاً از طریق افزایش خطر متاستاز منطقه‌ای و/یا دوردست یا عود موضعی/منطقه‌ای. این عوامل شامل درجه تومور، عمق تهاجم تومور، تهاجم اطراف عصبی و لنفاوی عروقی توسط تومور اولیه، حاشیه‌های نزدیک یا مثبت و وجود گسترش خارج کپسولی در غدد لنفاوی است. یکی از مزایای درمان جراحی این است که تعیین پاتولوژیک این عوامل در دسترس است (برخلاف آنچه که با معاینه بالینی یا تصویربرداری تعیین می‌شود). به طور معمول، وجود این عوامل اغلب منجر به تصمیم‌گیری برای اضافه کردن پرتودرمانی کمکی یا شیمی‌درمانی پس از جراحی می‌شود. با در نظر گرفتن همه محل‌ها و درمان‌ها، تقریباً 90٪ از بیماران در مرحله اول بیماری و تقریباً 70٪ در مرحله دوم بیماری بهبود می‌یابند. پس از آن، بقا همچنان رو به کاهش است و وجود متاستاز غدد لنفاوی، بقا را تقریباً 50٪ کاهش می‌دهد. این امر تا حد زیادی با افزایش خطر متاستاز دوردست مرتبط است که تخمین زده می‌شود تقریباً در 15٪ از کل بیماران رخ می‌دهد.

مشابه سایر محل‌های بیماری در بدن، تلاش‌های مداوم برای شناسایی نشانگرهای بیولوژیکی و مولکولی که یا پیش‌آگهی‌دهنده هستند یا از طریق مداخلات سیستمیک قابل هدف‌گیری می‌باشند، مرز جدیدی از درمان انکولوژیک شخصی‌سازی‌شده را نشان می‌دهند. اگرچه حوزه زیست‌شناسی تومور تحقیقاتی در SCC سر و گردن گسترده است، از جمله شناخته‌شده‌ترین عوامل، جهش‌های مخرب TP53، بیان بیش از حد گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (EGFR) و فاکتور رشد تومور آلفا (TGF-α) و بیان p16 (که اغلب به عنوان نشانگر تومورهای اوروفارنکس مرتبط با HPV استفاده می‌شود) هستند. بیان توموری لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شده ۱ (PD-L1) و پروتئین مرتبط با لنفوسیت سیتوتوکسیک (CTLA-4) بخشی از ارزیابی بیماران مبتلا به سرطان حنجره (HNC) عودکننده یا متاستاتیک در طول بررسی ایمونوتراپی است. با وجود این پیشرفت‌ها، تنظیم درمان بر اساس این یافته‌های مولکولی اغلب بخشی از یک کارآزمایی بالینی است، به ویژه اگر از این داده‌ها برای کاهش شدت درمان استفاده شود.

جدا از پیامدهای خاص بیماری، پیامدهای عملکردی نیز از ملاحظات مهم در جمعیت HNC هستند، زیرا هم تومور و هم درمان ممکن است اثرات عمیقی بر عملکرد طبیعی داشته باشند.

پیامدهای عملکردی شامل عوارض مورد انتظار و غیرمنتظره درمان است و همچنین می‌تواند به پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت تقسیم شود. در چندین ناحیه از سر و گردن، انواع مختلف درمان ممکن است به میزان مساوی از درمان دست یابند، اما اغلب بر اساس پیامد(های) عملکردی پیش‌بینی‌شده، یکی از آنها ترجیح داده می‌شود. به عنوان مثال، در سرطان حنجره، هدف اصلی درمان غیرجراحی “حفظ عضو” است، یعنی درمان سرطان بدون برداشتن حنجره. در این سناریو، بیمار این پتانسیل را دارد که توانایی صحبت کردن، غذا خوردن و تنفس از طریق دستگاه تنفسی فوقانی خود را حفظ کند. برعکس، سرطان حنجره پیشرفته ممکن است از قبل به عملکرد طبیعی حنجره آسیب رسانده باشد. به همین دلیل، جراحی روش درمانی ترجیحی خواهد بود، زیرا این عملکرد فقط از طریق درمان مبتنی بر پرتودرمانی بدتر می‌شود.

درک این نوع پیامدها نیاز به جمع‌آوری آینده‌نگر داده‌ها در مورد عملکرد پایه و/یا طولی دارد زیرا این موارد ممکن است با گذشت زمان تغییر کنند. کارآزمایی‌های بالینی یک محیط ایده‌آل برای جمع‌آوری داده‌های آینده‌نگر فراهم می‌کنند و تعیین پیامدهای عملکردی نیز از این قاعده مستثنی نیست. تا حدودی به این دلیل که کارآزمایی‌های غیرجراحی از نظر تاریخی بسیار رایج‌تر هستند، داده‌های نسبتاً قوی در مورد پیامدهای عملکردی بیماران تحت درمان با پرتودرمانی با یا بدون شیمی‌درمانی وجود دارد. با این وجود، جراحان به پیگیری آینده‌نگر پیامدهای عملکردی، به ویژه در درمان سرطان‌هایی مانند سرطان حنجره و حنجره که پرتودرمانی در درمان سرطان بسیار موفق است اما ممکن است عوارض جانبی طولانی‌مدت داشته باشد، بسیار علاقه‌مندتر می‌شوند.

مشابه خطرات و عوارض جانبی جراحی، اکثر عوارض جانبی مرتبط با پرتودرمانی بر اساس محل (محل‌های) تحت درمان قابل پیش‌بینی هستند. در واقع، بسیاری از پیشرفت‌ها در ارائه و تکنیک‌های پرتودرمانی بر حفظ درمان سرطان و در عین حال به حداقل رساندن تابش به ساختارهای طبیعی مانند غدد بزاقی، عضلات بلع و جونده و چارچوب حنجره (برای سرطان‌های غیر حنجره) متمرکز بوده‌اند. این پیشرفت‌ها منجر به بهبود خشکی دهان، اختلال بلع، آسپیراسیون و تریسموس شده است، اگرچه این موارد همچنان جزو شایع‌ترین عوارض جانبی بلندمدت هستند. سایر خطرات بالقوه بلندمدت شامل استئورادیونکروز (ORN) فک پایین و پوسیدگی دندان، اختلال عملکرد تیروئید، کاهش شنوایی حسی-عصبی، تصلب شرایین کاروتید تسریع‌شده و نوروپاتی جمجمه‌ای تأخیری است.

با توجه به همه این ملاحظات، معیارهای پیامد عملکردی، شامل پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار و معیارهای تعیین‌شده توسط پزشک، اساساً یک جزء اجباری از کارآزمایی‌های بالینی جراحی و غیرجراحی هستند و به طور فزاینده‌ای به بخش رایجی از مراقبت‌های بالینی معمول تبدیل می‌شوند، نه اینکه مختص بیماران با اختلال عملکرد آشکار باشند.

نواحی آناتومیک

همانطور که قبلاً بحث شد، سر و گردن از چندین ناحیه آناتومیک مختلف تشکیل شده است. درمان سرطان‌ها در هر ناحیه نیاز به بررسی دقیق بافت‌شناسی و علت تومور، مرحله بیماری، محل ساختارهای اطراف و حفظ عملکرد دارد. بخش‌های بعدی، سرطان سر و گردن را بر اساس این نواحی (و زیر نواحی)، از جمله آناتومی مربوطه، عوامل خطر رایج و انواع سرطان، ملاحظات و منطق درمان و نتایج مورد انتظار درمان، مورد بحث قرار می‌دهند.

حفره دهان

سرطان سر و گردن به ناحیه‌ای اشاره دارد که از مرز ورمیلیون لب‌ها تا پاپیلای دور تاقه‌ای زبان و محل اتصال بین کام سخت و نرم امتداد دارد. زیر نواحی شامل لب‌ها، مخاط گونه، برآمدگی آلوئولار، کف دهان، زبان دهانی، مثلث رترومولار و کام سخت است. سرطان سر و گردن یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در جهان است که سالانه بیش از 300000 مورد ابتلا و نزدیک به 150000 مرگ و میر را به خود اختصاص می‌دهد. ردیابی میزان بروز و مرگ و میر این بیماری در سطح جمعیت می‌تواند چالش برانگیز باشد، زیرا سرطان‌های پوست لب و سرطان‌های دهان اغلب با آن گروه بندی می‌شوند. با این وجود، این بیماری در مردان شایع‌تر از زنان است (تقریباً ۳ تا ۴ به ۱) و بیشتر در دهه‌های ۶ و ۷ زندگی رخ می‌دهد. اکثر سرطان‌ها در سرطان دهان، سرطان سلول سنگفرشی (SCC) هستند، اگرچه سرطان‌های غدد بزاقی فرعی نیز از جمله کارسینوم موکواپیدرموئید، کارسینوم آدنوئید کیستیک و آدنوکارسینوما نیز رخ می‌دهند.

عوامل خطر رایج برای سرطان دهان شامل سیگار کشیدن و تنباکوی بدون دود، الکل و جویدن فوفل است. HPV نقش مهمی در سرطان‌زایی سرطان دهان ندارد، اگرچه شایع است که تومورهای بزرگ لوزه یا پایه زبان به طور ثانویه به سرطان دهان گسترش یابند.

اگرچه به نظر می‌رسد بهداشت ضعیف دندان یک عامل خطر مستقل باشد، اما تحریک مزمن ناشی از دندان مصنوعی یا سایر وسایل دهانی و استفاده از دهانشویه به عنوان عوامل ایجاد کننده توسط تحقیقات بیشتر پشتیبانی نشده‌اند. در نهایت، برخی از بیماران ضایعات پیش‌بدخیمی از جمله لکوپلاکیا و اریتروپلاکیا دارند. این ضایعات باید در ارزیابی اولیه بیوپسی شوند و در صورت منفی بودن بدخیمی، پیگیری شوند، زیرا ممکن است به سرطان تهاجمی تبدیل شوند. خطر ابتلا به سرطان تهاجمی برای لکوپلاکیا بین 1 تا 18 درصد تخمین زده می‌شود، در حالی که اریتروپلاکیا با خطر بالاتری همراه است. علاوه بر معاینه فیزیکی دقیق بصری و دستی، سی‌تی‌اسکن با کنتراست و/یا MRI با گادولینیوم برای تعیین گسترش موضعی بیماری و وجود لنفادنوپاتی متاستاتیک بسیار مفید هستند. مرحله‌بندی تومور سرطان تخمدان در جدول 6.2 نشان داده شده است.

جراحی همچنان روش درمانی انتخابی برای سرطان‌های سرطان تخمدان است که تا حدی به دلیل دسترسی نسبی به این نواحی علاوه بر عوارض طولانی مدت تابش دوز بالای اشعه OC است. همچنین اعتقاد بر این است که سرطان‌های سرطان تخمدان کمی کمتر به تابش یونیزان حساس هستند. سرطان‌های تهاجمی معمولاً با حاشیه 10 تا 15 میلی‌متر از بافت به ظاهر طبیعی برداشته می‌شوند. برش‌های کوچک می‌توانند از طریق دهان انجام شوند و ممکن است در درجه اول بسته شوند، اجازه داده شود تا با هدف ثانویه بهبود یابند، یا با استفاده از پیوند پوست بسته شوند. نقص‌های بزرگتر ممکن است علاوه بر بازسازی پیچیده‌تر از طریق بازآرایی بافت موضعی، بازسازی فلپ منطقه‌ای یا انتقال بافت آزاد، نیاز به یک روش ماندیبولوتومی یا ترانس سرویکال داشته باشند. ضایعاتی که درگیری پریوستی دارند، به ریشه‌های دندان گسترش یافته‌اند یا به طور واضح به فک بالا و/یا فک پایین حمله کرده‌اند، برای دستیابی به حاشیه‌های منفی نیاز به برداشتن استخوان دارند.

جدول6.2مرحله بندی تومور حفره دهان AJCC

میزان بروز متاستاز غدد لنفاوی منطقه‌ای با اندازه، درجه و عمق تهاجم تومور اولیه همبستگی دارد. حوضه‌های غدد لنفاوی اولیه سرطان غدد لنفاوی، سطوح I تا III هستند. اکثر داده‌ها در مورد خطر متاستازهای مخفی در بیماران مبتلا به سرطان زبان از نظر بالینی N0 از تجزیه و تحلیل کارسینوم زبان دهانی به دست می‌آیند، که در آن ضایعات با عمق تهاجم کمتر از 2 تا 4 میلی‌متر، میزان متاستاز منطقه‌ای کمی دارند. به این ترتیب، ضایعات با عمق تهاجم بیش از 4 میلی‌متر معمولاً با برداشتن موضعی وسیع و تشریح همزمان گردن سوپرا اوموهیوئید درمان می‌شوند. ضایعات کوچک N0 با ضخامت مرزی و/یا آنهایی که در خط وسط با پتانسیل متاستاز غدد لنفاوی دو طرفه هستند، ممکن است با بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان قابل درمان باشند. در دستان باتجربه، این روش غدد لنفاوی نگهبان را با میزان منفی کاذب کمتر از 3٪ شناسایی می‌کند که قابل مقایسه با میزان مشاهده شده در ملانوما است. به طور کلی، همه بیمارانی که متاستاز غدد لنفاوی از نظر بالینی آشکار یا بیوپسی شده از سرطان غدد لنفاوی دارند، باید در زمان برداشتن اولیه، تحت تشریح درمانی گردن قرار گیرند. در گذشته، پرتودرمانی خارجی یا ایمپلنت‌های براکی‌تراپی به طور گسترده برای درمان اولیه کارسینوم OC استفاده می‌شده است. این روش به دلیل میزان بالای سمیت‌های مرتبط با پرتودرمانی، به ویژه ORN فک پایین، و همچنین میزان پایین نجات در موارد شکست پرتودرمانی، به ندرت در حال حاضر انجام می‌شود. پرتودرمانی معمولاً در شرایط کمکی برای بیمارانی که در معرض خطر بالای عود موضعی-منطقه‌ای هستند، از جمله عوامل خطر پاتولوژیک که در بالا توضیح داده شد (مانند حاشیه‌های مثبت، تهاجم اطراف عصبی، غدد لنفاوی متاستاتیک متعدد، گسترش خارج گره‌ای) و همچنین برای بیمارانی که تومورهای اولیه بزرگ دارند و/یا نیاز به بازسازی گسترده دارند، استفاده می‌شود، زیرا تعیین حاشیه‌ها ممکن است دشوارتر باشد و نظارت بر عود ممکن است چالش برانگیزتر باشد.

گاهی اوقات، اگر قبل از عمل مشخص شود که بیماری دارای اندیکاسیون‌های پرتودرمانی ضایعه اولیه است اما هیچ مدرکی از لنفادنوپاتی منطقه‌ای (N0) ندارد، ممکن است تشریح گردن به نفع پرتودرمانی گره‌ای کمکی انتخابی انجام نشود. استفاده همزمان از شیمی‌درمانی اغلب برای حاشیه‌های مثبت یا گسترش خارج کپسولی توصیه می‌شود. درمان ضایعات اولیه OC (T1/T2) میزان بقای 5 ساله 80 تا 90 درصد را به همراه دارد، در حالی که ضایعات پیشرفته‌تر (T3/T4) میزان بقای 5 ساله 30 تا 60 درصد را دارند که کاهش آن تا حد زیادی به وجود متاستازهای منطقه‌ای مربوط می‌شود.

لب‌ها

سرطان مخاط (قسمت مرطوب) لب‌ها عمدتاً SCC است که 90 درصد آن در لب پایین قرار دارد و عمدتاً ناشی از سیگار کشیدن یا قرار گرفتن مزمن در معرض آفتاب است. سرطان‌های لب فوقانی معمولاً کارسینوم‌های سلول بازال هستند و معمولاً به عنوان سرطان‌های پوست طبقه‌بندی می‌شوند. سرطان لب معمولاً در مراحل اولیه به عنوان یک ضایعه اریتماتوز غیر بهبود یابنده با ضایعات بزرگتر که باعث درد یا خونریزی می‌شوند، بروز می‌کند.

سرطان‌های لب تقریباً همیشه با جراحی اولیه درمان می‌شوند، به استثنای ضایعات کمیسور دهانی که بازسازی آنها چالش برانگیز است و ممکن است با پرتودرمانی بهتر درمان شوند. فراتر از برداشتن سرطان، دو هدف اصلی مدیریت جراحی سرطان لب شامل حفظ سلامت دهان و به حداقل رساندن میکروستومی است. بسته به میزان برداشتن، ممکن است انواع مختلفی از بستن یا بازسازی مورد نیاز باشد، از برداشتن گوه‌ای گرفته تا پیشرفت موضعی یا فلپ‌های چرخشی، تا انتقال بافت آزاد مانند فلپ آزاد ساعد شعاعی. سرطان‌های لب به طور غیرمعمول به غدد لنفاوی منطقه‌ای متاستاز می‌دهند، اگرچه تشریح انتخابی برای تومورهای بزرگتر از 4 سانتی‌متر (T3/T4)؛ تومورهایی که در امتداد عصب منتال گسترش پری‌نورال دارند؛ تومورهایی که درگیری استخوانی دارند؛ و تومورهای عودکننده توصیه می‌شود. سپس ممکن است استفاده از پرتودرمانی کمکی یا شیمی‌درمانی بسته به پاتولوژی نهایی توصیه شود.

مخاط گونه

سرطان مخاط گونه 5 تا 10 درصد از کل سرطان‌های دهان در ایالات متحده را تشکیل می‌دهد، اما در هند بیش از 40 درصد است. سیگار کشیدن و مصرف همزمان الکل، تنباکوی بدون دود و جویدن بتل کوید از عوامل خطر اصلی هستند. لکوپلاکیای از قبل موجود در سرطان مخاط دهان شایع‌تر است و بیماران همچنین با زخم التیام نیافته، درد یا آدنوپاتی گردنی مراجعه می‌کنند. سفت شدن پوست گونه یا فلج صورت نشان دهنده تهاجم موضعی تومور به ساختارهای مجاور است، در حالی که تریسموس ممکن است ثانویه به التهاب عضله ماستر یا پتریگوئید یا از تهاجم آشکار عضله پتریگوئید باشد.

تومورهای اولیه (T1/T2) ممکن است در درجه اول با جراحی یا پرتودرمانی درمان شوند، اگرچه مورد دوم ممکن است منجر به میزان بالای خشکی دهان، تریسموس و ORN شود. جراحی باید شامل برداشتن ترانس اورال حداقل تا عضله بوکسیناتور باشد، اگرچه این عضله یک مانع آناتومیک کافی برای گسترش به فضای باکال محسوب نمی‌شود و در صورت شک به تهاجم باید برداشته شود. هنگامی که تومور به فضای باکال گسترش می‌یابد، هیچ مانع آناتومیکی برای مهار گسترش آن وجود ندارد و اندازه تومور دیگر پیش‌بینی کننده پیش آگهی نیست.

برش‌های کوچک را می‌توان با پیوند پوست با ضخامت جداشونده بازسازی کرد، در حالی که نقص‌های بزرگ‌تر نیاز به بازسازی بافت منطقه‌ای یا آزاد دارند تا تریسموس ثانویه به انقباض به حداقل برسد و همچنین بهبود زخم در صورت نیاز به پرتودرمانی کمکی بهینه شود.

جابجایی یا بستن مجرای پاروتید ممکن است لازم باشد. متاستاز غدد لنفاوی در سرطان‌های اولیه دهان غیرمعمول است، اما بیماران مبتلا به تومورهای T3-T4، N0 باید در زمان برداشتن تومور، تحت تشریح گردن سوپراموهیوئید قرار گیرند. علاوه بر این، با توجه به نگرانی‌ها در مورد عود موضعی، که از نظر تاریخی در سرطان‌های دهان بیشتر از بسیاری از مکان‌های دیگر بوده است، بیماران مبتلا به بیماری T3/T4 و/یا گسترش به فضای دهان باید صرف نظر از مرحله‌بندی غدد لنفاوی، تحت پرتودرمانی موضعی-منطقه‌ای کمکی قرار گیرند.

لبه آلوئولار

سرطان لبه آلوئولار در صورت رد تومورهای ادنتوژنیک فک بالا و پایین، به طور عمده SCC است که از مخاط لثه ناشی می‌شود. عوامل خطر رایج شامل دخانیات، الکل و احتمالاً دندان مصنوعی نامناسب است. بیماران معمولاً با زخم التیام نیافته، درد، خونریزی یا لق شدن دندان مراجعه می‌کنند. بی‌حسی دندان‌ها، لب‌ها یا چانه، که نشان‌دهنده تهاجم به اعصاب آلوئولار (به‌ویژه شاخه تحتانی) و گسترش به مخاط گونه مجاور، کف دهان یا کام سخت است، نیز از ملاحظات مهم در ارزیابی اولیه و برنامه‌ریزی درمان هستند.

با توجه به استخوان زیرین در همه این سرطان‌ها، جراحی درمان ترجیحی است، صرف نظر از اینکه آیا تهاجم به استخوان واقعاً وجود دارد یا خیر، زیرا پرتودرمانی اولیه ممکن است منجر به نمایان شدن استخوان شود و بیمار را مستعد ابتلا به ORN کند. برای ضایعات ریج آلوئولار تحتانی (فک پایین)، مندیبولکتومی حاشیه‌ای برای تومورهای اولیه با بسته شدن اولیه مخاط یا قرار دادن پیوند پوست با ضخامت شکاف کافی است.

این کار باید در بیماران بی‌دندان با احتیاط انجام شود، زیرا خطر شکستگی بعدی در فک پایین که از قبل آتروفی شده است، وجود دارد. تومورهایی که شواهدی از تهاجم به استخوان کورتیکال دارند باید با مندیبولکتومی سگمنتال مدیریت شوند و در حالت ایده‌آل باید با انتقال بافت آزاد استخوانی مانند فلپ آزاد فیبولا بازسازی شوند. بیمارانی که بیماری‌های زمینه‌ای مانع از بازسازی گسترده می‌شوند، ممکن است اجازه داشته باشند بدون بازسازی استخوانی “چرخش” کنند. روکش تیتانیومی فک پایین بدون بازسازی استخوانی می‌تواند در موارد جداگانه برای نقص‌های جانبی فک پایین در نظر گرفته شود، اما هرگز برای نقص‌های قدامی در نظر گرفته نمی‌شود زیرا این موارد بسیار مستعد بیرون زدگی یا شکستگی صفحه در طول زمان هستند. برای ضایعات ریج آلوئولار فوقانی (فک بالا)، معمولاً ماگزیلکتومی تحتانی یا زیرسازی مورد نیاز است. هدف از بازسازی در این موارد، ایجاد مجدد جدایی حفره‌های دهان و بینی است و می‌تواند از طریق قرار دادن یک مسدودکننده مصنوعی یا از طریق بازسازی بافت آزاد انجام شود. بیماران مبتلا به بیماری T2-T4، N0 باید END با استفاده مکرر از پرتودرمانی کمکی برای شاخص‌های پیش‌آگهی ضعیف در تجزیه و تحلیل پاتولوژیک تومور اولیه و غدد لنفاوی داشته باشند.

کف دهان

سرطان کف دهان تقریباً 10 تا 15 درصد از کل سرطان‌های OC را تشکیل می‌دهد که اکثریت قریب به اتفاق آنها SCC هستند. بیماران ممکن است با زخم التیام نیافته، انسداد مجرای زیر فکی، بی‌حسی زبان یا حتی دیس‌آرتری ثانویه به نفوذ عمیق زبان یا درگیری عصب(های) زیرزبانی مراجعه کنند.

جراحی درمان انتخابی است، اگرچه پرتودرمانی اولیه نیز ممکن است با اثربخشی مشابه با محدودیت‌ها و عوارض درمانی مشابه سایر محل‌های OC استفاده شود. برداشتن ترانس‌اورال کف دهان اغلب شامل برداشتن دهانه مجرای زیر فکی است. این کار ممکن است در صورت امکان نیاز به جابجایی مجرا به خلف دهان یا به سادگی بستن آن داشته باشد زیرا غده زیر فکی باید در طول تشریح گردن سطح I برداشته شود.

برداشتن ضایعات اولیه ممکن است با پیوند پوست با ضخامت شکاف بازسازی شود یا اجازه داده شود تا با هدف ثانویه بهبود یابد. تومورهای بزرگتر ممکن است نیاز به برداشتن ترکیبی از جمله گلوسکتومی جزئی یا مندیبولکتومی حاشیه‌ای در مقابل سگمنتال داشته باشند. این موارد علاوه بر بستن OC برای جلوگیری از نشت بزاق به گردن، نیاز به بازسازی پیچیده برای بهینه‌سازی گفتار و غذا خوردن دارند.

متاستازهای منطقه‌ای نسبتاً شایع هستند و ممکن است دو طرفه باشند. بیماران مبتلا به سرطان T3-T4، N0 قطعاً باید تحت تشریح (یا تشریح‌های) گردن قرار گیرند، در حالی که بیماران مبتلا به ضایعات بیماری T1-T2، N0 ممکن است تحت نظر قرار گیرند، تحت بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان قرار گیرند یا END دریافت کنند. استفاده از پرتودرمانی کمکی یا شیمی‌درمانی سپس توسط جزئیات پاتولوژیک حاصل از برداشتن جراحی تعیین می‌شود.

زبان دهانی

زبان دهانی به دو سوم قدامی زبان در جلوی پاپیلای دور تاولی اشاره دارد. سرطان در این ناحیه تقریباً منحصراً SCC است، با استثنائات نادر؛ نشان دهنده شایع‌ترین سرطان OC است؛ و بیشتر در سطح جانبی زبان در محل اتصال یک سوم میانی و خلفی رخ می‌دهد. مصرف دخانیات و الکل از عوامل خطر رایج هستند، اگرچه یک عامل اتیولوژیک در زیرمجموعه‌ای از بیماران جوان‌تر از 40 سال که ممکن است میزان بروز آن در حال افزایش باشد، ناشناخته مانده است. سرطان زبان اغلب به صورت توده‌ای بدون درد بروز می‌کند، اگرچه تومورهای بزرگتر ممکن است باعث درد یا بی‌حسی موضعی، خونریزی، اختلال تکلم، اختلال بلع در فاز دهانی و درد ارجاعی گوش شوند.

پرتودرمانی اولیه (پرتو خارجی و/یا براکی‌تراپی) می‌تواند برای سرطان‌های اولیه زبان مؤثر باشد، اما نمی‌تواند اطلاعات پاتولوژیک در مورد تومور اولیه یا غدد لنفاوی منطقه‌ای ارائه دهد، ممکن است نیاز به قرار دادن تراکئوستومی موقت داشته باشد و بیماران در معرض عوارض طولانی‌مدت تابش OC با دوز بالا که در بالا توضیح داده شد، قرار می‌گیرند. به این ترتیب، جراحی اولیه درمان انتخابی است و گلوسکتومی جزئی برای تومورهای اولیه کافی است. سرطان می‌تواند به راحتی به عضلات داخلی و خارجی زبان گسترش یابد، به این معنی که حاشیه‌ها باید در حین برداشتن به صورت بصری و با لمس به دقت ارزیابی شوند تا حاشیه‌های واضح با نمونه اول تضمین شود. بستن اولیه، بهبود با هدف ثانویه یا قرار دادن پیوند پوست با ضخامت شکاف برای نقص‌های کوچکتر مناسب است. نقص‌های بزرگتر باید با انتقال بافت منطقه‌ای یا آزاد بازسازی شوند زیرا این امر منجر به بهبود نتایج گفتار و بلع می‌شود. متاستازهای مخفی منطقه‌ای در سرطان زبان دهانی رایج هستند و عمق تهاجم قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده است، به طوری که همه بیماران مبتلا به تومورهای ≥4 میلی‌متر باید END داشته باشند. سطوح I تا III باید تشریح شوند، اگرچه برخی نیز از گنجاندن سطح IV برای سرطان‌های زبان دهانی حمایت می‌کنند. در صورت وجود نشانگرهای پاتولوژیک ضعیف، باید پرتودرمانی کمکی به غدد لنفاوی اولیه و منطقه‌ای انجام شود، زیرا عود موضعی-منطقه‌ای اغلب غیرقابل جراحی است و شایع‌ترین علت مرگ را نشان می‌دهد.

تریگون رترومولار

تریگون رترومولار به مخاط خلفی آخرین دندان آسیای بزرگ که روی شاخ صعودی فک پایین قرار دارد، اشاره دارد. سرطان این ناحیه نادر است، اگرچه محل شایعی برای گسترش تومورها از سایر نواحی OC یا OP است. بیماران اغلب با درد موضعی، سوزش و درد گوش مراجعه می‌کنند. از آنجایی که فک پایین فقط توسط مخاط و پریوست در این ناحیه پوشیده شده است، تومورها اغلب در هنگام مراجعه با تخریب استخوان پیشرفته هستند.

تریسموس ممکن است نشان دهنده درگیری پتریگوئید باشد و بی‌حسی دندان‌ها و چانه/لب ممکن است نشان دهنده تهاجم فک پایین یا گسترش مستقیم در امتداد عصب آلوئولار تحتانی باشد. جراحی درمان ترجیحی برای همه ضایعات است و اغلب حداقل به مندیبولکتومی حاشیه‌ای نیاز دارد. اگرچه تریسموس، قرار گرفتن در معرض استخوان و عود موضعی خطرات قابل توجهی هستند، اما ممکن است پرتودرمانی اولیه برای ضایعات اولیه در نظر گرفته شود. پرتودرمانی از طریق دهان اغلب با برش لب با فلپ گونه یا فلپ ویزور انجام می‌شود. مدیریت انتخابی گردن از طریق تشریح گردن سوپراموهیوئید یا پرتودرمانی برای بیماران T2-T4 و N0 توصیه می‌شود. پیوند پوست با ضخامت شکاف ممکن است برای ضایعات کوچک کافی باشد، اما انتقال فلپ منطقه‌ای یا آزاد برای بازسازی فاسیوکوتانئوس، میوکوتانئوس یا استخوانی-پوستی اغلب مورد نیاز است. پرتودرمانی کمکی اغلب برای سرطان‌هایی با تهاجم استخوانی و سرطان‌هایی با متاستاز غدد لنفاوی توصیه می‌شود.

کام سخت

سرطان‌های کام سخت نیز نادر هستند و به طور مساوی شامل SCC و سرطان‌های غدد بزاقی جزئی در ایالات متحده می‌شوند. بیماران اغلب با زخم بدون درد مراجعه می‌کنند، اگرچه درد، خونریزی و دندان مصنوعی نامناسب نیز ممکن است در بدو مراجعه مشاهده شود. پریوست کام مانعی قوی در برابر گسترش است، اگرچه تومورها ممکن است به فک بالا گسترش یافته و باعث علائم بینی و تورم صورت شوند یا به صورت قدامی/جانبی به ریج آلوئولار گسترش یافته و باعث درد دندان و لق شدن دندان‌ها شوند. گسترش پری‌نورال می‌تواند در امتداد شاخه‌های پالاتین عصب فک بالا از طریق سوراخ بزرگ کام، به داخل حفره پتریگوپالانتین و به داخل سینوس کاورنوس، به ویژه با کارسینوم آدنوئید کیستیک، رخ دهد. این بیماران ممکن است با نوروپاتی‌های جمجمه‌ای متعدد از جمله بی‌حسی صورت و دوبینی مراجعه کنند.

جراحی درمان انتخابی برای سرطان‌های کام سخت است. اگرچه حفظ استخوان در ضایعات کوچک با برداشتن موضعی وسیع و بهبود با هدف ثانویه یا قرار دادن پیوند پوست با ضخامت شکاف ممکن است، اما برداشتن استخوان با پالاتکتومی جزئی، از نظر انکولوژیکی، صحیح‌ترین رویکرد است. تومورهای بزرگتر نیاز به ماگزیلکتومی زیرساختی یا ماگزیلکتومی گسترده‌تر دارند که ممکن است با شکاف لب با رینوتومی جانبی یا برش جداکننده صورت کمک شود. جداسازی مجدد حفره‌های دهان و بینی ممکن است با استفاده از یک مسدودکننده مصنوعی یا بازسازی بافت منطقه‌ای/آزاد انجام شود. END بحث‌برانگیز است زیرا متاستاز مخفی غدد لنفاوی کمتر رایج به نظر می‌رسد و بیماران اغلب پرتودرمانی کمکی به غدد لنفاوی اولیه دریافت می‌کنند، در نتیجه پرتودرمانی انتخابی غدد لنفاوی رویکرد رایج‌تری است. بیمارانی که بیماری اطراف عصبی گسترده و غیرقابل جراحی دارند، ممکن است با پرتودرمانی اولیه که از تومور اولیه و از طریق شاخه‌های عصبی تا قاعده جمجمه امتداد می‌یابد، درمان شوند، اگرچه جراحی ممکن است در کنترل بیماری موضعی و کیفیت زندگی نقش داشته باشد.

نازوفارنکس

(Nasopharynx) به ناحیه‌ای بین حفره بینی و حفره فوقانی حلق اشاره دارد که از جلو توسط کوآنا، از عقب توسط دیواره خلفی حلق، از بالا توسط بدنه اسفنوئید، از پایین توسط کام نرم و از طرفین توسط لوله‌های استاش و تنگ‌کننده‌های حلقی فوقانی محدود می‌شود.

سرطان غدد لنفاوی گردن (NP) در بیشتر نقاط جهان به جز جنوب شرقی چین و همچنین مناطقی از آسیای جنوب شرقی و کالیفرنیا که محل زندگی مهاجران چینی است، شایع نیست. در این مناطق، میزان بروز 10 تا 20 برابر بیشتر است. این سرطان معمولاً بیماران را در سنین پایین‌تری نسبت به بسیاری از سرطان‌های دیگر دستگاه تنفسی فوقانی با میانگین سنی تقریباً 50 سال تحت تأثیر قرار می‌دهد. سرطان سلول سنگفرشی (SCC) تاکنون شایع‌ترین سرطان بوده است، اما لنفوم‌ها، سرطان‌های غدد بزاقی فرعی، ملانوماها و سارکوم‌ها نیز شناخته شده‌اند. سرطان غدد لنفاوی گردن به طور سنتی بر اساس یافته‌های بافت‌شناسی توسط سازمان بهداشت جهانی طبقه‌بندی می‌شود: نوع 1، سرطان غدد بزاقی کراتینیزه؛ نوع 2، سرطان غدد بزاقی غیر کراتینیزه؛ و نوع 3، سرطان تمایز نیافته یا با تمایز ضعیف (از جمله “لنفواپیتلیوما”). انواع 2 و 3، که اغلب به عنوان انواع غیر کراتینیزه با هم ترکیب می‌شوند، به شدت با EBV مرتبط هستند. در رابطه با سایر عوامل خطر، به نظر می‌رسد مصرف ماهی نمک سود شده در سنین پایین که سرشار از ترکیبات نیتروزامین است، نیز نقش داشته باشد. علاوه بر این، به نظر می‌رسد هاپلوتیپ‌های خاص و تغییرات کروموزومی خاص با افزایش خطر مرتبط هستند و ممکن است توضیح دهند که چرا کارسینوم نازوفارنکس در بستگان درجه یک بیماران مبتلا به این تومورها چهار برابر شایع‌تر است.

کارسینوم اغلب در NP جانبی، به ویژه در حفره روزنمولر، که یک فرورفتگی خلفی در دهانه شیپور استاش است، ایجاد می‌شود. به دلیل این محل، بیماران ممکن است با افیوژن گوش میانی، انسداد یک طرفه بینی یا ترشحات خونی بینی مراجعه کنند. با رشد تومور، علاوه بر درد موضعی، سردرد و تریسموس، ممکن است باعث انسداد کامل بینی، گفتار هیپونازال و خونریزی واضح بینی شود.

با این حال، توده گردنی بدون درد یا توده‌های گردنی دو طرفه شایع‌ترین تظاهر هستند زیرا NP دارای زهکشی لنفاوی غنی است. همچنین ممکن است به صورت فوقانی به سینوس کاورنوس یا به صورت جانبی به PPS حمله کند و باعث نقص اعصاب جمجمه‌ای فوقانی و تحتانی شود. تشخیص اغلب از طریق FNA لنفادنوپاتی گردنی یا بیوپسی آندوسکوپی از NP انجام می‌شود. در مناطق بومی، سطح ایمونوگلوبولین A علیه برخی از آنتی‌ژن‌های اختصاصی EBV حتی به عنوان یک ابزار غربالگری برای تشخیص تومورهای بدون علامت اولیه استفاده شده است. مرحله‌بندی AJCC کارسینوم نازوفارنکس در جدول 6.3 فهرست شده است.

پرتودرمانی به دلیل حساسیت ذاتی به پرتو، عدم دسترسی نسبی به جراحی و ماهیت نفوذی آن، درمان اصلی تومور اولیه است. پرتودرمانی به تنهایی اغلب فقط برای بیماران T1N0 در نظر گرفته می‌شود. شیمی‌درمانی در درمان سایر مراحل بیماری استفاده می‌شود، که اغلب به صورت همزمان به شکل سیس پلاتین و به صورت کمکی (پس از درمان همزمان) با سیس پلاتین و 5-فلوروراسیل یا به صورت کمکی جدید با دوستاکسل، سیس پلاتین و 5-فلوروراسیل ارائه می‌شود. جراحی، چه از طریق روش‌های آندوسکوپی یا رادیکال (“سوئینگ فک بالا”) همچنان درمانی است که تقریباً به طور کامل برای بیماری‌های عودکننده موضعی در نظر گرفته شده است. با این حال، پرتودرمانی مجدد چه از طریق پرتو خارجی یا از طریق براکی‌تراپی هنوز رایج‌ترین روش برای درمان عود موضعی است. لنفادنوپاتی منطقه‌ای مداوم در مقابل عودکننده با تشریح گردن درمان می‌شود.

میزان بقا مستقیماً با مرحله‌بندی AJCC مرتبط است، به طوری که تقریباً 90٪ بقای کلی 5 ساله برای مرحله I به کمتر از 60٪ برای مرحله IV کاهش می‌یابد.

بیماری مرتبط با EBV به طور کلی به عنوان یک شاخص پیش‌آگهی مثبت در مقایسه با زیرگروه کراتینیزه کننده پذیرفته شده است. علاوه بر این، به نظر می‌رسد سطح پس از درمان DNA ویروس EBV در پلاسما، یک پیش‌آگهی قوی برای بیماری پایدار و بقای کلی باشد. با توجه به بقای نسبتاً بالا همراه با بیماری که در بیماران جوان‌تر رخ می‌دهد، پیامدهای عملکردی (به‌ویژه عوارض طولانی‌مدت پرتودرمانی) برای بازماندگان سرطان نازوفارنکس به خوبی شناخته شده است. اگرچه پیشرفت در تکنیک‌های تصویربرداری برای تعیین بهتر محل تومور همراه با پیشرفت در ارائه پرتودرمانی، برخی از اثرات طولانی‌مدت را کاهش داده است، اما بسیاری از آنها از جمله تریسموس، خشکی دهان، استئورادیونکروز استخوان‌های صورت و قاعده جمجمه، دیسفاژی، نکروز لوب تمپورال و نوروپاتی‌های جمجمه‌ای ناشی از پرتودرمانی همچنان باقی می‌مانند. عوارض گوش نیز شایع هستند، از جمله اختلال عملکرد مزمن شیپور استاش با افیوژن سروزی و کاهش شنوایی حسی-عصبی، که مورد دوم ممکن است با درمان همزمان با سیس پلاتین تشدید شود.

جدول6.3مرحله بندی AJCC نازوفارنکس

اوروفارنکس

دهانه دهانی (OP) از کام نرم، لوزه‌های کامی، قاعده زبان و دیواره‌های خلفی و جانبی حلق از کام نرم تا چین حلقی-اپیگلوتیک تشکیل شده است. تخمین زده می‌شود که تقریباً 15000 مورد جدید سرطان اوروفارنکس هر ساله در ایالات متحده تشخیص داده می‌شود که تقریباً 4 دهه است که به طور پیوسته در حال افزایش است. این بیماری در مردان با نسبت 4 به 1 شایع‌تر از زنان است. SCC شایع‌ترین نوع سرطان است که در ناحیه دهانی ایجاد می‌شود، اما تومورهای غدد بزاقی جزئی، لنفوم و سارکوم نیز می‌توانند رخ دهند.

SCC در ناحیه دهانی به طور کلاسیک از مصرف مزمن دخانیات و الکل ناشی می‌شود، اگرچه سرطان‌زایی مرتبط با HPV به عامل اصلی اتیولوژیک تبدیل شده است، به طوری که حداقل 70٪ از سرطان‌های اوروفارنکس اکنون در ایالات متحده HPV مثبت هستند. HPV یک عفونت منتقله از راه جنسی است و اگرچه بیشتر افراد فعال جنسی در معرض این ویروس قرار گرفته‌اند، اما هنوز مشخص نیست که چرا اقلیت نسبتاً کوچکی از جمعیت در معرض، اغلب سال‌ها پس از مواجهه ادعایی، دچار بدخیمی دهان و حلق می‌شوند. به نظر می‌رسد که یک دوره نهفتگی طولانی وجود دارد و خطر ابتلا به سرطان دهان و حلق مرتبط با HPV با تعداد شرکای جنسی، به ویژه شرکای جنسی مرتبط با رابطه جنسی دهانی، افزایش می‌یابد. در مقایسه با بیماران مبتلا به بیماری غیر مرتبط با HPV، بیماران مبتلا به سرطان دهان و حلق مرتبط با HPV به طور متوسط ​​​​کمی جوان‌تر هستند و سابقه مصرف زیاد دخانیات ندارند.

جدول6.4a مرحله بندی تومور اوروفارنکس p16 منفی AJCC

درد گوش ارجاعی، اختلال بلع، خونریزی، تریسموس و بوی بد دهان از جمله علائم و نشانه‌های بیماران مبتلا به سرطان دهان و حلق هستند، اگرچه تاکنون شایع‌ترین تظاهر، توده گردنی بدون درد بوده است. در واقع، سرطان‌های دهان و حلق احتمال بالایی برای متاستاز منطقه‌ای دارند و به طور فزاینده‌ای شایع شده‌اند، به طوری که پزشکان باید در بزرگسالانی که با توده گردنی بدون علامت مراجعه می‌کنند، سوءظن بالایی به این بیماری داشته باشند. ضایعات اولیه کوچک و لنفادنوپاتی منطقه‌ای کیستیک از ویژگی‌های سرطان دهان و حلق مرتبط با HPV هستند، به طوری که فارنوسکوپی در مطب ممکن است ضایعه اولیه را نشان ندهد و FNA مایع کیستیک ممکن است نتواند سلول‌های بدخیم را نشان دهد. در این شرایط، FNA باید، در حالت ایده‌آل با هدایت سونوگرافی، برای نمونه‌برداری از دیواره کیست تکرار شود. در صورت عدم موفقیت، می‌توان معاینه تحت بیهوشی با بیوپسی‌های هدایت‌شده و بیوپسی غدد لنفاوی برشی را برای تشخیص در نظر گرفت. از طرف دیگر، اگر تشخیص بر اساس بیوپسی غدد لنفاوی انجام شود اما در معاینه بالینی یا تصویربرداری روتین (سی‌تی اسکن، ام‌آر‌آی) هیچ غده لنفاوی اولیه‌ای شناسایی نشود، می‌توان از اسکن PET برای بررسی جذب نامتقارن که نشان‌دهنده تومور اولیه است، یا معاینه تحت بیهوشی که با لوزه‌برداری و بیوپسی از شیار زبان‌زبانی-حلقی و قاعده زبان انجام می‌شود، استفاده کرد. مرحله‌بندی سرطان دهان در جدول 6.4a فهرست شده است.

جراحی و پرتودرمانی مدت‌هاست که در درمان اولیه سرطان دهان و حلق استفاده می‌شوند، اگرچه پرتودرمانی با یا بدون شیمی‌درمانی رایج‌ترین رویکرد برای بیماران با تمام مراحل سرطان است. به طور سنتی، جراحی سرطان‌های دهان و حلق شامل برداشتن از طریق دهان با استفاده از رترکتورهای خودنگهدار و جراحی خط دید با کمک چراغ پیشانی؛ رویکرد از طریق گردن رحم با فارنگوتومی سوپراهیوئید یا جانبی؛ یا رویکردهای از طریق فک پایین بود.

نیازی به گفتن نیست که برداشتن‌های صرفاً از طریق دهان به تومورهای اولیه کوچک و قابل دسترس محدود می‌شدند. با توسعه تکنیک‌های جراحی ترانس‌اورال با استفاده از لیزر CO2 یا از طریق کمک جراحی رباتیک، جراحی سرطان اوروفارنکس برای مدیریت سرطان‌های T1/T2 مورد توجه مجدد قرار گرفته است. به دلیل خطر بالای متاستاز غدد لنفاوی، تشریح گردن باید به طور یکنواخت در بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشتن تومور اولیه قرار می‌گیرند، انجام شود. تخلیه لنفاوی اولیه تا سطح II و به دنبال آن سطوح III و IV است. تخلیه رتروفارنکس نیز رخ می‌دهد و برای ضایعاتی که کام نرم را درگیر می‌کنند، نگرانی ویژه‌ای است. علاوه بر این، تخلیه می‌تواند برای ساختارهای خط میانی، به ویژه ساختارهای قاعده زبان، دو طرفه باشد. تصمیم برای جراحی همچنین باید بار بیماری غدد لنفاوی را در نظر بگیرد، زیرا عوامل خطر سنتی مانند چندین غدد لنفاوی و گسترش خارج کپسولی که در تشریح گردن یافت می‌شود، ممکن است توصیه به پرتودرمانی کمکی یا حتی شیمی‌درمانی را ایجاد کند. در این شرایط، بیمار ممکن است به درمان سه‌گانه نیاز داشته باشد، در حالی که در صورت عدم جراحی، روش‌های درمانی کلی کمتری ممکن است کافی بوده باشند. شواهد روزافزونی نشان داده‌اند که سرطان‌های اوروفارنکس مرتبط با HPV به هر درمانی با بیش از 80٪ بقای کلی 3 ساله در مقایسه با کمتر از 60٪ برای تومورهای غیر مرتبط با HPV پاسخ مطلوبی می‌دهند. این امر، همراه با این واقعیت که این بیماران اغلب جوان‌تر و سالم‌تر هستند، باعث بحث‌های مداوم در مورد کاهش شدت درمان از طریق تکنیک‌های جراحی مدرن، دوزهای پایین‌تر تابش و عوامل سیستمیک کمتر سمی یا تغییر زمان تجویز شده است. در واقع، یک سیستم مرحله‌بندی کلی جدید منحصر به فرد برای کارسینوم اوروفارنکس مرتبط با HPV در حال توسعه است که شباهت زیادی به کارسینوم نازوفارنکس دارد (جدول 6.4b). بسیاری از سوالات مربوط به درمان در حال حاضر از طریق کارآزمایی‌های بالینی که برنامه‌ریزی شده، در حال انجام یا اخیراً به پایان رسیده‌اند، در دست بررسی هستند. خارج از یک کارآزمایی بالینی، استاندارد فعلی مراقبت برای درمان سرطان‌های اولیه (T1 N0-1) تا متوسط ​​(T2N0-1 و برخی از T3N0) شامل پرتودرمانی تک‌حالته با دوز 66 گری و همزمان شیمی‌درمانی مبتنی بر سیس‌پلاتین با دوز 70 گری برای بیماری پیشرفته (T1-2 N2+، T3 N+ و تمام T4) است. همچنین استفاده همزمان از ستوکسیماب که ممکن است رژیم کم‌سمی‌تری باشد، مورد توجه قرار گرفته است. شیمی‌درمانی القایی با استفاده از سیس‌پلاتین و 5-فلورواوراسیل یا پاکلیتاکسل، ایفوسفامید و سیس‌پلاتین نیز ممکن است برای بیماری غدد لنفاوی بسیار حجیم یا کم (سطح IV) قبل از پرتودرمانی قطعی یا شیمی‌درمانی در نظر گرفته شود تا کنترل تومور منطقه‌ای و دوردست بهبود یابد، اگرچه این رویکرد نشان نداده است که کنترل موضعی یا بقای کلی را بهبود می‌بخشد. در نهایت، پیامدهای عملکردی، به ویژه بلع طولانی‌مدت، به تمرکز اصلی درمان سرطان اوروفارنکس تبدیل شده‌اند و ردیابی آینده‌نگر پیامدهای عملکردی گزارش‌شده توسط بیمار و تعیین‌شده توسط پزشک، برای امکان مقایسه‌های معتبر روش‌های درمانی فراتر از بقای بیماری، از اهمیت بالایی برخوردار شده است.

جدول6.4b اوروفارنکس P16 مثبت (همراه با HPV) AJCC صحنه سازی

جدول6.5مرحله بندی تومور هیپوفارنکس

هیپوفارنکس

هیپوفارنکس (HP) از دیواره خلفی حلق (از لامی تا ورودی مری)، سینوس‌های پیریفورم و ناحیه پس از کریکوئید تشکیل شده است. این ناحیه از طرفین و عقب توسط عضله تنگ کننده تحتانی و انتهایی‌ترین قسمت عضله تنگ کننده میانی محدود شده است. بیش از دو سوم سرطان‌ها در ایالات متحده در سینوس پیریفورم قرار دارند و 20٪ دیگر از دیواره خلفی حلق ناشی می‌شوند. تومورهای پس از کریکوئید بسیار نادر هستند. سرطان‌های HP بیشترین ارتباط را با مصرف مزمن دخانیات و الکل دارند و SCC نوع بافت‌شناسی غالب آن است. به ندرت، سرطان‌های غدد بزاقی فرعی، تومورهای نورواندوکرین یا لنفوم‌ها نیز می‌توانند ایجاد شوند. بیماران معمولاً با دیسفاژی، گلودرد، درد گوش ارجاعی، دیسفونی ناشی از فلج تارهای صوتی و کاهش وزن مراجعه می‌کنند. توده‌های گردن نیز به دلیل تخلیه لنفاوی غنی و دو طرفه HP شایع هستند. در معاینه اولیه، بیماران باید علاوه بر ارزیابی تحرک تارهای صوتی، تحت معاینه فیبروپتیک حلق و حنجره قرار گیرند تا محل و وسعت تومور ارزیابی شود. تصویربرداری اغلب با استفاده از سی‌تی‌اسکن با تجسم بهبود یافته از HP از طریق مانورهای دینامیکی مانند والسالوا انجام می‌شود. مرحله‌بندی سرطان HP در جدول 6.5 نشان داده شده است.

سرطان‌های HP را می‌توان با جراحی یا پرتودرمانی به عنوان روش اصلی درمان کرد. روش‌های متعدد فارنژکتومی باز جزئی را می‌توان در کتاب‌های درسی جراحی سر و گردن به همراه شرح تکنیک‌های ترانس‌اورال یافت. به طور کلی، جراحی حفظ حنجره برای مدیریت سرطان HP رایج نیست زیرا این امر مستلزم کوچک بودن ضایعات و عدم درگیری راس پیریفورم است. درمان حداقل حوضه گره یک طرفه از طریق تشریح گردن یا پرتودرمانی پس از عمل الزامی است، اگرچه درمان گره دو طرفه معمولاً به دلیل تخلیه لنفاوی دو طرفه HP ضروری است. در نتیجه، اکثر بیماران مبتلا به بیماری اولیه و پیشرفته به صورت غیرجراحی با پرتودرمانی به تنهایی یا شیمی‌درمانی همزمان با سیس پلاتین با دوز بالا درمان می‌شوند. متأسفانه، کارآزمایی‌هایی که درمان جراحی و غیرجراحی را بررسی می‌کنند، اغلب محل‌های بیماری را در حلق و حنجره گروه‌بندی می‌کنند، به طوری که سرطان HP تعداد کمی از موارد را تشکیل می‌دهد. این امر تعمیم یافته‌ها را چالش‌برانگیزتر می‌کند. برای پیشرفته‌ترین سرطان‌ها (عمدتاً T4) که باعث فلج تارهای صوتی، تخریب غضروف حنجره و/یا شواهد قبل از درمان آسپیراسیون می‌شوند، جراحی شامل لارنژکتومی کامل با فارنژکتومی جزئی یا کامل، درمان انتخابی است و اغلب با پرتودرمانی کمکی یا شیمی‌درمانی دنبال می‌شود. برای سرطان‌های عودکننده پس از درمان غیرجراحی، لارنژکتومی کامل مسلماً تنها گزینه است، اگرچه روش‌های لارنژکتومی جزئی ممکن است در موارد بسیار انتخابی در نظر گرفته شود. علیرغم پیشرفت در تشدید درمان، بقای بیماران مبتلا به سرطان HP به دلیل نادر بودن مراجعه بیماران در مراحل اولیه، تهاجمی بودن بیماری با تمایل به عود موضعی-منطقه‌ای و متاستازهای دوردست و بیماری‌های همراه متعددی که اغلب بیماران دارند، همچنان ضعیف است. اگر به عنوان یک گروه در نظر گرفته شود، بقای ۵ ساله کمتر از ۵۰٪ است و اکثر بیماران در اثر تومور اولیه دوم، عود بیماری یا متاستازهای دوردست جان خود را از دست می‌دهند.

شکل ۶.۲ آناتومی حنجره. (با اجازه از کتاب جراحی سر و گردن جانسون جی. بیلی، ویرایش پنجم، بازنشر شده است. فیلادلفیا، پنسیلوانیا: ولترز کلوور، ۲۰۱۳.)

حنجره

حنجره از سه زیربخش اصلی، سوپراگلوت، گلوت و زیرگلوت تشکیل شده است که هر کدام ویژگی‌های آناتومیک و منشأ جنینی متمایز خود را دارند (شکل 6.2). این موارد به نوبه خود تفاوت‌های موجود در رفتار بالینی سرطان‌هایی را که می‌توانند در هر زیربخش رخ دهند، توضیح می‌دهند. سوپراگلوت از اپی‌گلوت، چین‌های آری‌اپی‌گلوت، غضروف آریتنوئید، تارهای صوتی کاذب و نیمه بالایی بطن حنجره تشکیل شده است. سوپراگلوت دارای زهکشی لنفاوی غنی است که تا حدودی رفتار تهاجمی‌تر سرطان‌ها در این ناحیه، به ویژه آن‌هایی که در “ناحیه حاشیه‌ای” (اپی‌گلوت سوپراهایوئید و چین‌های آری‌اپی‌گلوت) ایجاد می‌شوند را توضیح می‌دهد. گلوت شامل نیمه پایینی بطن، تارهای صوتی شامل رابط قدامی و خلفی و ناحیه‌ای است که 1 سانتی‌متر پایین‌تر از رأس بطن امتداد دارد. تارهای صوتی (یا چین‌های صوتی) از چندین لایه تشکیل شده‌اند: اپیتلیوم، یک لایه سطحی ژلاتینی و لایه‌های میانی و عمیق‌تر متراکم‌تر (به نام رباط صوتی). مخروط الاستیک از لبه فوقانی غضروف کریکوئید تا سطح تحتانی تارهای صوتی امتداد می‌یابد تا با رباط صوتی ادغام شود. این ساختار مانعی قوی در برابر گسترش جانبی سرطان از گلوت و زیرگلوت است و همچنین کمبود نسبی تخلیه لنفاوی در این ناحیه را توضیح می‌دهد. در نهایت، زیرگلوت از حاشیه تحتانی گلوت تا مرز تحتانی کریکوئید امتداد دارد.

SCC شایع‌ترین بافت‌شناسی مشاهده شده در سرطان حنجره است، اگرچه تومورها می‌توانند از غدد بزاقی فرعی، غضروف و سلول‌های عصبی-غددی نیز منشأ بگیرند. در حال حاضر سالانه بیش از ۱۳۰۰۰ مورد جدید در ایالات متحده تشخیص داده می‌شود که تقریباً ۶۰٪ از گلوت و ۳۵٪ تا ۴۰٪ از سوپراگلوت شروع می‌شوند. تومورهایی که از زیرگلوت منشأ می‌گیرند بسیار نادر هستند. احتمال ابتلا به سرطان گلوت و سوپراگلوت در مردان بسیار بیشتر از زنان است، اگرچه این نسبت‌ها به تدریج در حال کاهش هستند. به طور کلی، میزان ابتلا به سرطان حنجره سالانه 2 تا 3 درصد کاهش می‌یابد که بخش عمده‌ای از آن به دلیل کاهش تعداد سیگاری‌ها است که عامل خطر غالب است و وابسته به دوز می‌باشد. الکل با دخانیات، به ویژه برای سرطان‌های سوپراگلوت، اثر هم‌افزایی دارد. برخی از مواجهه‌های شغلی نیز به عنوان عوامل خطر شناخته می‌شوند، از جمله گرد و غبار چوب و سیمان، آزبست و برخی سوخت‌ها یا حلال‌های صنعتی. دود دست دوم و HPV به طور بسیار کمتری در سرطان‌زایی حنجره نقش دارند.

تظاهرات اولیه بیماران مبتلا به سرطان حنجره تا حدودی به محل آناتومیک بستگی دارد، اگرچه علائم رایج شامل دیسفاژی یا ادینوفاژی، دیسفونی، درد گوش، کاهش وزن، خلط خونی و درد موضعی است. بیماران مبتلا به سرطان حنجره اغلب در مراحل اولیه بیماری مراجعه می‌کنند، زیرا ضایعات باعث تغییر در صدا می‌شوند، در حالی که بیماران مبتلا به سرطان بالای حنجره ممکن است بدون علامت باشند و در مراحل بعدی بیماری خود را نشان دهند. ارزیابی این بیماران باید شامل لارنگوسکوپی باشد، که در حالت ایده‌آل با هدایت لارنگوسکوپ انعطاف‌پذیر یا سفت انجام می‌شود تا علاوه بر تحرک تارهای صوتی، محل و اندازه ضایعه به طور دقیق تعیین شود. ضایعات پیشرفته همچنین نیاز به ارزیابی عملکرد بلع دارند تا وجود آسپیراسیون بالینی یا تحت بالینی قبل از درمان مشخص شود. بیماران برای مرحله‌بندی موضعی-منطقه‌ای به تصویربرداری مقطعی از گردن و حنجره و همچنین تصویربرداری از قفسه سینه برای ارزیابی متاستاز یا بدخیمی‌های ثانویه نیاز دارند. در نهایت، بیماران ممکن است برای تشخیص یا کمک به تعیین دقیق آناتومی تومور، نیاز به معاینه تحت بیهوشی داشته باشند. در مواردی که اختلال در راه هوایی قریب‌الوقوع است یا خطر قابل توجهی را نشان می‌دهد، ممکن است تراکئوستومی انجام شود. مرحله‌بندی سرطان حنجره در جدول 6.6 فهرست شده است. همانطور که پیش‌بینی می‌شود، بسته به عوامل متعددی از جمله محل و مرحله سرطان، علت آن و وجود بیماری‌های همراه، و وضعیت بلع و تنفس بیمار قبل از درمان، جراحی یا پرتودرمانی می‌تواند درمان اولیه معقولی برای سرطان حنجره باشد. سرطان‌های اولیه ممکن است با روش‌های ترانس‌اورال یا باز یا پرتودرمانی به تنهایی قابل برداشتن باشند. لارنژکتومی‌های آندوسکوپی و جزئی باز، از نظر فنی روش‌های چالش‌برانگیزی هستند که نیاز به بحث خاصی خارج از محدوده این فصل دارند. ضایعات سوپراگلوت ممکن است به فضاهای پیش از اپی‌گلوت یا پاراگلوت گسترش یابند و همچنین تخلیه لنفاوی دو طرفه داشته باشند. به همین دلایل، برداشتن جراحی ضایعات اولیه باید با دقت انتخاب شود. در غیر این صورت، پرتودرمانی ترجیح داده می‌شود. ضایعات اولیه گلوت از نظر قابلیت برداشت جراحی به طور مشابه مورد بررسی قرار می‌گیرند، اگرچه غدد لنفاوی منطقه‌ای در تومورهای کوچک‌تر گلوت نگران‌کننده نیستند. در این تومورها از میدان‌های تابشی با میدان باریک استفاده می‌شود که برخی از عوارض مزمن پرتودرمانی را از بین می‌برد.

درمان ضایعات T1a ممکن است با پرتودرمانی به تنهایی نتایج صوتی بهتری داشته باشد، اگرچه ممکن است استفاده از پرتودرمانی را برای بدخیمی‌های آینده در بیماران پرخطر ممنوع کند. اینکه آیا ضایعات مربوط به بافت پیوندی قدامی با توجه به گسترش از طریق رباط برویلز، تمایل بیشتری به عود دارند یا خیر، جای بحث دارد، اگرچه برداشتن این ضایعات چالش برانگیزتر است و نتایج عملکردی آنها ممکن است نسبت به پرتودرمانی ضعیف‌تر باشد.

جدول6.6

در طول چند دهه گذشته، درمان سرطان پیشرفته حنجره دستخوش تغییرات عمده‌ای شده است، که عمدتاً به شکل تشدید غیرجراحی با هدف حفظ حنجره بدون کاهش در نتایج بقا بوده است. چندین مطالعه بزرگ در ایالات متحده و اروپا، امکان‌سنجی دو رویکرد غیرجراحی، یعنی شیمی‌درمانی القایی و به دنبال آن پرتودرمانی، یا شیمی‌درمانی همزمان را نشان داده‌اند. نتایج خاص این کارآزمایی‌ها و پیامدهای نتایج آنها را می‌توان در مطالعات توصیه‌شده یافت. هدف از درمان برای اکثر بیماران مبتلا به سرطان‌های T1-T3، ریشه‌کنی تومور با حفظ عملکرد حنجره است. لارنژکتومی کامل اغلب برای بیمارانی که عملکرد ضعیفی دارند، مبتلایان به سرطان‌های T4 (معمولاً ناشی از تخریب غضروف حنجره) و سایر افرادی که قادر به تحمل درمان غیرجراحی نیستند، توصیه می‌شود. نتایج عملکردی از جمله توانایی تحمل درمان غیرجراحی. نتایج عملکردی از جمله صحبت کردن (یا توانبخشی صدا) و بلع، نگرانی اصلی برای بازماندگان سرطان حنجره است.

غدد بزاقی

تومورهای غدد بزاقی می‌توانند در هر یک از غدد بزاقی اصلی جفت شده، غدد بناگوشی، زیرفکی یا زیرزبانی، یا غدد بزاقی فرعی که در سراسر مخاط دستگاه تنفسی فوقانی یافت می‌شوند، ایجاد شوند. سرطان غدد بزاقی نادر است و از گروه ناهمگنی از بدخیمی‌ها با رفتار بیولوژیکی متفاوت تشکیل شده است.

بیش از 70٪ تومورهای غدد بزاقی در غده بناگوشی یافت می‌شوند که اکثر آنها در مقایسه با غدد بزاقی فرعی که عمدتاً بدخیم هستند، خوش‌خیم هستند. شایان ذکر است که غده بناگوشی توسط مسیر عصب صورت به دو لوب سطحی و عمیق تقسیم می‌شود. لوب سطحی حاوی غدد لنفاوی است که به عنوان رده اصلی تخلیه غدد برای بدخیمی‌های پوستی قدامی-جانبی پوست سر، صورت جانبی و گوش عمل می‌کنند، به این معنی که در صورت وجود شواهدی از متاستاز منطقه‌ای، پاروتیدکتومی سطحی باید در درمان جراحی این بدخیمی‌ها گنجانده شود. تومورهای پاروتید و زیرفکی معمولاً به صورت توده‌ای بدون درد بروز می‌کنند. درد، ضعف عصب صورت (پاروتید)، ضعف یا بی‌حسی زبان (زیرفکی یا زیرزبانی) یا کم‌تحرکی توده، نشانگرهای بدخیمی احتمالی هستند. تومورهای غدد بزاقی فرعی اغلب با علائمی مشابه SCC در همان نواحی بروز می‌کنند، اگرچه ضایعات معمولاً زیرمخاطی هستند. برخی از بافت‌شناسی‌ها ممکن است تمایل به گسترش پری‌نورال داشته باشند، به طوری که بی‌حسی در توزیع شاخه‌های عصب سه‌قلو ممکن است تنها علامت باشد.

عوامل خطر شامل قرار گرفتن در معرض اشعه قبلی و سیگار کشیدن (برای تومورهای وارتین) است، اگرچه اکثر نئوپلاسم‌های غدد بزاقی هیچ علت محیطی شناخته شده‌ای ندارند. ضایعات معمولاً با FNA برای غدد بزاقی اصلی یا بیوپسی هدایت‌شده برای غدد فرعی ارزیابی می‌شوند. FNA در این شرایط برای تعیین منشأ توده از غدد بزاقی، بدخیم در مقابل خوش‌خیم و احتمالاً درجه تومور (کم در مقابل زیاد) مفیدترین است. گاهی اوقات، ممکن است نوع خاصی از تومور در سیتوپاتولوژی شناسایی شود. تصویربرداری ممکن است برای ضایعات کوچک و متحرک در غده پاروتید سطحی ضروری نباشد، اگرچه سی تی اسکن و ام آر آی هر دو نقش مهمی در روشن شدن وسعت سایر ضایعات دارند. در میان تومورهای خوش‌خیم، آدنوم پلئومورفیک (که به عنوان آدنوم‌های مونومورفیک خوش‌خیم نیز شناخته می‌شود) نیز می‌تواند رخ دهد. تومورهای بدخیم شامل کارسینوم موکواپیدرموئید، کارسینوم آدنوئید کیستیک، کارسینوم سلول آسینیک، کارسینوم مجاری بزاقی، آدنوکارسینوم، SCC، لنفوم و کارسینوم پلئومورفیک آدنوم هستند که از یک تومور خوش‌خیم مختلط از قبل موجود ناشی می‌شوند.

در مورد یک تومور خوش‌خیم مختلط، تقریباً 10٪ خطر تبدیل به بدخیمی در یک دوره 15 ساله وجود دارد. اگرچه هر یک از این تومورهای بدخیم از نظر تمایل به عود موضعی یا متاستاز دوردست، ویژگی‌های تعریف‌کننده متفاوتی دارند، جراحی، درمان اصلی در تقریباً تمام موارد موضعی قابل برداشتن است. تومورهای لوب سطحی غده پاروتید با پاروتیدکتومی سطحی درمان می‌شوند، در حالی که پاروتیدکتومی کامل برای ضایعاتی که لوب عمقی را درگیر می‌کنند و/یا آنهایی که نیاز به آسیب عصب صورت دارند، در نظر گرفته می‌شود. به طور کلی، تمام تلاش‌ها برای حفظ صورت انجام می‌شود. عصب در مواردی که قبل از جراحی به درستی عمل می‌کند. برای تومورهای گسترده، این ممکن است نیاز به شناسایی عصب صورت در استخوان گیجگاهی از طریق ماستوئیدکتومی داشته باشد. به طور مشابه، تومورهای غده تحت فکی حداقل نیاز به برداشتن کل غده دارند، اما گسترش تومور به بافت‌های اطراف ممکن است نیاز به برداشتن کامل از جمله بافت نرم اطراف و احتمالاً اعصاب فک پایین، زبانی یا حاشیه‌ای داشته باشد، اگر شواهد قبل از عمل از اختلال عملکرد یا درگیری بافت‌شناسی با تومور در زمان جراحی وجود داشته باشد.

جراحی تومورهای غدد بزاقی فرعی نیز به صورت یکپارچه انجام می‌شود (به استثنای برداشتن اندونازال با آندوسکوپی). درجه تومور اغلب برای برنامه‌ریزی درمان از جمله نیاز به تشریح گردن و استفاده از پرتودرمانی کمکی مهم است. توصیه‌ها برای END در مقالات متفاوت است، اگرچه معمولاً برای ضایعات درجه بالا، زمانی که شواهدی از تهاجم عصبی عمده وجود دارد، یا در صورت وجود متاستاز غدد لنفاوی داخل پاروتید انجام می‌شود.

پرتودرمانی اغلب در یک محیط کمکی برای سرطان‌های درجه بالا و همچنین در افرادی که بیماری موضعی پیشرفته دارند و دارای ویژگی‌های نامطلوب در بررسی پاتولوژیک نمونه برداشته شده هستند، توصیه می‌شود.

علاوه بر این، پرتودرمانی شامل پروتون و نوترون درمانی گاهی اوقات برای کنترل بیماری در تومورهای غیرقابل جراحی استفاده می‌شود، اگرچه این کاربرد گسترده‌تر بر اساس نتایج حاصل از مجموعه موارد کوچک و منتشر شده است و بنابراین تفسیر آن چالش برانگیز است. استفاده از شیمی درمانی در تومورهای غدد بزاقی رایج نیست، اگرچه تومورهای درجه بالا ممکن است به طور مطلوب پاسخ دهند. نظارت دقیق پیگیری برای بدخیمی‌های درجه بالاتر بسیار مهم است نظارت دقیق پیگیری برای بدخیمی‌های درجه بالاتر بسیار مهم است زیرا میزان عود موضعی-منطقه‌ای و متاستاز دوردست در آنها بالاست.

فضای پارافارنژیال

فضای پارافارنژیال (PPS) یک فضای بالقوه پیچیده آناتومیکی بین لایه‌های فاسیای عمقی گردن است که تومورها می‌توانند در درجه اول از آنجا منشأ بگیرند یا از نواحی مجاور گسترش یابند. PPS که اغلب به عنوان یک هرم وارونه توصیف می‌شود و از قاعده جمجمه شروع می‌شود و تا شاخ بزرگ استخوان هیوئید امتداد می‌یابد، از داخل توسط عضلات منقبض کننده، از خارج توسط لوب عمیق پاروتید و شاخ فک پایین، از خلف توسط عضلات جلوی مهره و از جلو توسط عضلات پتریگوئید محدود می‌شود. غلاف کاروتید مهمترین گروه ساختارهایی است که در این فضا قرار دارند و شامل شریان کاروتید، ورید ژوگولار داخلی و عصب واگ هستند، اما اعصاب جمجمه‌ای XI و XII نیز از طریق سوراخ ژوگولار از قاعده جمجمه خارج می‌شوند و زنجیره سمپاتیک گردنی درست در خلف غلاف کاروتید قرار دارد.

تومورهای ناشی از PPS نادر و تقریباً 80٪ خوش‌خیم هستند. تومورهای لوب عمیق پاروتید که به PPS گسترش می‌یابند، شایع‌ترین ضایعات (به ویژه آدنوم‌های پلئومورفیک) هستند و پس از آن پاراگانگلیوماها، شوانوماها و نوروفیبروم‌ها قرار دارند. تومورهای متعدد دیگری از جمله سارکوماها، مننژیوماها و لنفوم‌ها نیز می‌توانند به ندرت رخ دهند. بیماران اغلب با توده گردنی بدون علامت مراجعه می‌کنند که باعث کند شدن زاویه فک پایین یا جابجایی تحتانی غده تحت فکی می‌شود. از طرف دیگر، تومورها ممکن است با پر بودن کام نرم یا دیواره جانبی حلق و/یا جابجایی داخلی لوزه کامی ظاهر شوند. این امر می‌تواند به اشتباه منجر به تصور عدم تقارن لوزه‌ها و حتی تشخیص سرطان لوزه شود. ضایعات ناشی از اعصاب ممکن است با نقص‌های مربوطه همراه باشند، اما وجود درد، نوروپاتی‌های متعدد جمجمه‌ای یا تریسموس باید شک بالینی را برای یک فرآیند بدخیم برانگیزد. معاینه باید شامل ارزیابی کامل اعصاب جمجمه‌ای و لمس OP، پاروتید و گردن باشد. تصویربرداری قبل از بیوپسی یا سایر مداخلات بسیار مهم است.

هم سی‌تی‌اسکن و هم MRI برای ارزیابی PPS مناسب هستند، اگرچه MRI اغلب برای جزئیات بافت نرم ترجیح داده می‌شود. تشخیص اغلب بر اساس ظاهر رادیوگرافی ضایعه و الگوی جابجایی ساختارهای عصبی عروقی امکان‌پذیر است. گاهی اوقات، آنژیوگرافی ممکن است برای ارزیابی خونرسانی تومور و حتی برای آمبولیزاسیون برای به حداقل رساندن خونریزی در صورت بدخیم بودن جراحی تومور مفید باشد، زیرا این ضایعات نیاز به درمان گسترده‌تری دارند و مشاوره با بیماران بر این اساس اهمیت بیشتری دارد. در نهایت، سندرم‌هایی که شامل پاراگانگلیوماهای ارثی یا متعدد هستند، نیاز به توجه ویژه دارند، زیرا تومورهای سر و گردن ممکن است دو طرفه باشند، ممکن است با تومورهای سایر نواحی بدن مرتبط باشند و به ندرت ممکن است عملکرد ترشح کاتکول آمین داشته باشند.

درمان تومورهای PPS تا حد زیادی به نوع ضایعه، وجود نقص عملکردی، تاریخچه طبیعی تومور و وضعیت کلی سلامت بیمار بستگی دارد. یک دوره مشاهده تومورهای خوش‌خیم برای تعیین میزان تغییر، که برای بسیاری از تومورهای PPS کند است، رایج است. تومورهای خوش‌خیم بدون رشد قابل توجه و سریع را می‌توان به طور نامحدود تحت نظر داشت، زیرا گاهی اوقات عوارض جراحی ممکن است از مزایای بالقوه آن بیشتر باشد. هنگامی که درمان تجویز می‌شود، جراحی روش اصلی درمان برای اکثر ضایعات است و هدف آن برداشتن همزمان تومور و حفظ ساختارهای عصبی عروقی است. جراحی در تعداد کمی از موارد از طریق دهان انجام می‌شود. معمولاً از رویکرد ترانس سرویکال یا ترانس پاروتید استفاده می‌شود.

برای ضایعاتی که نیاز به قرار گرفتن زیاد در معرض قاعده جمجمه دارند، گاهی اوقات مندیبولوتومی قدامی انجام می‌شود، اگرچه لوله‌گذاری بینی با نیمه‌دررفتگی قدامی کندیل مندیبل اغلب برای برداشتن ترانس‌سرویکال، به ویژه برای تومورهای خوش‌خیم، کافی است. تومورهای بدخیم مشکوک یا شناخته شده با جراحی رادیکال و پرتودرمانی کمکی درمان می‌شوند. پرتودرمانی برای کنترل موضعی رشد در بیمارانی که مناسب نبودند یا از مداخله جراحی امتناع ورزیدند، توصیه شده است.

این رویکرد به طور گسترده انجام نمی‌شود زیرا ضایعات اغلب سرعت رشد بسیار کندی دارند و عوارض جانبی طولانی مدت پرتودرمانی غلاف کاروتید قابل توجه است.

حفره بینی و سینوس‌های پارانازال

حفره بینی در بعد پشتی-شکمی از پشت بینی خارجی و دهانه پیریفرم تا کوآنا و در بعد جمجمه‌ای-دمی از سقف بینی (استخوان‌های پیشانی، اتموئید و اسفنوئید یا قاعده قدامی جمجمه) تا کف بینی (استخوان‌های فک بالا و کام) امتداد دارد. سپتوم بینی که از غضروف در جلو و از وومر و صفحه عمود بر استخوان‌های اتموئید در عقب تشکیل شده است، حفره بینی را در صفحه ساژیتال به دو نیم تقسیم می‌کند. چهار سینوس پارانازال زوج، فک بالا، پیشانی، اتموئید و اسفنوئید وجود دارد که هر کدام از طریق روزنه‌های مربوطه خود با حفره بینی ارتباط برقرار می‌کنند. مجرای اشکی نیز به داخل حفره بینی تخلیه می‌شود. در نهایت، سه شاخک در هر طرف حفره بینی یافت می‌شوند که به داخل حفره بینی تخلیه می‌شوند. در نهایت، سه شاخک در هر طرف حفره بینی (تحتانی، میانی و فوقانی) یافت می‌شوند که برای گرم و مرطوب کردن هوا در طول تنفس از طریق بینی عمل می‌کنند.

حفره بینی و سینوس‌های پارانازال توسط مخاط مشتق شده از اکتودرم پوشیده شده‌اند، برخلاف اندودرم مانند بقیه دستگاه تنفسی فوقانی. مخاط، اپیتلیوم ستونی مژه‌دار شبه‌مرتبه‌ای است که حاوی غدد بزاقی موسینی و فرعی است، به جز در دهلیز بینی که توسط اپیتلیوم سنگفرشی کراتینیزه پوشیده شده است و سقف سپتوم/اتموئید فوقانی که نورواپیتلیوم بویایی است. عصب‌دهی حسی به مخاط بینی و پارانازال از شاخه‌های عصب سه قلو (V1 و V2) است. خونرسانی از طریق شریان‌های کاروتید خارجی (شریان‌های لبیال فوقانی، زاویه‌ای و فکی داخلی) و کاروتید داخلی (شریان‌های اتموئیدال قدامی و خلفی) انجام می‌شود.

تخلیه لنفاوی سینوس‌های پارانازال از طریق غدد لنفاوی پشت حلقی، پارافارنژیال و غدد لنفاوی گردنی فوقانی انجام می‌شود. مرحله‌بندی بدخیمی‌های سینوس بینی در جداول 6.7a و 6.7b فهرست شده است.

جدول6.7a  مرحله بندی تومور سینوس بینی، فک بالا

تومورهای خوش‌خیم حفره سینوس و بینی نسبتاً شایع هستند و شامل پولیپ آنتروکوآنال، پاپیلوم سنگفرشی، پاپیلوم اشنایدرین، آنژیوفیبروم، استئوما، دیسپلازی فیبری، همانژیوم، شوانوما و تومورهای خوش‌خیم غدد بزاقی فرعی می‌شوند. پاپیلوم‌های بینی ممکن است در اثر ویروس HPV ایجاد شوند و انواع سنگفرشی آنها معمولاً در دهلیز بینی ایجاد می‌شوند.

پاپیلوم‌های اشنایدرین اغلب در سپتوم بینی یا دیواره جانبی بینی ایجاد می‌شوند، می‌توانند به صورت موضعی مخرب باشند و 5 تا 15 درصد خطر ابتلا به سرطان را دارند. آنژیوفیبروم‌ها (که آنژیوفیبروم‌های نازوفارنکس نوجوانان نیز نامیده می‌شوند) خوش‌خیم، به صورت موضعی مخرب هستند، تومورهای فیبروواسکولار نیز دارای محل‌های منشأ شایع‌تر، ظاهر در آندوسکوپی و ویژگی‌های تصویربرداری هستند که به تشخیص آنها کمک می‌کند.

بدخیمی‌های سینوس و بینی نادر هستند و کمتر از 5 درصد از بدخیمی‌های سر و گردن را تشکیل می‌دهند. تشخیص افتراقی برای بدخیمی سینوس بینی گسترده است، از جمله SCC، کارسینوم تمایز نیافته سینوس بینی، کارسینوم نورواندوکرین سلول کوچک، ملانوم مخاطی، انواع مختلف سارکوم، لنفوم غیر هوچکین، استزیونوروبلاستوما (که نوروبلاستوم بویایی نیز نامیده می‌شود)، آدنوکارسینوما و کارسینوم کیستیک آدنوئید.

SCC شایع‌ترین نوع است که عمدتاً در مردان در دهه‌های 6 تا 8 زندگی رخ می‌دهد. ملانوم‌های مخاطی نادر هستند (1٪ تا 2٪ از کل ملانوماها) و نسبت مرد به زن نسبتاً برابر است. تا یک سوم ممکن است آملانوتیک باشند و تجزیه و تحلیل ایمونوهیستوشیمی برای تعیین تشخیص مهم است. عوامل خطر برای بدخیمی سینوس بینی اغلب از طریق مواجهه شغلی رخ می‌دهند. این عوامل شامل فلزاتی مانند نیکل، آلومینیوم و کروم برای SCC و گرد و غبار چوب و چرم برای آدنوکارسینوما هستند. سیگار کشیدن نیز نقش اتیولوژیک در ایجاد SCC دارد و برخی شواهد نشان می‌دهد که آلودگی هوای بیرون نیز با آن مرتبط است.

جدول 6.7 مرحله بندی تومور سینوس بینی، اتموئید

شایع‌ترین علائم تومورهای سینوس و بینی عبارتند از: انسداد یک طرفه بینی، فشار صورت، درد یا بی‌حسی، آبریزش بینی، آنوسمی و خونریزی از بینی. بیماران همچنین ممکن است با اوتیت مدیای سروز یک طرفه (به دلیل انسداد دهانه شیپور استاش)، اپیفورا (به دلیل انسداد مجرای اشکی بینی) یا دوبینی (از گسترش به داخل حدقه یا سینوس کاورنوس) مراجعه کنند. متاستاز غدد لنفاوی در بدخیمی‌های سینوس و بینی غیرمعمول است. ارزیابی بینی و سینوس‌های پارانازال شامل بررسی خارجی و آندوسکوپی است. توده‌های یک طرفه بیشتر شامل بررسی خارجی و آندوسکوپی هستند. توده‌های یک طرفه بیشتر نئوپلاستیک هستند تا التهابی (مثلاً پولیپ). تصویربرداری (سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی) برای تعیین وسعت آناتومیک بیماری مهم است و حتی می‌تواند در برخی موارد تشخیص احتمالی را فراهم کند. تصویربرداری اغلب باید قبل از بیوپسی انجام شود زیرا بیوپسی می‌تواند به طور بالقوه باعث خونریزی گسترده یا حتی نشت مایع مغزی نخاعی شود. همانطور که از چنین گروه وسیعی از تومورها انتظار می‌رود، درمان تا حد زیادی به ماهیت ضایعه بستگی دارد. توسعه جراحی آندوسکوپیک اندونازال، یک گزینه جراحی طبیعی از طریق روزنه را فراهم کرده است که به نظر می‌رسد در مقایسه با جراحی‌های سنتی ترانس‌فاسیال و کرانیوفاسیال، نتایج انکولوژیک مشابه و عوارض نسبی کمتری را در اختیار جراحان با حجم کاری بالا قرار می‌دهد.

جراحی تقریباً در همه موارد، درمان انتخابی برای ضایعات خوش‌خیم است و معمولاً درمان اصلی برای بدخیمی‌ها نیز می‌باشد. موارد استثنا شامل سارکوم‌های خاصی است که با پرتودرمانی نئوادجوانت درمان می‌شوند، لنفوم‌هایی که کاملاً با پرتودرمانی موضعی و شیمی‌درمانی درمان می‌شوند، و برخی ضایعات بیولوژیکی تهاجمی یا در ابتدا غیرقابل برداشت مانند SCC، کارسینوم تمایز نیافته سینوسی-بینی، کارسینوم نورواندوکرین سلول کوچک، نوروبلاستوم بویایی یا کارسینوم غدد بزاقی است که ممکن است با شیمی‌درمانی نئوادجوانت یا شیمی‌درمانی درمان شوند. برای ضایعات پیشرفته‌ای که به حدقه چشم، ساختارهای استخوانی اطراف یا پوست صورت حمله می‌کنند، جراحی ممکن است شامل رینکتومی جزئی یا کامل، ماگزیلکتومی جزئی یا کامل و سینوس‌های مجاور (اتموئید و فرونتال) و تخلیه حدقه چشم باشد. ضایعاتی که شامل قاعده جمجمه با یا بدون گسترش داخل جمجمه‌ای هستند، نیاز به همکاری با جراحی مغز و اعصاب از طریق برداشتن آندوسکوپی یا جمجمه و صورت دارند. پیش‌آگهی تا حد زیادی به نوع و مرحله سرطان بستگی دارد، و اکثر متخصصان موافقند که بقا با درمان چندوجهی شامل جراحی، پرتودرمانی و گاهی شیمی‌درمانی بهبود می‌یابد. بقای کلی پنج ساله برای همه انواع به 60٪ نزدیک می‌شود، بهترین حالت برای نوروبلاستومای بویایی (>70٪) و بدترین حالت برای کارسینوم تمایز نیافته (20٪ تا 40٪) و ملانوم مخاطی (10٪ تا 30٪) است.

گوش و استخوان گیجگاهی

گوش از گوش خارجی (لاله، لاله گوش و کانال خارجی)، گوش میانی و گوش داخلی تشکیل شده است. اپیتلیوم روی گوش خارجی سنگفرشی است و ساختارهای ضمائم و غده‌ای (چربی) مجاور آن قرار دارند، در حالی که اپیتلیوم و غدد مژک‌دار، گوش میانی را می‌پوشانند. چارچوب لاله گوش و یک سوم خارجی کانال خارجی از گوش، ماستوئید و گوش داخلی تشکیل شده است که بخشی از استخوان گیجگاهی هستند. اگرچه بدخیمی‌های پوستی لاله گوش و لاله گوش شایع هستند، اما سرطان‌های استخوان گیجگاهی نادر هستند و کمتر از 1٪ از کل تومورهای گوش داخلی را تشکیل می‌دهند. اکثر تومورهای گوش شامل لاله گوش (بیش از 80٪) و پس از آن کانال گوش، گوش میانی و ماستوئید هستند. مردان بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند و قرار گرفتن در معرض آفتاب یک عامل خطر اصلی است. SCC شایع‌ترین سرطان بافت‌شناسی گوش خارجی است و پس از آن کارسینوم سلول بازال قرار دارد. پاراگانگلیوما، رابدومیوسارکوما و آدنوکارسینوما می‌توانند در گوش میانی رخ دهند. شایع‌تر از همه، استخوان گیجگاهی و گوش در اثر گسترش تومورها یا متاستازهای غدد لنفاوی پاروتید، مفصل گیجگاهی فکی، حفره زیر گیجگاهی یا پوست اطراف گوش، درگیر سرطان می‌شوند. درد، احساس پری گوش، کاهش شنوایی هدایتی، زخم و اتوره مزمن از علائم شایع تظاهر سرطان هستند. گسترش عمیق ممکن است با نوروپاتی‌های جمجمه‌ای مانند فلج صورت، علائم دهلیزی یا کاهش شنوایی حسی-عصبی همراه باشد. رایج‌ترین سیستم مرحله‌بندی تومور برای سرطان‌های استخوان گیجگاهی از دانشگاه پیتسبورگ در جدول 6.8 فهرست شده است.

جدول6.8 مرحله بندی تومور استخوان گیجگاهی (دانشگاه پیتسبورگ)

جراحی اغلب درمان ترجیحی برای SCC و کارسینوم سلول بازال است، اگرچه پرتودرمانی ممکن است در موارد بسیار انتخابی نقشی داشته باشد. ضایعات کوچک گوش خارجی با برداشتن موضعی وسیع به طور موثر درمان می‌شوند، اما برای ضایعات بزرگتر ممکن است به اوریکولوکتومی جزئی یا کامل نیاز باشد. ضایعات کانال خارجی اولیه را می‌توان با برداشتن آستین به طور موثر درمان کرد.

برداشتن استخوان گیجگاهی جانبی برای تومورهای بزرگ با گسترش داخلی یا فرسایش استخوانی ضروری است و برداشتن نیمه کامل استخوان گیجگاهی ممکن است گسترش یا فرسایش استخوانی باشد و برداشتن نیمه کامل استخوان گیجگاهی ممکن است برای گسترده‌ترین تومورها لازم باشد، اگرچه این درمان باید به دقت در یک محیط چند رشته‌ای در نظر گرفته شود زیرا پیش‌آگهی همچنان ضعیف است. پاراگانگلیوماها یا سارکوم‌های گسترده را می‌توان با پرتودرمانی اولیه درمان کرد. ضایعاتی که در جاهای دیگر ایجاد می‌شوند و به گوش و/یا استخوان گیجگاهی حمله می‌کنند، ممکن است نیاز به اوریکولوکتومی و/یا برداشتن استخوان گیجگاهی جانبی داشته باشند.

پرتودرمانی کمکی معمولاً توصیه می‌شود. میزان بقا برای سرطان‌های گوش خارجی بیش از ۹۰٪ برای سرطان‌های محدود به لاله گوش است، و پیش‌آگهی برای سرطان‌هایی که به داخل کانال گوش گسترش یافته‌اند، بدتر است و برای سرطان‌هایی که به گوش میانی گسترش یافته‌اند، بقای طولانی‌مدت کمتر از ۳۰٪ است. بدخیمی‌های استخوان گیجگاهی میزان بقای کلی ۲۰٪ تا ۳۰٪ در ۵ سال دارند.